Trastornos afectivos: Ansiedad y Depresión

Vallejo nos advierte que es necesario distinguir claramente entre la noción de enfermedad como "la causa" subyacente de la alteración y el síndrome, como la manifestación clínica. No existe una relación univoca entre ambas. Ejemplifica con un síndrome (ansiedad) que puede corresponder a varias enfermedades y al mismo tiempo una enfermedad puede manifestarse con diferentes síndromes.

Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12, 13 y 19). Editorial Masson. España.

Capítulo II: Nosología

El concepto de nosología se refiere al proceso de sistematización del conocimiento con el objeto de identificar y clasificar las enfermedades. La clasificación permite que aquellos individuos que comparten una serie de características con respecto a su patología se agrupen juntos. Los objetivos básicos de la clasificación en medicina, y por tanto también en psiquiatría, son:

  • Predecir ante un paciente el tratamiento adecuado y el pronóstico para su patología. 
  • Homogeneizar criterios para la investigación. 
  • Diseñar protocolos de profilaxis de las enfermedades. 
  • Comprender mejor las causas de las enfermedades. 

Para que las clasificaciones sean útiles con respecto a estos objetivos deben ser fiables (es decir, la clasificación debe ser repetible independientemente del investigador o clínico que la realice) y válidas (es decir, la clasificación ha de corresponder con la realidad y no ser un artefacto teórico).

La interpretación clásicamente aceptada de la ansiedad sigue los planteamientos de Darwin (1872). De esta forma, sería un mecanismo adaptativo que permite al organismo poner en marcha unas conductas de defensa y que aparece, por tanto, ante cualquier circunstancia que represente una amenaza o un peligro real para el propio sujeto, o que sea interpretada como tal. La ansiedad patológica se diferenciaría de la normal solo por su intensidad y su anacronismo, pero no por la cualidad de la emoción en sí misma. Así, la ansiedad como síntoma representa un continuo desde la emoción normal hasta la ansiedad patológica, la cual supera los límites adaptativos y afecta de forma negativa al rendimiento y al funcionamiento psicosocial.

Esta ansiedad patológica como síntoma puede estar presente de forma secundaria en numerosas entidades médicas y en casi todas las psiquiátricas, pero en ocasiones se considera que constituye el núcleo central de una serie de sindromes clínicos específicos, los llamados trastornos de ansiedad.

Presupuestos: 1. La enfermedad ansiosa existe, y no es solo un conjunto de conductas desadaptativas. 2. Es un estado cualitativamente diferente del estado de salud y, por tanto, diferente de la ansiedad normal. 3. Existe más de una enfermedad ansiosa y; 4. Existe un número limitado de enfermedades ansiosas.

En psiquiatría podemos referirnos de momento solo al nivel sindrómico, que se equipara con el término de trastorno, aunque en éste se incluye no solo la manifestación clínica, como en el síndrome, sino también la historia natural del proceso.

Los diagnósticos (y nos referimos a síndromes o trastornos, no a enfermedades) deben ser siempre definidos operativamente, es decir, con la información suficiente para que sean fiables. Los datos operativos que definan los diagnósticos no necesariamente tienen que incluir toda la realidad clínica, ni siquiera los aspectos centrales de la misma, sino sobre todo aquella realidad que sea más útil para distinguirlos de otros trastornos. Como criterios diagnósticos operativos pueden usarse: 

  • Los datos psicopatológicos, es decir, los datos que describen el estado clínico del trastorno. Corresponden básicamente a una modalidad de diagnostico transversal. En el caso de la ansiedad existe el inconveniente de que la mayoría de sintomas ansiosos son muy ubicuos, es decir, aparecen en trastornos muy diferentes, con lo cual, si nos guiamos solo por este diagnostico transversal, vamos a encontrar un gran solapamiento de trastornos. A pesar de ello, siguen siendo los criterios más frecuentemente utilizados y a los que suele darse mayor importancia. 
  • La historia natural del proceso. Corresponde con una modalidad de diagnostico longitudinal. Dicho diagnostico supera los inconvenientes del diagnostico transversal, pero es también más costoso de hacer y puede plantear problemas, por ejemplo, a la hora de definir trastornos que puedan evolucionar siguiendo cursos diferentes en función de factores ajenos a la propia enfermedad. 
  • Otros, muy poco utilizados en las clasificaciones actuales, serian: 
  • a. Curso y el pronóstico. 
  • b. Antecedentes personales. 
  • c. Personalidad premórbida. 
  • d. Antecedentes familiares. 
  • e. Respuesta terapéutica. 
  • f. Marcadores biológicos

 

Situación Actual: DSM-IV

El cambio más relevante es en la profundización de la definición de las crisis de angustia. Dado que las definiciones previas no incluían expresamente el concepto de espontaneidad, y dado que, sobre todo desde perspectivas cognitivo-conductuales, se planteaba que la crisis de angustia eran solo formas extremas de un único fenómeno ansioso, se ha propuesto una definición de crisis amplia, en la que tienen cabida todas las formas paroxísticas de ansiedad, pero que se han subtipificado en función de las claves que las desencadenan, determinando así la existencia de una crisis espontaneas, otras predispuestas por situaciones y otras ligadas directamente a situaciones fóbicas. Solo las crisis de angustia espontáneas son las que permiten hacer el diagnostico de trastorno de angustia, ya que el resto de crisis pueden aparecer en otros muchos trastornos.

Relación entre trastorno de angustia y agorafobia:

Existen dos teorías fundamentales contrapuestas: la que asume desde un modelo médico que la agorafobia es un epifenómeno del pánico (modelo neokraepeliniano), y la que plantea las crisis de angustia como una consecuencia inespecífica de la agorafobia (modelos cognitivo-conductuales).

El primer modelo, aceptado a partir del DSM-III, asume que las crisis de angustia espontáneas son cualitativamente diferentes de otras formas de ansiedad, y que son el núcleo central de un trastorno específico en el que la agorafobia no es más que un epifenómeno. Aquí se plantea la cuestión clave, que es el centro de la polémica, sobre la espontaneidad de las crisis de angustia.

Es crucial para la validez de este modelo determinar si existen o no desencadenantes externos o internos inmediatos para las crisis. Es cierto que la mayoría de crisis aparecen de forma impredecible para el paciente, lo cual se demuestra por datos de entrevista y por diarios de campo.

En la mente del paciente con pánico hay siempre un componente de incertidumbre, no tiene claro cuando aparecerá la crisis, por lo que las autenticas crisis de angustia siguen siendo impredecibles, aunque tal vez no espontaneas.

Según este modelo médico, las conductas agorafóbicas emergen por mecanismos de condicionamiento y ansiedad anticipatoria a raíz de las crisis espontáneas.

Fobias Sociales:

En cuanto a las fronteras nosológicas con otros trastornos, se plantea: 

  • Con el trastorno de angustia. A pesar de que en algunos casos pueda existir un problema de diagnostico diferencial, en general todos los datos semiológicos, de historia natural, genéticos, biológicos y terapéuticos apuntan hacia una clara distinción entre ambos trastornos. 
  • Con el trastorno de personalidad por evitación. Aquí el problema es más complicado, pues a pesar de que la distinción entre un trastorno de personalidad y un trastorno psiquiátrico es teóricamente clara, el hecho de que la fobia social tenga su edad de inicio en la adolescencia y un curso crónico, así como la buena respuesta terapéutica de algunos casos de personalidad por evitación, plantea problemas conceptuales.

En cuanto a la definición de subtipos en la fobia social, el grupo de trabajo del DSM-IV llego a plantear dos diagnósticos independientes: la fobia social circunscrita, limitada a miedos discretos del tipo de ansiedad de ejecución, y el trastorno por ansiedad social, que incluiría los miedos de interaccion social y la fobia social generalizada. Sin embargo, no hay todavía suficientes datos que justifiquen un cambio nosológico tan importante, por lo que al final no fue asumida en la edición del DSM-IV.

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