SyP Miercoles, 22 de Octubre

Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado

22 abril, 2011 23:54 2 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

"Se quedaron sin changuitos...¿Que queres que haga?"

TRASTORNO DE ASPERGER

Según el DSM-IV, los pacientes con este trastorno presentan un deterioro grave y mantenido en la interaccion social y unos patrones restringidos y repetitivos de conducta, intereses y actividades. A diferencia del trastorno autístico, en el trastorno de Asperger no existe un retaso significativo del lenguaje, del desarrollo cognoscitivo ni de las capacidades de autocuidado propias de la edad del sujeto.

En la CIE-10, el trastorno de Asperger se denomina Síndrome de Asperger y se caracteriza por la alteración social cualitativa, la ausencia de retrasos significativos en el lenguaje y la cognición y la presencia de intereses y conductas restringidas.

Diagnóstico y Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son al menos dos de los siguientes elementos del deterioro social cualitativo: gestos de la comunicación no verbal marcadamente alterados, fracaso en el desarrollo de relaciones con los compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional, y alteración de la capacidad para expresar placer ante la alegría de los demás. Siempre están presentes intereses y patrones de comportamiento restringidos.

Diagnostico diferencial

Se hace diagnostico diferencial con el trastorno autístico, trastorno generalizado del desarrollo no especificado y, en pacientes próximos a la edad adulta, trastorno esquizotípico de personalidad. De acuerdo con el DSM-IV, las diferencias más llamativas entre el trastorno de Asperger y el autismo infantil son los criterios sobre el retraso y disfunción del lenguaje. La ausencia de retraso del lenguaje es un requerimiento del trastorno de Asperger, mientras que constituye una característica esencial del trastorno autístico. Estudios recientes encuentran que los niños con trastorno de Asperger, a diferencia de los autistas, buscan hacer amigos y se esfuerzan más a comprometerse en actividades con otros niños.

Curso y Pronóstico

Los factores asociados con un buen pronóstico son un CI normal y un nivel elevado de habilidades sociales.

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno de Asperger

A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

1. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

2. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto

3. ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés)

4. ausencia de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características:

1. preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo

2. adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

4. preocupación persistente por partes de objetos

C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).

E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

para cuando se porta mal

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO

El DSM-IV define este trastorno como un deterioro generalizado y grave de la interacción social o de las habilidades de la comunicación o la presencia de conductas, intereses y actividades estereotipadas; sin embargo, no deben reunirse los criterios para un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, trastorno de personalidad esquizotípico o evitativo. El trastorno suele tener una evolución más favorable que el autismo infantil.

Tratamiento

Estos niños, comparados con los autistas, tienen generalmente unas habilidades lingüísticas mejores y una mayor conciencia de sí mismos, por tanto son mejores candidatos para una psicoterapia.

 

Trastorno Desintegrativo de la Infancia

22 abril, 2011 23:23 6 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.
 

Experimento de Michigan (1997)

 

 

TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA

Según el DSM-IV, el trastorno desintegrativo infantil se caracteriza por una marcada regresión en varias áreas de funcionamiento después de al menos 2 años de desarrollo aparentemente normal. Se conoce también como síndrome de Heller y psicosis desintegrativa.

Epidemiologia

Ocurre 10 veces menos que le trastorno autístico y su prevalencia es de 1 caso por 100.000 niños. Mayor en niños que en niñas.

Etiología

Se desconoce su causa, pero se ha asociado con otras patologías neurológicas, como trastornos convulsivos y esclerosis tuberosa, y con varias enfermedades metabólicas.

Diagnóstico y Manifestaciones clínicas

El diagnostico se establece sobre la base de síntomas que se ajustan a una edad característica de aparición, cuadro clínico y curso. Los casos recogidos tienen un inicio que varía entre 1 y 9 años, pero en la gran mayoría se produce entre los 3 y 4 años; según el DSM-IV, la edad de comienzo es 2 años. Puede ser insidioso a lo largo de varios meses, o relativamente abrupto, y producir la disminución de las capacidades en dias o semanas. En algunos casos, el niño se muestra inquieto, hiperactivo y ansioso antes de la pérdida de sus funciones. El núcleo sintomático del trastorno está constituido por perdida de las habilidades de comunicación, regresión marcada de las interacciones de reciprocidad y aparición de movimientos estereotipados y conductas compulsivas. Son frecuentes los síntomas afectivos, particularmente la ansiedad, así como la regresión de las habilidades de autocuidados, como el control de esfínteres.

Para recibir este diagnostico, el niño debe presentar la pérdida de capacidades en al menos dos de las áreas siguientes: lenguaje, conducta social o adaptativa, control de esfínteres, juego y habilidades motoras. Deben haber alteraciones en al menos dos de las siguientes categorías: interaccion social reciproca, habilidades en la comunicación y conducta estereotipada o limitada. La principal característica neurológica asociada es el trastorno convulsivo.

Diagnostico diferencial

El diagnostico diferencial del trastorno desintegrativo infantil incluye el autismo infantil y el trastorno de Rett. En muchos casos, las manifestaciones clínicas se solapan con el trastorno autístico, pero se distingue de este por la pérdida del desarrollo adquirido previamente. Antes del establecimiento del trastorno desintegrativo infantil (que ocurre a partir de los 2 años de edad), el lenguaje suele haber alcanzado el desarrollo hasta la formación de oraciones. En el trastorno de Rett, el deterioro ocurre mucho más precozmente que en el trastorno desintegrativo infantil, y las típicas estereotipias de las manos del primero no aparecen en el segundo.

Curso y Pronóstico

El curso del trastorno desintegrativo infantil es variable, con una meseta en la mayoría de los casos, un deterioro progresivo en raras ocasiones, y alguna mejoría en casos extraordinarios hasta el punto de recuperar la capacidad de expresarse con frases. La mayoría de los pacientes quedan con un retraso mental al menos moderado.

Tratamiento

Debido a la similitud clínica con el trastorno autista, el tratamiento del trastorno desintegrativo infantil es el mismo.

Criterios Diagnósticos DSM-IV para trastorno desintegrativo infantil

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.

B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1. lenguaje expresivo o receptivo

2. habilidades sociales o comportamiento adaptativo

3. control intestinal o vesical

4. juego

5. habilidades motoras

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1. alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)

2. alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos

D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

 

Trastorno de Rett

22 abril, 2011 23:15 0 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

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TRASTORNO DE RETT

Se describe en el DSM-IV como un desarrollo de varias deficiencias especificas que siguen a un periodo de funcionamiento normal después del nacimiento.

Etiología

Se desconoce la causa del trastorno de Rett, aunque el curso de progresivo deterioro después de un periodo inicial normal es compatible con un trastorno metabólico. Se ha detectado solo en niñas, y los estudios de casos recogen una concordancia completa en gemelos monocigotas.

Diagnóstico y Manifestaciones clínicas

Durante los primeros 5 meses de vida, los bebés tienen unas habilidades motoras propias de su edad, un perímetro cefálico normal y un crecimiento adecuado. Las interacciones sociales muestran la reciprocidad esperada. Sin embargo, desde los 6 meses hasta los 2 años de edad, estas niñas desarrollan una encefalopatía progresiva con una serie de manifestaciones características. Los signos consisten en la pérdida de movimientos manuales intencionados, que son reemplazados por movimientos estereotipados tales como el retorcimiento de manos, pérdida del habla adquirida previamente, retraso psicomotor y ataxia. El crecimiento del perímetro cefálico se enlentece y produce microcefalia. Se pierden todas las habilidades lingüísticas, y tanto el lenguaje receptivo y expresivo como las habilidades sociales parecen alcanzar un desarrollo plano entre los 6 meses y 1 año. Estas características clínicas constituyen los criterios diagnósticos para el trastorno.

Se observan sintomas asociados como crisis convulsivas hasta en un 75% de las niñas afectadas y un EEG desorganizado con algunas descargas epilépticas en casi todas las niñas con trastorno de Rett, incluso en la ausencia de convulsiones. Otra característica adicional es la respiración irregular, con episodios de hiperventilación, apnea y contención de la respiración (mientras están despiertas; suele normalizarse durante el sueño). Según progresa el trastorno, el tono muscular pasa de la hipotonía inicial a la rigidez y espasticidad.

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno de Rett:

A) Todas las características siguientes:

1) desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal;

2) desarrollo psicomotor aparentemente normal en los primeros 5 meses después del nacimiento;

3) circunferencia del cráneo normal al momento del nacimiento.

B) Aparición de todos los siguientes después del período de desarrollo normal:

1) disminución de la velocidad del crecimiento del cráneo entre los 5 y los 48 meses;

2) pérdida de capacidades manuales finas adquiridas anteriormente entre los 5 y los 30 meses, con el subsiguiente desarrollo de movimientos estereotipados de las manos

3) pérdida precoz del interés social (aunque la interacción social a menudo suele desarrollarse posteriormente);

4) manifestación del modo de andar o de movimientos del tronco escasamente coordinados;

5) deterioro severo en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, acompañado de un retraso psicomotor severo.

Aunque las niñas con el trastorno de Rett pueden vivir en condiciones relativamente buenas durante una década desde el establecimiento del trastorno, después de 10 años, muchas pacientes están en silla de ruedas, han perdido masa muscular, están rígidas y apenas tienen capacidad para hablar. La comunicación verbal receptiva y expresiva así como las habilidades sociales permanecen en un nivel de desarrollo de menos de 1 año.

Diagnóstico diferencial

Algunas niñas con trastorno de Rett reciben inicialmente el diagnóstico de autismo infantil debido a la grave discapacidad para las relaciones sociales que se observan en ambos trastornos, pero existen diferencias notables. En el trastorno de Rett, la niña muestra un deterioro de los hitos del desarrollo, perímetro cefálico y crecimiento general; en el trastorno autístico, el desarrollo aberrante se presenta en la mayoría de los casos desde el principio. En el trastorno de Rett, se observan siempre movimientos característicos y específicos de las manos; en el autismo, los manierismos de las manos pueden o no aparecer. La escasa coordinación, ataxia y apraxia son parte predecible del trastorno de Rett, mientras que los niños autistas suelen tener una función motora normal. En el trastorno de Rett, las capacidades verbales suelen perderse por completo; en el trastorno autístico, los pacientes utilizan característicamente un lenguaje aberrante. La irregularidad respiratoria es propia del trastorno de Rett y las convulsiones a menudo aparecen desde el inicio; en el trastorno autístico no se observa desorganización de la respiración y tampoco se desarrollan crisis convulsivas en la mayoría de los pacientes; y cuando aparecen, es más probable que ocurran en la adolescencia.

Curso y Pronóstico

El trastorno de Rett es progresivo. No se conoce del todo el pronóstico, pero aquellas pacientes que viven hasta adultas tienen un nivel cognoscitivo y social equivalente al del primer año de vida.

Tratamiento

La fisioterapia ha sido beneficiosa para la disfunción muscular, y el tratamiento anticonvulsivante suele ser necesario para controlar las crisis.

 

Psiquiatría Infantil: Autismo

22 abril, 2011 21:55 1 comment
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

 

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TRASTORNO AUTISTICO

Según el DSM-IV, el trastorno autístico se caracteriza por un desarrollo llamativamente anómalo tanto en la interaccion social como en la comunicación, y en un repertorio restringido de actividades e intereses.

Historia

En 1943, Leo Kanner, en su artículo clásico “perturbaciones autísticas del contacto afectivo”, acuño el término de autismo infantil y proporciono una descripción clara y completa del síndrome en la infancia temprana. Describió niños que presentaban un aislamiento autístico extremo; incapacidad para adoptar una postura anticipatoria; desarrollo del lenguaje retrasado o perturbado, con ecolalia y cambios de los pronombres (usando el tú en vez de yo); repeticiones monótonas de sonidos o expresiones verbales; excepcional capacidad para memorizar, gama limitada de actividades espontaneas, estereotipias y manierismos; deseo ansiosamente obsesivo por mantener las cosas igual y terror al cambio; contacto visual escaso; relaciones anormales con la gente; y marcada preferencia por los dibujos y objetos inanimados. Existe evidencia de que el trastorno autístico y la esquizofrenia representan dos entidades psiquiátricas diferentes, pero algunas veces un niño autista desarrolla un trastorno esquizofrénico comórbido.

Epidemiologia

La prevalencia del trastorno autístico aparece en 2 a 5 de cada 10.000 niños menores de 12 años. En la mayoría de los casos, el autismo comienza antes de los 36 meses de edad. El trastorno autístico se encuentra 3 a 5 veces más frecuentemente en niños que en niñas.

Etiología y Patogénesis

El trastorno autístico es un trastorno del desarrollo del comportamiento. Aunque inicialmente fue considerado de origen psicosocial o psicodinámico, se ha ido acumulando mucha evidencia que indica su origen biológico.

Factores psicodinámicos y familiares: en su trabajo inicial, Kanner observo que pocos padres de estos niños autistas eran cálidos y que, la mayoría, estaban preocupados con abstracciones intelectuales y tendían a expresar muy poco interés por sus hijos. Sin embargo no existen evidencias claras de que un determinado modelo familiar de funcionamiento o una particular constelación psicodinámica de factores favorezcan el desarrollo de un trastorno autístico. Los niños autistas, al igual que los niños con otros trastornos, pueden responder con la exacerbación de sus sintomas a factores de estrés psicosociales como el malestar en la familia, el nacimiento de un nuevo hermanito o una mudanza. De hecho, los niños con un trastorno autista pueden ser excesivamente sensibles a los cambios en sus familias y en su entorno.

Factores neurológicos y biológicos: el trastorno autístico y los sintomas autísticos se asocian con patología como lesiones neurológicas, rubeola congénita, Fenilcetonuria, esclerosis tuberosa y síndrome de Rett. Los niños autistas presentan más complicaciones perinatales en comparación con grupos de niños normales o con otro tipo de trastornos. El hallazgo de que los niños autistas tienen significativamente más anomalías físicas congénitas leves que sus hermanos y los controles normales sugiere que las complicaciones en el primer trimestre del embarazo pueden ser importantes.

Del 4 al 32% de las personas con autismo tienen crisis epilépticas de gran mal en algún momento de su vida, y alrededor del 20 al 25% muestran hipertrofia de los ventrículos en la tomografía computarizada (TC). Se detectan anomalías en el electroencefalograma (EEG) en el 10 a 83% de los niños autistas, y aunque los hallazgos EEG no son específicos del trastorno autístico, si señalan cierto fracaso en la lateralización cerebral. Estas anomalías pueden reflejar migraciones celulares anormales en los primeros 6 meses de embarazo. Un estudio de autopsias revelo un recuento menor de las células de Purkinje, y otro estudio encontró un aumento del metabolismo cortical difuso mediante la tomografía por emisión de positrones (TEP).

Factores genéticos: en varios estudios, entre el 2 y el 4% de los hermanos de niños autistas presentaban también trastornos autísticos, una tasa 50 veces mayor que la de la población general.

Factores inmunológicos: existe cierta evidencia de que la incompatibilidad inmunológica entre la madre y el embrión o feto puede contribuir al trastorno autístico. Los linfocitos de algunos niños autistas reaccionan contra los anticuerpos maternos, aumentando la posibilidad de que los tejidos neurales embrionarios o extraembrionarios puedan ser dañados durante la gestación.

Factores perinatales: durante la gestación, la frecuencia de hemorragia materna después del primer trimestre y la presencia de meconio en el líquido amniótico es mayor en las historias de los niños autistas que en la población general. En el periodo neonatal, los niños autistas tienen una incidencia más alta de síndrome de distrés respiratorio y anemia neonatal.

Factores neuroanatómicos: encontraron que el volumen total del cerebro estaba aumentando en aquellos con autismo. El mayor incremento se encontró en los lóbulos occipital, parietal y temporal. No se hallaron diferencias en los lóbulos frontales. Aunque estos datos no indican un déficit neuroanatómico en el autismo, sugieren que el agrandamiento del cerebro en si mismo puede ser un marcador biológico del trastorno autístico.

Se ha sugerido también que el lóbulo temporal era un área cerebral crítica en el autismo, basándose en los casos de algunas personas con sindromes de tipo autístico y que además presentaban daño del lóbulo temporal. Cuando se daña la región temporal en animales, se pierde la conducta social esperada y se observa intranquilidad, conductas motoras repetitivas y un repertorio de comportamiento limitado.

Factores bioquímicos: al menos un tercio de los pacientes autistas tienen una elevación de la serotonina plasmática. Este hallazgo no es específico del trastorno autístico: las personas con retraso mental sin trastorno autístico también presentan esta característica.

Carrera al Exito

Diagnóstico y manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno autista:

A. Un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3:

1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo.

(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).

(d) falta de reciprocidad social o emocional.

2. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).

(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.

(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo

(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

(d) preocupación persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

 

Características físicas: LATERALIDAD. Muchos niños autistas presentan deficiencias de lateralización y siguen siendo ambidiestros a una edad en la que la dominancia cerebral esta ya establecida en niños normales.

Enfermedades físicas concurrentes. Los niños pequeños autistas tienen una mayor incidencia de infecciones de vias respiratorias superiores, eructos excesivos, crisis convulsivas febriles, estreñimiento y enlentecimiento de los movimientos intestinales que los controles. Pueden no quejarse de dolor ni verbalmente ni con gestos, y pueden no mostrar el malestar general de un niño enfermo.

Características conductuales. DETERIORO CUALITATIVO EN LA INTERACCIÓN SOCIAL. De bebés, muchos carecen de la sonrisa social y de las posturas anticipatorias para ser cogidos en brazos cuando se aproxima un adulto. El contacto visual anómalo es un hallazgo común. No parecen reconocer o distinguir a las personas importantes en su vida y pueden no manifestar ansiedad de separación al dejárseles en un ambiente no familiar con extraños.

Trastornos de la comunicación y el lenguaje. Los niños autistas no son simplemente reacios a hablar, y sus anormalidades en el habla no se deben a una falta de motivación. Las desviaciones del lenguaje, tanto como el retraso del mismo, son características del autismo. A diferencia de los niños normales y los niños con retraso mental, los niños autistas hacen un uso escaso de la significación en su memoria y proceso del pensamiento. Cuando los autistas aprenden a conversar fluidamente, les falta competencia social y sus conversaciones no se caracterizan por un intercambio recíproco de respuestas.

En el primer año de vida, la cantidad y el patrón de balbuceos de un niño autista son anormales o están reducidos. Algunos niños emiten ruidos de modo estereotipado y no parecen intentar comunicarse. A diferencia de los niños pequeños normales, que siempre tienen mejores capacidades para el lenguaje receptivo y entienden mucho más de lo que pueden decir, los niños autistas verbales pueden decir más de lo que comprenden.  Su habla contiene ecolalia, tanto inmediata como retrasada, o frases estereotipadas fuera de contexto. Uso invertido de los pronombres. Dificultades en la articulación. Lectura sin comprensión del texto.

Conducta Estereotipada: en el primer año de vida de un niño autista, la mayor parte del juego exploratorio de los niños normales está ausente o es mínimo. Los juguetes y objetos son manipulados muchas veces de un modo no intencional, con escasa variación, creatividad e imaginación, y pocas características simbólicas. Los niños autistas no pueden imitar o utilizar las pantomimas abstractas. Las actividades y el juego, si existen, son rígidas, repetitivas y monótonas. Los fenómenos rituales y compulsivos son frecuentes en la temprana y mediana infancia. Los niños a menudo dan vueltas, golpean o alinean objetos, y llegan a vincularse con objetos inanimados.

Inestabilidad del ánimo y los afectos: repentinos cambios de humor, con explosiones de risa o llanto sin motivo aparente y sin expresar pensamientos congruentes con el afecto.

Respuesta a estímulos sensoriales: los niños autistas pueden responder por exceso o por defecto a los estímulos sensoriales (por ejemplo, al sonido y al dolor). Pueden selectivamente ignorar el lenguaje hablado dirigido a ellos, pareciendo a menudo sordos, y sin embargo mostrar un interés inusual por el tictac de un reloj de pulsera. Muchos tienen un umbral doloroso disminuido o una respuesta anormal al dolor. Realmente, los niños autistas pueden autolesionarse gravemente y no llorar.

Otros síntomas conductuales: la hipercinesia  es un problema de conducta habitual en los niños autistas pequeños. También son comunes la agresividad y las rabietas, sin razón aparente o a causa de cambios o demandas que se les hacen. Suelen presentar también escasa capacidad de atención, una completa incapacidad para centrarse en una determinada tarea, insomnio, problemas de alimentación y enuresis.

Funcionamiento intelectual: alrededor del 40% de los niños con autismo infantil tienen un CI por debajo de 50 a 55 (retraso mental moderado, grave o profundo); el 30% presentan un CI entre 50 y 70 (retraso mental leve); y el 30% restante de 70 o más. El CI de estos niños tiende a reflejar problemas en la secuenciación verbal y en las habilidades de abstracción, más que en la memoria visuoespacial y repetitiva. Este hallazgo sugiere la importancia de las alteraciones en las funciones relacionadas con el lenguaje.

En algunos niños autistas aparecen capacidades visuomotoras o cognoscitivas inusuales o precoces. Pueden darse incluso con un funcionamiento global retardado, que se denomina funcionamiento fragmentando o islotes de precocidad.

Crisis del 2001

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales son la esquizofrenia de inicio en la infancia, el retraso mental con sintomas conductuales, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, la afasia adquirida con convulsiones, la sordera congénita o un trastorno grave de la audición, la deprivación psicosocial y la psicosis desintegrativa (regresiva).

Procedimiento para el diagnostico diferencial según un sistema multiaxial:

1. Determinar el nivel intelectual.

2. Determinar el nivel de desarrollo del lenguaje.

3. Considerar si la conducta del niño es apropiada para: a) su edad cronológica, b) su edad mental, y c) su edad lingüística.

4. Si no es apropiada, considerar el diagnostico diferencial de trastornos psiquiátricos de acuerdo a: a) patrón de interacción social, b) patrón del lenguaje, c) patrón de juego y d) otras conductas.

5. Identificar cualquier patología médica relevante.

6. considerar si hay factores psicosociales relevantes.

Esquizofrenia de inicio en la infancia. No antes de los 5 años. Se acompaña de alucinaciones o delirios, con una incidencia menor de convulsiones y retraso mental y una mayor uniformidad del CI que los niños autistas.

Retraso mental con sintomas conductuales. Alrededor del 40% de los niños autistas son retrasados en grado moderado, grave o profundo y, a su vez, los niños retrasados pueden tener sintomas conductuales con manifestaciones autísticas. Cuando se presentan ambos trastornos, deberían ser diagnosticados los dos. Las principales manifestaciones diferenciadoras consisten en que los niños retrasados suelen relatar sus cosas a los adultos y a otros niños según su edad mental; utilizan el lenguaje que tienen para comunicarse con los demás; y tienen un perfil relativamente más uniforme de alteraciones, sin presentar funciones fragmentadas.

Curso y Pronóstico

El trastorno autístico tiene un curso prolongado y un pronóstico reservado. Por regla general, los niños autistas con un CI por encima de 70 y aquellos que utilizan el lenguaje comunicativo a la edad de 5 a 7 años tiene un pronóstico mejor.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son mejorar las conductas socialmente aceptables y prosociales, disminuir los sintomas relacionados con conductas extrañas, y ayudar al desarrollo de la comunicación verbal y no verbal. Se considera que los métodos educacionales y conductuales son los tratamientos de elección.

 

Modalidades de Psicoterapias: De insight y elaboración y De Continencia y Orientación

21 abril, 2011 20:36 1 comment
Fiorini, Héctor: “Repetición y diferencia. Intervenciones verbales en el nivel de las neurosis, intervenciones vinculares en los trastornos del narcisismo” en El campo teórico y clínico de las Psicoterapias Psicoanalíticas, Buenos Aires, Editorial Tekné, 1987.
 

Las vacas, sus flatulencias y el efecto invernadero

 

Ciertas líneas básicas de la intervención terapéutica orientada al insight y a la elaboración:

En los trabajos de Freud se destaca la función de la interpretación como instrumento inserto en todo un proceso vincular que tiene, entre sus ejes, una concentración de transferencias sobre el terapeuta. La interpretación abre la posibilidad de establecer cortes, develamientos, en los circuitos repetitivos propios de las neurosis.

Freud ha mantenido en estos trabajos líneas previamente exploradas, buscar una “supresión de las lagunas del recuerdo”, a la vez que vencer “las resistencias de la represión”. Subraya en los mismos estos hechos de observación clínica: “Podemos decir que el analizado no recuerda nada de lo olvidado o reprimido, sino que lo vive de nuevo. No lo reproduce como recuerdo sino como acto”. Lo repite sin saber que lo repite. El analizado repite en lugar de recordar y lo hace bajo las condiciones de la resistencia. Repite sus inhibiciones, sus tendencias inutilizables, sus rasgos de carácter patológico, las modalidades de su vida erótica infantil.

Freud dice que toda vez que se interrumpen las asociaciones libres del paciente, cabe pensar que este se halla bajo el dominio de una ocurrencia referente a la persona del médico. En cuanto damos esta explicación cesa el agotamiento o queda transformada la falta de asociaciones en una silenciación consciente de las mismas.

Freud destaca la oposición entre verbalizar y repetir en la transferencia. Los deseos dirigidos al analista no pueden ser gratificados sino tratados en base a una regla de abstinencia, en el sentido de evitar tal gratificación, de modo de transformar esos deseos y los actos repetitivos (en los que esos deseos están actualizados) en objetos de interpretación y elaboración.

El concepto de “deseo” remite a la organización propia de las neurosis, dada por el deseo erótico infantil surgido en la triangulación edipica, sometido a las vicisitudes de la represión, derivado por los caminos de la simbolización, que son propias de las fantasías inconscientes y de los sintomas que llegan.

En los casos de Trastornos Narcisistas se presenta detenido el proceso de evolución del sistema de representaciones del sí mismo y del objeto, distancias y limites en las relaciones entre sí mismo y objetos.  Estos pacientes presentan una problemática central dada no por “deseos” edipicos sino por necesidades propias de fallas en la estructuración básica del sujeto. Necesidad básica, por ejemplo, de sostener una cierta coherencia en las representaciones del sí mismo que pueda servir de soporte a un núcleo de su identidad. Necesidad de un investimiento libidinal de esas representaciones compatible con una estima de si tolerable. Pensamiento confusional, confusión con respecto a si mismo y a la función de los otros, confusión, puesta de relieve en la interacción, con respecto a los espacios y a los limites entre el sí mismo y los objetos. Confusión en relación también con los suministros que deben ser proporcionados en las interacciones sociales y afectivas.

Ejemplos clínicos claros de estos trastornos se encuentran en la persona “infantil”, así como en las personalidades fronterizas (“borderline”).

El trabajo con estos pacientes se desenvuelve también en el nivel verbal pero además requiere de una relación terapéutica contenedora. Winnicott las ha caracterizado como capacidades del terapeuta para proveer un “holding” (sostén, soporte). También como “capacidad de suministrar cuidado”. André Green destaca en el prologo a una obra de Masud Khan, que cuidar (“to care”) no es solo cuidar, sino “ofrecer una sostenida atención, preocuparse, involucrase en este vinculo, comprometerse”. Las palabras, los tonos, los gestos, dan lugar a muy amplias variedades de lo que podríamos llamar intervención vincular contenedora. En este tipo de intervención, el terapeuta da indicios de que está colocado, reiteradamente, en relación de resonancia empática con estados del paciente, que expresan de modo insistente, aquellas necesidades básicas. La intervención vincular contenedora crea una experiencia de contacto capaz de evocar en los niveles inconsciente y preconsciente una relación primordial, punto de partida para la organización del sí mismo, que fue vivida solo parcialmente, de modos fragmentarios e incompletos. Tal relación “viene a suplementar la falta de algo que nunca existió” (Green), se instala “en el nivel de una falta básica” (Balint).

En este nivel de déficits en la estructuración del narcisismo, la repetición se instala en cuanto falta de contacto, ausencia de la experiencia de comunicación empática, distancia emocional de un vínculo restringido al intercambio verbal. La repetición depende aquí de conductas del paciente (que tiende con frecuencia a colocar su necesidad de estructuración profunda fuera del circuito de la interacción terapéutica, y a veces enmascarar esa necesidad con verbalizaciones propias de las neurosis: seducción, celos, castración, idealización del triunfo fálico). La repetición puede ser también instaurada en base a conductas del terapeuta (rigidez de las distancias, intelectualizaciones, dificultades para comprometerse en situaciones de “maternaje”).

Aterrizaje Forzoso

En el nivel de las neurosis Freud colocaba como repetición una tendencia a poner en acto, en la transferencia, algo que fue fraguado en etapas infantiles del desarrollo libidinal. Se proponía crear diferencias, novedades, a traves de palabras que permitieran comprender y recordar.

En el nivel de los trastornos narcisistas la repetición consiste en toda reiteración de fallas en el orden del vínculo, fracasos en contactos que son necesarios para una interaccion estructurante. Crear diferencias es aquí poner en acto, en la relación terapéutica, experiencias de vínculo que pueden instaurar jalones para el desarrollo de una organización del sí mismo.

La ansiedad especifica de este nivel de trastorno evolutivo es la amenaza de aniquilación, la cual responde al hecho de registrarse con un sistema de representaciones del sí mismo vulnerable, frágil, inestable. El mecanismo de defensa específico de este trastorno no es la represión, sino mantener disociado, al margen de la experiencia de vínculos actuales, ese estado de vulnerabilidad del sí mismo.

Masud Khan explica “diferenció mis dos estilos de relación con el paciente como: Escuchar lo que comunica verbalmente y descifrar su significado en términos de conflictos estructurales (según modelo tópico de ello-yo-superyó, por ejemplo) y de su expresión transferencial en el aquí y ahora de la situación analítica.

Una delimitación amplia de modalidades de psicoterapias:

De insight y elaboración (“Reconstructivas”)

Objetivos y estrategia básica: Experiencia, registro y compresión de conflicto inconsciente, ansiedades y defensas ligadas a los mismos (dinamismos intrapsiquicos). Captación de las condiciones de mantenimiento y activación de esos conflictos en situaciones de interacción (dinamismos grupales y de interacciones individuo-grupo). Trabajo a traves de esas perspectivas, en referencia a una historia infantil fantasmatizada y a una historia de redes generacionales con sus mitos.

Relación paciente-terapeuta: creación de una situación vincular “abierta” (terapeuta con roles múltiples, dando lugar a movimientos de presencia-ausencia) lo que permite desplegar un “material clínico”, activar transferencias, concentrar atención en la experiencia verbalizada y corporizada.

Ejemplos de indicaciones clínicas: consultas en el nivel de conflicto prevalentemente neurótico, sintomas y dificultades en la experiencia de desarrollo en áreas vitales diversas: sexual, laboral, social, vocacional, familiar, de pareja.

"perdi mi carita"

De continencia y orientación (“Soportativas”)

Objetivos y estrategia básica: regulación en la intensidad de ansiedades (confusionales, persecutorias, depresivas). Procesos temporales de continencia y depositacion en objetos soportantes. Estimulación de funciones inherentes a capacidades de discriminación-organización. Aspectos constructivos de experiencia vincular en psicoterapias de los trastornos del narcisismo que incluyen trabajos de insight y elaboración.

Relación paciente-terapeuta: roles receptivo, acompañante, orientador, eventualmente organizador, del terapeuta, en relación de complementariedad con situaciones de carencia básica (déficits en la estructuración del narcisismo) y regresiones con desorganización del psiquismo.

Ejemplos de indicaciones clínicas: descompensación, desorganización en trastornos del narcisismo, regresión en pacientes fronterizos, experiencias traumáticas de duelos y regresiones, psicosis agudas.

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Trastornos Generalizados del Desarrollo

20 abril, 2011 13:14 0 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

Personalidades Infantiles ("Como si")

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

El DSM-IV define los trastornos generalizados del desarrollo como una alteración grave y generalizada de varias áreas de desarrollo como interacción social y comunicación, conductas estereotipadas, intereses y actividades. Estas alteraciones se apartan de lo normal al considerar el nivel mental y de desarrollo del individuo. Se incluyen en este epígrafe el trastorno autístico, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el síndrome de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de patologías psiquiátricas en las que están alteradas las habilidades sociales reciprocas, el desarrollo del lenguaje y la amplitud del repertorio de conductas. Suele ocurrir que estas áreas no se desarrollan de forma apropiada, y en algunos casos, se desarrollaron pero se deterioran o pierden con el tiempo. Estos trastornos afectan generalmente, áreas múltiples de desarrollo, se manifiestan precozmente y causan disfunciones persistentes. El trastorno autístico (conocido también como autismo infantil), el más estudiado de todos estos trastornos, se caracteriza por perturbaciones en las interacciones sociales reciprocas, alteraciones en la comunicación y un patrón de conducta estereotipada y restringida. Según el DSM-IV, el funcionamiento anormal debe presentarse antes de los 3 años de edad al menos en una de estas áreas. Más de dos tercios de las personas con trastorno autístico padecen retraso mental, pero este no es preciso para el diagnostico.

El DSM-IV mantiene la categoría de trastorno generalizado del desarrollo no especificado para aquellos pacientes que presentan una alteración cualitativa de las interacciones sociales reciprocas y de la comunicación verbal y no verbal, pero no cumplen los criterios para el trastorno autístico.

El trastorno de Rett parece producirse solo en niñas; se caracteriza por un desarrollo normal hasta los 6 meses, movimientos estereotipados de las manos, perdida de propósitos en sus movimientos, disminución del compromiso social, escasa coordinación y disminución del uso del lenguaje. En el trastorno desintegrativo infantil, el desarrollo progresa normalmente hasta los 2 años de edad, después del cual el niño muestra una pérdida de las habilidades previamente adquiridas en dos o más de las siguientes áreas: uso del lenguaje, respuesta social, juego, habilidades motoras y control de esfínteres. En el síndrome de Asperger, el niño muestra una alteración considerable de las relaciones sociales y del patrón de conductas repetitivas y estereotipadas sin que exista retraso en el desarrollo del lenguaje. Las habilidades cognoscitivas y adaptativas del niño son normales.

En la CIE-10 estos trastornos se caracterizan por anomalías cualitativas en las interacciones sociales reciprocas y en los patrones de comunicación, así como por un repertorio de intereses y actividades restringido, estereotipado y repetitivo. Aunque estas anormalidades pueden variar en gradación, tienden a impregnar el funcionamiento global de la persona. Suelen aparecer en la infancia y, generalmente, resultan obvias durante los primeros 5 años. Aunque las alteraciones cognoscitivas se presentan con frecuencia, los trastornos se definen en términos de conducta “que es inapropiada para la edad mental (si el individuo es retrasado o no)”.

Entre estos trastornos, la CIE-10 incluye el autismo infantil, el autismo atípico, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno hiperactivo asociado a retraso mental y movimientos estereotipados, el síndrome de Asperger, otros trastornos generalizados del desarrollo y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. El autismo infantil de la CIE-10 se corresponde con el trastorno autístico del DSM-IV. Sin embargo, según la CIE-10, el autismo atípico difiere del autismo infantil en la edad de inicio o en que no reúne las tres características precisas para el diagnostico de este ultimo. Comienza después de los 3 años de edad, presenta pocas alteraciones en las áreas requeridas para hacer el diagnostico de autismo y generalmente aparece en niños con un retraso mental profundo o que tienen un grave “trastorno del desarrollo especifico del lenguaje receptivo”.

Criterios diagnósticos CIE-10 para trastornos generalizados del desarrollo:

Autismo infantil

A. Presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres años de edad. Deben estar presentes en al menos una de las siguientes áreas:

(1) Lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicación social.

(2) Desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción social recíproca.

(3) Juego y manejo de símbolos en el mismo.

B. Deben estar presentes al menos seis síntomas de (1), (2) y (3), incluyendo al menos dos de (1) y al menos uno de (2) y otro de (3):

(1) Alteración cualitativa de la interacción social recíproca. El diagnóstico requiere la presencia de anomalías demostrables en por lo menos tres de las siguientes áreas:

(a) Fracaso en la utilización adecuada del contacto visual, de la expresión facial, de la postura corporal y de los gestos para la interacción social.

(b) Fracaso del desarrollo (adecuado a la edad mental y a pesar de las ocasiones para ello) de relaciones con otros niños que impliquen compartir intereses, actividades y emociones.

(c) Ausencia de reciprocidad socio-emocional, puesta de manifiesto por una respuesta alterada o anormal hacia las emociones de las otras personas, o falta de modulación del comportamiento en respuesta al contexto social o débil integración de los comportamientos social, emocional y comunicativo.

(d) Ausencia de interés en compartir las alegrías, los intereses o los logros con otros individuos (por ejemplo, la falta de interés en señalar, mostrar u ofrecer a otras personas objetos que despierten el interés del niño).

(2) Alteración cualitativa en la comunicación. El diagnóstico requiere la presencia de anomalías demostrables en, por lo menos, una de las siguientes cinco áreas:

(a) Retraso o ausencia total de desarrollo del lenguaje hablado que no se acompaña de intentos de compensación mediante el recurso a gestos alternativos para comunicarse (a menudo precedido por la falta de balbuceo comunicativo).

(b) Fracaso relativo para iniciar o mantener la conversación, proceso que implica el intercambio recíproco de respuestas con el interlocutor (cualquiera que sea el nivel de competencia en la utilización del lenguaje alcanzado).

(c) Uso estereotipado y repetitivo del lenguaje o uso idiosincrásico de palabras o frases.

(d) Ausencia de juegos de simulación espontáneos o ausencia de juego social imitativo en edades más tempranas.

(3) Presencia de formas restrictivas, repetitivas y estereotipadas del comportamiento, los intereses y la actividad en general. Para el diagnóstico se requiere la presencia de anormalidades demostrables en, al menos, una de las siguientes seis áreas:

(a) Dedicación apasionada a uno o más comportamientos estereotipados que son anormales en su contenido. En ocasiones, el comportamiento no es anormal en sí, pero sí lo es la intensidad y el carácter restrictivo con que se produce.

(b) Adherencia de apariencia compulsiva a rutinas o rituales específicos carentes de propósito aparente.

(c) Manierismos motores estereotipados y repetitivos con palmadas o retorcimientos de las manos o dedos, o movimientos completos de todo el cuerpo.

(d) Preocupación por partes aisladas de los objetos o por los elementos ajenos a las funciones propias de los objetos (tales como su olor, el tacto de su superficie o el ruido o la vibración que producen).

C. El cuadro clínico no puede atribuirse a las otras variedades de trastorno generalizado del desarrollo, a trastorno específico del desarrollo de la comprensión del lenguaje con problemas socio-emocionales secundarios, a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia tipo desinhibido, a retraso mental acompañados de trastornos de las emociones y del comportamiento, a esquizofrenia de comienzo excepcionalmente precoz ni a síndrome de Rett.

La Viuda Negra

Autismo atípico

A. Presencia de un desarrollo anormal o alterado aparecido a los tres o después de los tres años de edad (el criterio es como el del autismo a excepción de la edad de comienzo).

B. Alteraciones cualitativas en la interacción social recíproca o alteraciones cualitativas en la comunicación o formas de comportamiento, intereses o actividades restrictivas, repetitivas y estereotipadas (el criterio es como para el autismo a excepción de que no es necesario satisfacer los criterios en términos del número de áreas de anormalidad).

C. No se llega a satisfacer los criterios diagnósticos de autismo.

El autismo puede ser atípico tanto en la edad de comienzo como por sus manifestaciones clínicas. Un quinto dígito permite diferenciarlos con fines de investigación. Los síndromes que no puedan incluirse en uno de ellos se codificarán.

Atipicidad en la edad de comienzo

A. No se satisface el criterio A del autismo. Esto es, la anomalía del desarrollo se manifiesta sólo a los tres años de edad o con posterioridad.

B. Se satisfacen los criterios B y C del autismo.

Atipicidad sintomática

A. Satisface el criterio A del autismo (es decir, anomalía del desarrollo de comienzo antes de los tres años de edad).

B. Alteraciones cualitativas en las interacciones sociales que implican reciprocidad, o en la comunicación, o bien formas de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. Los criterios son similares a los del autismo excepto en que no hacen referencia a número determinado de áreas afectadas por la anormalidad.

C. Se satisface el criterio C del autismo.

D. No se satisface el criterio B del autismo.

Atipicidad tanto en edad de comienzo como sintomática

A. No se satisface el criterio A del autismo. La anomalía del desarrollo se manifiesta sólo a los tres años de edad o con posterioridad.

B. Alteraciones cualitativas de las interacciones que implican reciprocidad o de la comunicación, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas. Los criterios son similares a los del autismo excepto en que no hacen referencia a un número determinado de áreas afectadas por la anormalidad.

C. Se satisface el criterio C del autismo.

D. No se satisface el criterio B del autismo.

Síndrome de Rett

A. Normalidad aparente durante los períodos prenatal y perinatal, desarrollo psicomotor aparentemente normal durante los primeros cinco meses de edad y perímetro cefálico normal en el momento del parto.

B. Desaceleración del crecimiento cefálico entre los cinco meses y los cuatro años de edad junto a una pérdida de las capacidades motrices manuales previamente adquiridas entre los seis y los treinta meses de edad. Esto se acompaña de una alteración de la comunicación y de las relaciones sociales y de la aparición de marcha inestable y pobremente coordinada o movimientos del tronco.

C. Grave alteración del lenguaje expresivo y receptivo, junto a retraso psicomotor grave.

D. Movimientos estereotipados de las manos (como de retorcérselas o lavárselas) que aparecen al tiempo o son posteriores a la pérdida de los movimientos intencionales.

Otro trastorno desintegrativo de la infancia

A. Desarrollo aparentemente normal hasta al menos los dos años de edad. Se requiere para el diagnóstico la presencia de una capacidad normal para la comunicación, para las relaciones sociales y el juego, y para los comportamientos adaptativos hasta al menos los dos años de edad.

B. Al comenzar el trastorno se produce una clara pérdida de capacidades previamente adquiridas. Se requiere para el diagnóstico una pérdida clínicamente significativa de capacidades (y no sólo un fracaso puntual en ciertas situaciones) en al menos dos de las siguientes áreas:

(1) Lenguaje expresivo o receptivo.

(2) Juego.

(3) Rendimientos sociales o comportamientos adaptativos.

(4) Control de esfínteres.

(5) Rendimientos motores.

C. Comportamiento social cualitativamente anormal. El diagnóstico requiere la presencia demostrable de alteraciones en dos de los siguientes grupos:

(1) Alteraciones cualitativas en las relaciones sociales recíprocas (del estilo de las del autismo).

(2) Alteración cualitativa de la comunicación (del estilo del autismo).

(3) Patrones restringidos de comportamiento, intereses y actividades repetitivas y estereotipadas, entre ellas, estereotipias motrices y manierismos.

(4) Pérdida global de interés por los objetos y por el entorno en general.

D. El trastorno no se puede atribuir a otros tipos de trastornos generalizados del desarrollo, a epilepsia adquirida con afasia, a mutismo selectivo, a esquizofrenia, ni a síndrome de Rett.

En Carne Viva

Trastorno hiperactivo con retraso mental y movimientos estereotipados

A. Hiperactividad motora grave manifiesta por al menos dos de los siguientes problemas en la actividad y la atención:

(1) Inquietud motora continua, manifiesta por carreras, saltos y otros movimientos que implican todo el cuerpo.

(2) Dificultad importante para permanecer sentado: tan solo estará sentado unos segundos por lo general, a no ser que esté realizando una actividad estereotipada (ver criterio B).

(3) Actividad claramente excesiva en situaciones en las que se espera una cierta quietud.

(4) Cambios de actividad muy rápidos, de tal forma que las actividades generales duran menos de un minuto (ocasionalmente duran más si la actividad se ve muy favorecida o reforzada, y esto no excluye el diagnóstico; las actividades estereotipadas pueden durar mucho tiempo y son compatibles con este criterio.

B. Patrones de conducta repetitivos y estereotipados manifiestos por al menos uno de los siguientes:

(1) Manierismos fijos y frecuentemente repetidos: pueden comprender movimientos complejos de todo el cuerpo o movimientos parciales tales como aleteo de manos.

(2) Repetición excesiva de actividades no encaminadas hacia ningún fin. Puede incluir juegos con objetos (por ejemplo, con el agua corriente) o actividades ritualísticas (bien solo o junto a otra gente).

(3) Autoagresiones repetidas.

C. CI menos de 50.

D. Ausencia de alteración social de tipo autístico. El niño debe mostrar al menos tres de las siguientes:

(1) Adecuado desarrollo del uso de la mirada, expresión y postura en la interacción social.

(2) Adecuado desarrollo de las relaciones con compañeros, incluyendo el compartir intereses, actividades, etc.

(3) Al menos ocasionalmente se aproxima a otras personas en busca de consuelo y afecto.

(4) A veces puede participar de la alegría de otras personas. Existen otras formas de alteración social, como la tendencia al acercamiento desinhibido a personas extrañas, que son compatibles con el diagnóstico.

E. No cumple criterios diagnósticos para autismo, trastorno desintegrativo de la infancia o trastornos hiperquinéticos.

Síndrome de Asperger

A. Ausencia de retrasos clínicamente significativos del lenguaje o del desarrollo cognitivo. Para el diagnóstico se requiere que a los dos años haya sido posible la pronunciación de palabras sueltas y que al menos a los tres años el niño use frases aptas para la comunicación. Las capacidades que permiten una autonomía, un comportamiento adaptativo y la curiosidad por el entorno deben estar al nivel adecuado para un desarrollo intelectual normal. Sin embargo, los aspectos motores pueden estar de alguna forma retrasados y es frecuente una torpeza de movimientos (aunque no necesaria para el diagnóstico). Es frecuente la presencia de características especiales aisladas, a menudo en relación con preocupaciones anormales, aunque no se requieren para el diagnóstico.

B. Alteraciones cualitativas en las relaciones sociales recíprocas (del estilo de las del autismo).

C. Un interés inusualmente intenso y circunscrito o patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidas, repetitivas y estereotipadas, con criterios parecidos al autismo aunque en este cuadro son menos frecuentes los manierismos y las preocupaciones inadecuadas con aspectos parciales de los objetos o con partes no funcionales de los objetos de juego.

D. No puede atribuirse el trastorno a otros tipos de trastornos generalizados del desarrollo, a trastorno esquizotípico, a esquizofrenia simple, a trastorno reactivo de la vinculación en la infancia de tipo desinhibido, a trastorno anancástico de personalidad, ni a trastorno obsesivo-compulsivo.

Otros trastornos generalizados del desarrollo

Trastorno generalizado del desarrollo sin especificación

Se trata de una categoría residual que se usará para aquellos trastornos que se ajustan a la descripción general de trastornos generalizados del desarrollo pero que no cumplen los criterios de ninguno de los apartados a causa de información insuficiente o datos contradictorios.

Otros trastornos del desarrollo psicológico

Trastorno del desarrollo psicológico, no especificado

 

Balint, Michael: “La técnica clásica y sus limitaciones”

20 abril, 2011 12:49 0 comments
Balint, Michael: “La técnica clásica y sus limitaciones” y “El desacuerdo de Freud y Ferenczi y sus repercusiones”, en La falta básica, Barcelona, Editorial Paidós, 1993.

Complejo de Inferioridad

Algunos analistas emplean el lenguaje “clásico” que se remonta a Freud y que se basa, en primera instancia, en experiencias pertenecientes al nivel edipico las cuales fueron luego formuladas en un lenguaje adulto común ligeramente modificado. Esos analistas de ninguna manera descuidan o pasan por alto las experiencias pregenitales pero las formulan en el mismo lenguaje adulto, es decir, que las elevan al nivel edipico.

De conformidad con esta técnica, la mayor parte de los fenómenos pertenecientes al ámbito de la falta básica suelen interpretarse como síntomas del complejo de castración o de la envidia del pene.

Las consecuencias de una actitud terapéutica: 1. La cuestión de la selección que limita toda técnica terapéutica. Si una técnica es limitada, ciertos pacientes tienen que ser rechazados por considerárselos incapaces de beneficiarse con ella. No podemos eludir la tarea de examinar los criterios que deberían emplearse en esta penosa selección. Puede darse por seguro que cuando se selecciona un paciente, los analistas están guiados no sólo por ideas y criterios conscientes y explícitamente formulados sino también por algunos impulsos inconscientes.

Volvamos a considerar ahora el histórico desacuerdo de Freud y Ferenczi. El problema técnico de cómo responder a un paciente que se encontraba en estado de regresión y que había desarrollado una intensa transferencia fue quizá la causa principal de este trágico desacuerdo.

Creo que en sus primeros años de psicoterapia Freud tropezó casi exclusivamente con casos de regresión maligna y que esas experiencias dejaron en él una impresión profunda. Ferenczi, por el contrario, obtuvo algunos notables éxitos con unos pocos casos benignos de regresión, así como experimento también algunos fracasos con casos malignos de regresión, pero quedo tan impresionado por el éxito alcanzado en aquellos, que su conocido entusiasmo lo llevo a formular una generalización mal fundada.

La primera experiencia que tuvo Freud con una regresión maligna fue el tratamiento de Anna O. por Breuer; en aquella época Freud y Breuer ya eran amigos. La función terapéutica de la regresión pasaba a segundo plano en los desarrollos de Freud.

Ferenczi resumió la esencia de sus nuevos experimentos llamando a su técnica “el principio del relajamiento”. Esta designación era una asociación natural, puesto que la nueva idea técnica, a diferencia de la técnica activa, tendía a evitar todo aumento innecesario de tensión. Ferenczi pensaba que responder positivamente a las expectaciones, demandas o necesidades del paciente podría modificar la situación inanimada y estancada de un análisis prolongado, de suerte que fuera posible llevar a cabo un trabajo analítico fructífero que condujera a una pronta terminación. Pero esto significaba abandonar el principio de la abstinencia. Las mejorías de sus pacientes duraron sólo mientras él mismo fuera capaz de satisfacer los anhelos de esos pacientes. Expreso la esperanza de que sus experimentos y errores sirvieran a futuras generaciones como importantes postes indicadores y señales de advertencia.

Después del suceso, por tácito consenso, se declaro que la regresión durante el tratamiento analítico era un síntoma peligroso y se paso casi completamente por alto, o se lo ignoro del todo, su valor como aliada terapéutica. Esta fue la actitud que caracterizo especialmente a lo que podríamos llamar el centro masivo “clásico” del psicoanálisis.

La regresión al servicio del yo (idea desarrollada por Ernst Kris) es capaz de explicar lo que ocurre en un individuo durante la creación artística, pero es incapaz de describir y explicar lo que ocurre durante el tratamiento analítico. Para que un psicoanálisis sea posible, una capacidad adicional debe complementar la regresión puesta al servicio del yo, esto es, la “regresión a requerimiento de un objeto”. (Knapp, 1959).

Lo que no se hizo fue considerar la regresión -en su estructura, origen y significación en el tratamiento-, como una interaccion entre un determinado paciente y un determinado analista, es decir, como un fenómeno perteneciente al campo de la psicología bipersonal, especialmente al ámbito de la psique que he llamado de la falta básica.

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La Falta Básica y modalidad terapéutica asociada

19 abril, 2011 16:57 0 comments
Balint, Michael: “Los dos niveles del trabajo analítico” en La falta básica, Barcelona, Editorial Paidós, 1993.

Catanguitas de Pedro Varela

Los dos niveles del trabajo analítico:

El complejo de Edipo fue uno de los mayores descubrimientos de Freud, él mismo consideró justamente como el complejo nuclear de todo desarrollo humano, de la salud y la enfermedad, de la religión y del arte, de la civilización y del derecho. Si bien el complejo de Edipo caracteriza una fase bastante temprana del desarrollo, Freud no vacilo en describir las experiencias mentales, las emociones y sentimientos del niño en esa fase con el lenguaje propio de los adultos. En realidad, el supuesto de Freud fue una audaz proyección, una osada extrapolación. Freud hizo el tácito supuesto, sin aducir prueba alguna, de que las emociones, sentimientos, deseos, temores, impulsos instintuales, satisfacciones y frustraciones de los niños muy pequeños son, no solo muy similares a los de los adultos, sino que también guardan entre sí aproximadamente la misma relación recíproca. Sin estos dos supuestos, emplear el lenguaje propio de los adultos para describir estos hechos en los niños habría sido totalmente injustificable.

El analista al trabajar en este nivel edipico no pasa por alto, desde luego, ni descuida el material pregenital, solo que trabaja con el valiéndose de un lenguaje adulto, es decir, elevándolo al plano edipico o “verbal”. En primera instancia, estos hechos pueden entenderse desde el punto de vista del conflicto de Edipo y aquí puede usarse un lenguaje propio de adultos. Pero comprobamos que existen pacientes que tienen gran dificultad en “aceptar” cualquier cosa que aumente el esfuerzo que se les exige y que existen otros que pueden “aceptar” cualquier cosa, porque aparentemente su ser más intimo no es influido casi por nada. Como acabo de decir, estos dos tipos de pacientes entrañan serias dificultades teóricas y técnicas, quizá porque la relación que guarden con el analista difiere considerablemente de la relación que estamos acostumbrados a encontrar en el nivel edipico.

Los analistas a menudo tropezamos con la siguiente experiencia: damos a nuestro paciente una interpretación clara, concisa, bien fundada, oportuna y ocurre que, a menudo para nuestra sorpresa, desaliento, irritación y decepción, esa interpretación no tienen ningún efecto en el paciente o bien tiene un efecto completamente distinto del que nos proponíamos producir. En otras palabras, nuestra interpretación no era clara en modo alguno o ni siquiera fue experimentada como una interpretación.

La interpretación corresponde al nivel edipico, es decir, presuponen que las interpretaciones del analista sean experimentadas por el paciente como interpretaciones. Solo para esta situación Freud acuño el término “elaboración”.

Evidentemente la elaboración es posible sólo si el paciente es capaz de aceptar la interpretación, de experimentarla como tal y de permitir que ella influya en su psique. Y este puede ser o no ser el caso con la clase de pacientes profundamente “alterados”. Pero si el paciente no experimenta la interpretación del analista como una interpretación, o sea, como un discurso compuesto de palabras con una significación convenida, no puede tener lugar ninguna elaboración. La elaboración puede desarrollarse solo si nuestras palabras tienen aproximadamente la misma significación para nosotros y para nuestros pacientes.

En el nivel edipico no existe semejante problema. El paciente y su analista hablan confiadamente el mismo lenguaje; las mismas palabras significan más o menos lo mismo para ambos. Verdades que el paciente puede rechazar, una interpretación, pues esta puede molestarlo, asustarlo o chocarle, pero aquí no hay la menor duda de que “se trataba” de una interpretación.

Comprobamos que hay por lo menos dos niveles en el trabajo analítico; por consiguiente, es muy probable que haya dos niveles de procesos terapéuticos y además que un aspecto de esta diferencia es la diferente utilidad del lenguaje adulto en los dos niveles.

El trabajo analítico se desarrolla en por lo menos dos niveles diferentes, uno que nos es familiar y menos problemático, llamado el nivel edipico, y el otro, que suele designarse como términos tales como pre-edipico, pregenital, y preverbal.

Todo cuanto ocurre en el nivel edipico, ya se refiera a experiencias genitales, ya a experiencias pregenitales ocurre en una relación triangular, lo cual significa que además del sujeto intervienen siempre por lo menos dos objetos paralelos. Estos dos objetos podrían ser dos personas, como en la situación edipica, o una persona y algún objeto, como en la esfera del erotismo anal y casi seguramente también en la esfera del erotismo oral. En el erotismo anal el segundo objeto está representado por las heces y sus múltiples derivados, en tanto que en el segundo, por lo menos en sus fases posteriores, además de la fuente o persona proveedora del alimento siempre está presente el alimento mismo como un objeto más. Si bien estas dos esferas son pregenitales por definición, la estructura de la relación correspondiente, ciertamente en la fase anal y en las fases ultimas del estadio oral, que consiste en el sujeto y en por lo menos dos objetos paralelos, las lleva al ámbito edipico y las eleva al nivel edipico.

La Loba

La segunda característica importante del ámbito edipico es la de que éste sea inseparable del conflicto. El conflicto es provocado por la ambivalencia que surge de las complejidades de las relaciones entre el individuo y sus dos objetos paralelos. Aunque ese conflicto es inherente a la situación, puede resolverse o, en todo caso, puede mitigárselo considerablemente. El tratamiento analítico tiene entonces la misión de movilizar y liberar esas cantidades de libido valiéndose de la interpretación o bien ofreciendo al paciente en la transferencia oportunidades de que inicie un proceso regresivo a fin de hallar una solución mejor. Aunque ninguna solución es ideal, puesto que todas ellas dejan alguna tensión que es menester soportar, casi siempre resulta posible hallar una que reduzca considerablemente la tensión.

El lenguaje adulto resulta un medio de comunicación apropiado y digno de confianza; como todos sabemos, Edipo era un hombre adulto.

El otro nivel, es claramente más simple, más primitivo que el nivel edipico. Propongo que se lo llame el nivel de la “falta básica” y deseo recalcar que ha de entendérselo como una falta, no como una situación o posición o conflicto o complejo.

Las principales características del nivel de la falta básica son: a) todos los hechos que ocurren en él pertenecen exclusivamente a una relación de dos personas; aquí no está presente una tercera persona. b) esta relación de dos personas es de una naturaleza particular, por entero diferente de las bien conocidas relaciones humanas del nivel edipico. c) la naturaleza de la fuerza dinámica que obra en este nivel no es la de un conflicto y d) el lenguaje adulto es a menudo inútil o equivoco para describir los hechos de este nivel, porque las palabras no tienen siempre una significación convencional reconocida.

En una primera aproximación, este nivel puede considerarse como una instancia de relación objetal primaria o amor primario. Cualquier tercer elemento que interfiera con esta relación es experimentado por el sujeto como una pesada carga o una intolerable tensión. Otra cualidad importante de esta relación es la inmensa diferencia de intensidad entre los fenómenos de satisfacción y frustración.

Mientras la satisfacción -el “ajuste” del objeto con el sujeto- brinda una sensación de tranquilidad y serenidad, la frustración -la falta de “ajuste” del objeto con el sujeto- suscita sintomas en altos grados vehementes y pronunciados.

La curiosa vaguedad del lenguaje que se observa en este nivel, se debe al grupo de asociaciones que aún rodea cada palabra del lenguaje adulto. Cada miembro del grupo de asociaciones puede tener igual derecho a la posesión de la palabra.

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Retraso Mental (II parte)

18 abril, 2011 0:29 1 comment
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Cap. de Psiquiatría infantil: 37 (Retraso mental) Octava Edición, Editorial Panamericana.

POCHO, LA PANTERA (Artista Exclusivo de Salud y Psicologia)

RETRASO MENTAL

Factores genéticos:

Las anomalías en los cromosomas autosómicos se asocian a retraso mental, aunque las aberraciones en los cromosomas sexuales no siempre se acompañan de retraso mental. Existe acuerdo en lo que se refiere a los factores predisponentes para las alteraciones cromosómicas –entre ellos, edad de la madre mayor de lo habitual, posiblemente la edad avanzada del padre y las radiaciones X.

Síndrome de Down: 3 tipos de aberraciones cromosómicas:

1. Los pacientes con trisomía 21 (3 cromosomas 21 en vez de los 2 habituales) constituyen la gran mayoría; tienen 47 cromosomas, con un cromosoma 21 extra. El cariotipo de las madres es normal. El responsable del trastorno es la no disyunción durante la meiosis, por razones desconocidas.

2. La no disyunción que ocurre después de la fertilización en cualquiera de las divisiones celulares, produce mosaicismo, que consiste en la coexistencia en varios tejidos de células normales y trisómicas.

3. En la traslocación se produce una fusión de dos cromosomas, sobre todo del 21 y el 15, con el resultado de un total de 46 cromosomas a pesar de la presencia de un cromosoma 21 extra. Este trastorno, a diferencia de la trisomía 21, suele ser hereditario, y la traslocación se encuentra en padres y hermanos no afectados por la enfermedad. Los que son portadores asintomáticos tienen solo 45 cromosomas.

Para una madre de mediana edad (más de 32 años), el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down del tipo trisomía 21 es de 1 entre 100 nacimientos, pero si existe traslocación, el riesgo aumenta a 1 de cada 3.

La mayoría tienen un retraso mental entre moderado y grave, siendo minoría los que tienen un CI por encima de 50. El desarrollo mental parece progresar normalmente desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad; las puntuaciones del CI van disminuyendo progresivamente desde casi la normalidad al año de edad, hasta alrededor de 30 a edades superiores. Según se recoge en diversas  fuentes, los niños con síndrome de Down son placidos, alegres y cooperadores y se adaptan fácilmente a la vida familiar. En la adolescencia el cuadro cambia: los adolescentes pueden experimentar dificultades emocionales, trastornos de la conducta y rara vez, trastornos psicóticos.

El diagnostico suele ser difícil en recién nacidos. Los signos más importantes son la hipotonía generalizada, fisuras palpebrales oblicuas, abundante piel en el cuello, cráneo pequeño y achatado, mejillas prominentes y protrusión de la lengua. El reflejo de moro es débil o ausente. Expectativa de vida: no más de 40 años.

Las personas con síndrome de Down tienden a presentar un deterioro importante en el lenguaje, memoria, capacidad de autocuidado y resolución de problemas a partir de los 30 años.

Síndrome del cromosoma X frágil: es la segunda causa más frecuente de retraso mental. Es el resultado de una mutación en el cromosoma X, en lo que es conocido como el sitio frágil. El fenotipo típico consiste en cabeza y orejas grandes y alargadas, corta estatura, articulaciones hiperextensibles y macrorquidia postpuberal. El grado de retraso mental varía de entre leve y grave. El perfil de conducta abarca varios trastornos por déficit de atención/hiperactividad, trastornos del aprendizaje y problemas del desarrollo generalizado, como el autismo. Las deficiencias en el lenguaje son habla rápida y perseverante con problemas al combinar las palabras para hacer frases y oraciones. Sin embargo, parecen conservar relativamente intactas las capacidades de comunicación y socialización; las funciones intelectuales suelen declinar en el periodo puberal.

Síndrome de Prader-Willi: parece tratarse de una pequeña deleción en el cromosoma 15, que suele producirse esporádicamente. La persona muestra una conducta alimentaria compulsiva y frecuentemente padece obesidad, retraso mental, hipogonadismo, estatura corta, hipotonía y manos y pies pequeños. Los niños con este síndrome presentan a menudo una conducta oposicionista y desafiante.

Síndrome del grito del gato (“Cri-du-chat”): estos niños pierden parte del cromosoma 5. Son muy retrasados y a menudo presentan muchos signos asociados a aberraciones cromosómicas. El característico llanto de gato, que da nombre a este síndrome, esta producido por anormalidades laríngeas que con la edad tienden a desaparecer.

Fenilcetonuria: paradigma de error metabólico innato. Se transmite como un simple rasgo mendeliano autosómico recesivo y se observa aproximadamente en 1 de cada 10.000 a 15.000 recién nacidos vivos. El defecto metabólico básico en la FCN es la incapacidad para convertir el aminoácido esencial fenilalanina en paratirosina, debido a la ausencia o inactividad de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa, que cataliza la reacción.

La mayoría de los pacientes con FCN son muy retrasados, pero se han descrito algunos con inteligencia normal o límite. Aunque el cuadro clínico varía, es característico que estos niños sean hiperactivos; muestran conductas erráticas e impredecibles, por lo que resultan difíciles de manejar. Suelen tener rabietas y manifestar movimientos extraños del cuerpo y extremidades superiores, así como retorcimiento de las manos; su comportamiento se asemeja algunas veces al de los niños con autismo o esquizofrenia. La comunicación verbal y no verbal suele estar muy poco desarrollada o resulta inexistente. La coordinación es escasa y presentan muchas dificultades para la percepción.

En la actualidad, se utiliza una prueba de detección más fiable (antes con un análisis de orina), el test de inhibición de Guthrie, que emplea una técnica bacteriológica para detectar la fenilalanina en sangre.

El diagnostico precoz es importante, ya que la instauración de una dieta baja en fenilalanina mejora significativamente el desarrollo y la conducta de estos niños. Los mejores resultados parecen conseguirse con el diagnostico precoz y el inicio del tratamiento dietético antes de los 6 meses de edad. El tratamiento dietético, sin embargo, no está exento de riesgos. La fenilalanina es un aminoácido esencial y su eliminación de la dieta puede conducir a graves complicaciones, como anemia, hipoglucemia, edema e incluso la muerte. El tratamiento dietético de la FCN debe mantenerse indefinidamente. Los niños que son diagnosticados antes de los tres meses y siguen un régimen dietético óptimo pueden tener una inteligencia normal. Para niños más mayorcitos o adolescentes con FCN no tratados, una dieta baja en fenilalanina no influye en el nivel de retraso mental. Pero la dieta si disminuye la irritabilidad y las alteraciones electroencefalográficas (EEG) e incrementa la respuesta social y la capacidad de atención.

Síndrome de Rett: síndrome de retraso mental, con herencia dominante ligada al cromosoma X, que es degenerativo y afecta solo a mujeres. El deterioro en las habilidades de comunicación, conducta motora y funcionamiento social comienza al año y medio de edad. Son frecuentes los sintomas autísticos, tales como la ataxia, las muecas faciales, el rechinamiento de los dientes y la pérdida del lenguaje. La hiperventilación intermitente y el patrón desorganizado de respiración son característicos mientras la niña esta despierta.  Son típicos los movimientos de las manos, como el retorcimiento. También aparecen alteraciones progresivas de la marcha, escoliosis y convulsiones. En una etapa intermedia de la infancia suele observarse espasticidad grave. Se encuentra atrofia cerebral y disminución de la pigmentación de la sustancia negra, lo que sugiere anormalidades en el sistema dopaminérgico nigroestriado.

Neurofibromatosis: también llamada enfermedad de von Recklinghausen, la Neurofibromatosis es el síndrome neurocutáneo más frecuentemente causado por un gen dominante único, que puede ser heredado o resultado de una nueva mutación. Aparece en 1 de cada 5000 nacimientos y se caracteriza por manchas en la piel de color café con leche y neurofibromas, incluidos gliomas ópticos y neurinomas acústicos, resultado de migraciones celulares anormales. Hasta en un tercio de los pacientes existe un retraso mental leve.

Esclerosis tuberosa: es la segunda causa más común de los sindromes neurocutáneos; en dos tercios de las personas afectadas se origina retraso mental progresivo. Aparece en 1 de cada 15.000 nacimientos y la herencia es de tipo autosómico dominante.  Todos aquellos con retraso mental padecen convulsiones. Los espasmos infantiles pueden aparecer precozmente, desde los 6 meses de edad. La tasa de autismo es más alta de la que cabria esperar del retraso mental.

Síndrome de Lesh-Nyhan: es un trastorno raro causado por una deficiencia enzimática en el metabolismo de las purinas. Aparece ligado al cromosoma X; los pacientes padecen retraso mental, microcefalia, convulsiones, coreoatetosis y espasticidad, con mordeduras en la boca y en los dedos.

Adrenoleucodistrofia: se caracteriza por la desmielinización de la sustancia blanca cerebral que da como resultado alteraciones visuales e intelectuales, convulsiones, espasticidad y progresión hasta la muerte. El trastorno se trasmite por un gen ligado al sexo. La aparición de los síntomas suele ocurrir entre los 5 y los 8 años de edad, con convulsiones tempranas, alteraciones en la marcha y deterioro intelectual leve. Aunque el curso suele ser rápidamente progresivo, algunos pacientes pueden experimentar remisiones y recaídas.

Enfermedad de la orina de jarabe de arce: los sintomas clínicos aparecen en la primera semana de vida. El bebe se deteriora rápidamente y presenta rigidez por descerebración, convulsiones, ritmo irregular de la respiración e hipoglucemia. Si no se tratan, la mayoría de estos niños mueren en los primeros meses de edad, y los que sobreviven sufren retraso mental grave. El tratamiento consiste en los mismos principios generales establecidos para la Fenilcetonuria, es decir; una dieta muy baja en los tres aminoácidos implicados, que son leucina, isoleucina y valina.

Otros trastornos por deficiencias enzimáticas.

Hemorroides

Factores Prenatales:

Entre las enfermedades crónicas de la madre y las que afectan al desarrollo normal del sistema nervioso central del feto se encuentran la diabetes incontrolada, anemia, enfisema, hipertensión y el consumo prolongado de alcohol y narcóticos. Se sabe que las infecciones maternas durante el embarazo, sobre todo las infecciones víricas, causan daño al feto y retraso mental. El grado de lesión fetal depende de variables como el tipo de infección viral, la edad gestacional del feto y la gravedad de la enfermedad. Las siguientes se han identificado como de alto riesgo de retraso mental:

Rubeola (sarampión alemán): primera causa de malformaciones congénitas y retraso mental producida por infección materna. Los hijos de madres afectadas pueden presentar varias alteraciones, como enfermedad cardíaca congénita, retraso mental, cataratas, sordera, microcefalia y microftalmia. Cuando la madre se infecta en el primer trimestre del embarazo, del 10 al 15% de los niños se ven afectados, mientras que cuando la infección ocurre en el primer mes de embarazo la incidencia alcanza hasta el 50% de estos niños. La rubeola materna puede ser prevenida mediante vacunación.

Enfermedad de inclusiones citomegálicas: algunos niños nacen muertos, y otros presentan ictericia, microcefalia, hepatoesplenomegalia y hallazgos radiológicos de calcificaciones intracerebrales. El diagnostico queda confirmado al encontrar el citomegalovirus en el cultivo de orina y faringe, y por la recuperación de las células portadoras de la inclusión en la orina.

Sífilis

Toxoplasmosis

Herpes Simple: puede ser transmitido a traves de la placenta, aunque la vía más frecuente de contagio es durante el parto.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): muchos fetos de madres con SIDA nunca llegan a término porque nacen muertos o se producen abortos espontáneos. Aquellos que nacen infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan, en la mitad de los casos encefalopatía progresiva, retraso mental y convulsiones en el primer año de vida. Estos niños suelen vivir muy pocos años.

Síndrome Alcohólico Fetal: conduce al retraso mental y a una presentación fenotípica característica. A menudo, estos niños padecen trastornos del aprendizaje y por déficit de atención/hiperactividad. Los defectos cardíacos son también frecuentes. El síndrome completo aparece hasta en el 15% de los bebes nacidos de mujeres que ingieren regularmente grandes cantidades de alcohol.

Exposición prenatal a sustancias: las secuelas a largo plazo de la exposición prenatal a opiáceos no son del todo conocidas; los progresos del desarrollo del niño y las funciones intelectuales pueden estar dentro de la normalidad, pero tienen mayor riesgo de impulsividad y problemas de conducta.

Complicaciones del embarazo: la toxemia del embarazo y la diabetes materna no controlada constituyen un riesgo para el feto y algunas veces producen retraso mental.

Factores Perinatales:

Se ha comprobado que los bebes prematuros y los de bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de alteraciones neurológicas e intelectuales, que tienden a manifestarse durante los años de escolaridad. Los bebes que sufren hemorragias intracraneales o isquemia cerebral son especialmente vulnerables a presentar anomalías cognoscitivas.

Trastornos adquiridos en la infancia

A veces, el desarrollo de un niño cambia sustancialmente como resultado de una enfermedad específica o un trauma físico. Retrospectivamente, es difícil recomponer el cuadro completo del desarrollo del niño antes del daño, pero los efectos adversos sobre su desarrollo y habilidades son patentes.

Infección: las infecciones más graves que dañan la integridad cerebral son la encefalitis y la meningitis.

Trauma encefálico: accidentes de tráfico, caídas, maltratos.

Otros

La boca del Lobo

Factores ambientales y socioculturales:

El retraso mental leve tiene una prevalencia significativa entre las personas con deficiencias culturales, pertenecientes a grupos socioculturales bajos, y muchos de sus familiares suelen padecer grados similares de retraso mental. La atmosfera prenatal se ve comprometida por los escasos cuidados médicos y la malnutrición de la madre.

Examen Físico:

A menudo se encuentran en personas retrasadas ciertas áreas del cuerpo con características determinadas que tienen su causa antes del nacimiento. Por ejemplo, la configuración y el tamaño de la cabeza suelen ofrecer pistas para ciertas patologías como la microcefalia, la hidrocefalia y el síndrome de Down. Otras áreas que deben ser exploradas son el color y la textura de la piel y el pelo, el paladar ojival, el tamaño de la glándula tiroidea, la talla del niño y del tronco y las extremidades. El perímetro cefálico debe ser medido como parte de la investigación clínica.

Examen Neurológico:

Se observan frecuentemente alteraciones sensoriales en personas que padecen retraso mental. También son frecuentes otras alteraciones neurológicas; se ven los trastornos convulsivos en el 10% de las personas retrasadas y en un tercio de aquellos con retraso mental grave. Si aparecen anomalías neurológicas, la incidencia y gravedad aumenta en general de manera directamente proporcional al grado de retraso. Los trastornos en las áreas motoras se manifiestan como alteraciones en el tono muscular (espasticidad o hipotonía), reflejos (hiperreflexia), y movimientos involuntarios (coreoatetosis). Cuando el grado de discapacidad es menor, suele presentarse torpeza y escasa coordinación. Los trastornos sensoriales pueden ser dificultades auditivas, alteraciones visuales que van desde la ceguera hasta trastornos de la concepción espacial, reconocimiento de formas y concepción de la imagen corporal.

Los niños con peor pronóstico son aquellos que padecen una combinación de inactividad, hipotonía general y respuesta exagerada a estímulos. En niños mayorcitos, la hiperactividad, la escasa capacidad para mantener la atención, la distractibilidad y la baja tolerancia a la frustración son a menudo signos de daño cerebral.

Manifestaciones clínicas

Retraso mental leve: no se diagnostica hasta que el niño afectado no entra en la escuela; sus habilidades sociales y de comunicación pueden ser adecuadas en los años preescolares.  Según se van haciendo mayores (como la escasa capacidad para el pensamiento abstracto y egocéntrico) puede distinguirles de los otros niños de su edad. Las deficiencias de comunicación, la baja autoestima y la dependencia pueden contribuir a su relativa falta de espontaneidad social. Algunas de estas personas pueden caer en manos de compañeros que exploten sus limitaciones. En la mayoría de los casos, sin embargo, suelen lograr cierto grado de éxito social y laboral en un ambiente protegido.

Retraso mental moderado: suele ser diagnosticado a una edad más temprana que el retraso mental leve; las habilidades para la comunicación se desarrollan más lentamente y su aislamiento social comienza en los años de escuela elemental. Aunque los logros académicos se limitan al nivel elemental medio, los niños con retraso mental moderado se benefician de una atención individual centrada en el desarrollo de habilidades de autoayuda. Estos niños son conscientes de sus deficiencias y a menudo se sienten rechazados por sus compañeros y frustrados por sus limitaciones. Seguirán necesitando un grado relativamente alto de supervisión, pero pueden llegar a ser competentes en tareas ocupaciones en medios protegidos.

Retraso mental grave: suele ser obvio ya en edad preescolar; el lenguaje de estos niños es mínimo y su desarrollo motor escaso. En los años de escolarización pueden lograr cierto desarrollo del lenguaje. En la adolescencia, si el lenguaje sigue siendo escaso, las formas no verbales de comunicación pueden alcanzar mayor desarrollo; la incapacidad para articular completamente sus necesidades puede reforzar otros medios físicos de comunicación. Los enfoques conductuales pueden ayudar a conseguir cierto grado de autocuidado, aunque generalmente necesitan una supervisión importante.

Retraso mental profundo: requieren una supervisión constante y están muy limitados en sus capacidades de comunicación y motoras. En la edad adulta, pueden presentar cierto desarrollo del lenguaje, y haber adquirido habilidades muy simples de auto-ayuda. Incluso a esta edad, necesitan cuidados profesionales.

PSICOPATOLOGÍA COMÓRBIDA

Prevalencia

Cuanto más grave es el retraso mental, mayor es el riesgo para otros trastornos mentales. La gravedad del retraso afectaba al tipo de trastorno psiquiátrico: se observaban conductas disruptivas y otros trastornos de conducta más frecuentemente en el grupo de retrasados mentales leves; los más gravemente retrasados mostraban problemas psiquiátricos asociados sobre todo a autismo como la autoestimulación y la automutilación.

Aquellos con retraso mental grave tienen una tasa particularmente elevada de trastornos autísticos y generalizados del desarrollo.

Los sintomas psiquiátricos que aparecen con frecuencia en las personas retrasadas y que están fuera del contexto de un trastorno mental son hiperactividad y escasa capacidad de atención, conductas autolesivas (golpearse la cabeza o morderse) y conductas estereotipadas repetitivas (agitar las manos o caminar en puntillas). Los estilos y rasgos de personalidad en las personas retrasadas no son exclusivos de ellos, pero prevalecen la autoimagen negativa, la baja autoestima, la escasa tolerancia a la frustración, la dependencia de otras personas y un estilo rígido a la hora de resolver problemas.

Happy Birthday

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por definición, el retraso mental debe comenzar antes de los 18 años. Los patrones mal adaptativos complican el proceso diagnostico. Por otro lado, los niños vulnerables expuestos a factores estresantes mantenidos del entorno no pueden llegar a desarrollarse hasta el nivel esperado. Los niños cuya vida familiar les aporta una estimulación inadecuada pueden manifestar retraso motor y mental que podrá ser revertido si se les proporciona una atmósfera rica y estimulante en la primera infancia. Varias alteraciones sensoriales, especialmente la sordera y la ceguera, pueden conducir a un diagnostico erróneo de retraso mental si, durante la evaluación, no se compensan estos déficit. Las deficiencias del lenguaje y la parálisis cerebral hacen frecuentemente que el niño parezca retrasado, incluso en el caso de una inteligencia limite o normal. Los síndromes cerebrales crónicos pueden dar lugar a deficiencias aisladas –fracaso en la lectura (alexia), en la escritura (agrafia), en la comunicación (afasia) y otros- que coexisten con una inteligencia normal o incluso superior. Los niños con trastornos del aprendizaje, que a su vez pueden presentar retraso mental, experimentan un retraso o fracaso del desarrollo en un área especifica, como la lectura o las matemáticas, pero logran un desarrollo adecuado en otras áreas. Por el contrario, los niños con retraso mental presentan un retraso generalizado en la mayoría de las áreas de desarrollo.

A menudo coexisten el retraso mental y los trastornos generalizados del desarrollo; el 70 a 75% de estos últimos tienen un CI de menos de 70. En el retraso mental surgen retrasos generalizados del desarrollo, y los niños retrasados se comportan en algunas situaciones como si estuviesen en un estadio del desarrollo normal más temprano, y no tanto con conductas completamente aberrantes.

La situación más difícil de diagnostico diferencial concierne a los niños con retraso mental grave, lesión cerebral, trastorno autístico, esquizofrenia de inicio en la infancia y, según algunos, la enfermedad de Héller.  Al evaluar al niño muchas de estas patologías presentan conductas estereotipadas y extrañas similares –mutismo, ecolalia o funcionamiento a un nivel más atrasado-.

Los niños menores de 18 años que reúnen criterios diagnósticos para demencia y que presentan un CI menor de 70 son diagnosticados de demencia y retraso mental. Aquellos cuyo CI cae por debajo de 70 después de los 18 años de edad, y que tienen trastornos cognoscitivos de inicio reciente, no son diagnosticados de retraso mental sino solo de demencia.

CURSO Y PRONÓSTICO

En la mayoría de los casos de retraso mental, el deterioro intelectual intrínseco no mejora, aunque el nivel de adaptación de la persona afectada puede mejorar por un entorno enriquecido y que da apoyo. En general, las personas con retraso mental leve y moderado tienen la máxima flexibilidad para adaptarse a condiciones ambientales variadas. Como en los pacientes sin retraso mental, cuanto mayor sea la comorbilidad con otros trastornos mentales, más cauteloso se debe ser con el pronóstico. No hay todavía unanimidad a la hora de clasificar conductas aberrantes como la hiperactividad, labilidad emocional y funcionamiento social anómalo. ¿Son todos ellos síntomas psiquiátricos adicionales o secuelas directas del retraso mental?

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento del retraso mental es la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Prevención Primaria: comprende las acciones encaminadas a eliminar o reducir las patologías que originan el desarrollo de los trastornos asociados al retraso mental. La legislación para proporcionar unos cuidados maternales óptimos y de la salud del niño; y la erradicación de los trastornos que se sabe que se asocian con daño a nivel del sistema nervioso central.

Prevención secundaria y terciaria: tratamiento adecuado para acortar el curso de la enfermedad (prevención secundaria) y minimizar las secuelas o alteraciones derivadas (prevención terciaria).

 

Retraso Mental

18 abril, 2011 0:28 0 comments

De un tratamiento posible: materializar el Ideal

Kaplan & Sadock: Sinopsis de psiquiatría

Cap 37 (Retraso mental)

Editorial Pamericana

Introducción:

En el DSM-IV se define el retraso mental como “un funcionamiento intelectual general significativamente por debajo de la media” que se acompaña de “limitaciones significativas en el funcionamiento adaptativo”, con un inicio antes de los 18 años. El deterioro funcional tiene que acompañar al funcionamiento intelectual, que se mide con una escala de inteligencia estandarizada, con un CI de alrededor de 70; pero se deben tener en cuenta también factores ambientales, físicos y otros que influyen tanto en el funcionamiento adaptativo como intelectual. El DSM-IV contempla 4 grados graves: leve, moderado, grave y profundo. El retraso mental se caracteriza por la combinación de un funcionamiento intelectual por debajo del término medio así como una alteración en las habilidades adaptativas que se manifiestan antes de los 18 años.

El diagnostico se establece independientemente de si la persona tiene una enfermedad física concurrente u otro trastorno mental.

Aproximadamente, el 85% de las personas que sufren un retraso mental se encuentran dentro de la categoría leve (CI entre 50 y 70).

Según la CIE-10, el retraso mental es una condición del “desarrollo detenido o incompleto de la mente” caracterizado por la alteración en el desarrollo de las habilidades que “contribuyen al nivel total de inteligencia”. Así, se ven afectadas las capacidades lingüísticas, motoras, sociales y cognoscitivas. La CIE-10 especifica que el retraso mental no tiene por que asociarse a otras enfermedades mentales o físicas pero que la prevalencia de las mismas es 3 a 4 veces superior en personas retrasadas que en la población general.

El comportamiento adaptativo esta casi siempre alterado en personas con retraso mental, pero puede no resultar evidente en “ambientes sociales protegidos”. La CIE-10 ofrece categorías para especificar la extensión de la alteración de la conducta: ninguna o mínima; significativa, que requiere tratamiento o atención; otras alteraciones; no se mencionan otras alteraciones.

Para el diagnostico definitivo de retraso mental, la CIE-10 estipula “un nivel reducido de funcionamiento intelectual que resulte en una menor capacidad para adaptarse a las demandas diarias del entorno social normal”. La capacidad global, no las alteraciones especificas, debería ser la base del diagnostico. “Sin el uso de procedimientos estandarizados, el diagnostico debe ser considerado provisional”.

Las personas levemente retrasadas, según la CIE-10, adquieren el lenguaje un poco más tarde pero hablan lo suficientemente bien como para manejarse en la vida. La mayoría son capaces de cuidar de sí mismos aunque sus habilidades pueden desarrollarse a un ritmo más lento. Sus discapacidades se hacen más evidentes cuando aprenden a leer y escribir, pero pueden aprender lo básico y ser capaces de ganarse la vida.

Las personas con un retraso mental moderado pueden llegar a conseguir poco a poco un lenguaje limitado y tienen problemas en el cuidado de sí mismos. Algunos aprenden las habilidades escolares básicas, hacen trabajos simples y se comprometen en actividades sociales, pero probablemente solo logran el desarrollo máximo de sus capacidades en un ambiente estructurado y supervisado.  Para la mayoría de estas personas con un retraso moderado existe una etiología orgánica.

El retraso mental grave, según la CIE-10, se asemeja, tanto en el cuadro clínico como en las causas orgánicas, al de grado moderado. La no aparición del lenguaje o un lenguaje muy limitado, así como discapacidades motoras marcadas u otras alteraciones, indican un daño o desarrollo alterado del sistema nervioso central. Los que presentan un retraso mental profundo están intensamente limitados en las destrezas cognoscitivas, inmóviles o con una movilidad muy restringida, incontinentes e incapaces de cuidar de sí mismo en las necesidades más básicas. De nuevo, las causas biológicas suelen estar presentes.

NOMENCLATURA

El DSM-IV especifica que el diagnostico de retraso mental solo puede hacerse cuando ambas medidas, la del CI con un test estandarizado y con un resultado por debajo de la media, y la del funcionamiento adaptativo revelan deficiencias al menos en 2 de las siguientes áreas: comunicación, autocuidado, vida en el hogar familiar, socialización, recursos comunitarios, autodirección, habilidades académicas funcionales, satisfacción laboral, salud y seguridad. El diagnostico de retraso mental se codifica en el Eje II del DSM-IV.

CLASIFICACIÓN

Criterios diagnósticos DSM-IV para el retraso mental:

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).

B. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación personal, vida doméstica, habilidades sociales-interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

C. El inicio es anterior a los 18 años.

Calles de Broklyn (The West Side)

Código basado en la gravedad correspondiente al nivel de afectación intelectual.

Retraso mental leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.

Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55.

Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40.

Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25.

Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara presunción de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales. Esta categoría no debería utilizarse cuando se presume que el nivel intelectual está por encima de 70.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico en sí no específica la etiología ni el pronóstico. La historia y la entrevista psiquiátrica son útiles para obtener una visión longitudinal del desarrollo y funcionamiento del niño; y la exploración de los signos físicos y las anomalías neurológicas, así como las pruebas de laboratorio, pueden facilitar el establecimiento de la causa y el pronóstico.

Historia: En la mayoría de los casos, la historia se recoge de los padres o cuidadores, con particular atención a la gestación, parto y expulsión; a la presencia de una historia familiar de retraso mental; consanguineidad de los padres; y trastornos hereditarios. Como parte de la historia, el profesional evalua la procedencia sociocultural de los padres, el clima emocional del hogar y el funcionamiento intelectual de los padres.

Entrevista psiquiátrica: las capacidades verbales del paciente, incluido el lenguaje receptivo y expresivo, deben ser evaluadas tan pronto como sea posible mediante la observación de la comunicación verbal y no verbal entre los cuidadores y el paciente y al recoger la historia. Se debe determinar el grado de control del paciente sobre su motilidad, y evaluar si existe evidencia clínica de distraibilidad y distorsiones en la percepción y memoria. Se deben valorar también la naturaleza y madurez de los mecanismos de defensa. También se debe evaluar el potencial de sublimación, la tolerancia a la frustración y el control de impulsos.

En general, el examen psiquiátrico de una persona retrasada debería revelar cómo ha ido enfrentándose a los diferentes estadios del desarrollo. Respecto a los fracasos o la regresión, el clínico puede determinar un perfil de personalidad que permita un planteamiento lógico del manejo y enfoque terapéutico.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia más alta se recoge en los niños en edad escolar, con picos en las edades de 10 a 14. El retraso mental es casi el doble de frecuente en varones que en mujeres. En personas mayores, la prevalencia es menor; aquellas con retraso mental grave o profundo tienen tasas de mortalidad más altas debido a las complicaciones de las enfermedades físicas asociadas.

ETIOLOGÍA

Entre los factores causales del retraso mental se incluyen los genéticos (cromosómicos y hereditarios), la exposición prenatal a infecciones y toxinas, el trauma perinatal (como la prematuridad), las patologías adquiridas y los factores socioculturales. Cuanto más grave es el retraso mental, más probable es que la causa sea evidente.

 

Las Funciones Yoicas en el Proceso Terapéutico

15 abril, 2011 20:41 0 comments
Fiorini, Héctor: “Las funciones yoicas en el proceso terapéutico”, en Teoría y técnica en Psicoterapias, Buenos Aires, Editorial Nueva Visión, 1987.

Las Coristas

Introducción:

El estudio de las funciones yoicas es importante, entre otras cosas, por razones de eficacia terapéutica, ya que se ha destacado con pleno derecho que el éxito o el fracaso de una psicoterapia depende de la evolución adecuada o el descuido de los recursos yoicos del paciente.

En un primer periodo de conceptualización freudiana tales funciones eran vistas como más pasivas, subordinadas a las de los otros dos sistemas, careciendo de una autonomía que la experiencia clínica fue revelando luego hasta presionar su reconocimiento.

Como sistema de funciones, el yo, aparece dotado de una movilidad mayor que la de los otros dos sistemas -superyó y ello-. Siendo además su plasticidad potencial un claro contraste con la inercia asignada a los otros dos. Esta movilidad permite dar cuenta de fenómenos empíricamente constatables, de modificaciones en el comportamiento del sujeto que ocurren a ritmos más rápidos que los esperables desde una perspectiva que atienda primordialmente a la inercia de los otros componentes de la estructura. El enfoque yoico recorta entonces aspectos dotados de una particular plasticidad y permeabilidad a influencias de cambio múltiples, prestando así una base para la comprensión de la acción terapéutica, a breves y medianos lapsos, de una diversidad de recursos correctores. Por otra parte, en cuanto muchas de las funciones yoicas regulan el contacto con las condiciones de realidad y el ajuste a las mismas, el yo aparece como zona puente de especial interés para todo enfoque diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

Cualquier listado de las funciones yoicas deberá  mantener distinciones entre la función propiamente dicha (percepción, planificación, coordinación), los efectos del ejercicio de esas funciones (control de impulsos, adecuación realista, integración) y las cualidades asignables a esas funciones en base a sus rendimientos objetivos, verificables según la calidad de aquellos efectos (autonomía vs. interferencias por el compromiso con el conflicto, fuerza vs. debilidad, plasticidad vs. rigidez, cohesión del conjunto vs. dispersión, amplitud vs. restricción).

1. Funciones Yoicas:

A. Funciones Yoicas Básicas: dirigidas al mundo exterior, a los otros y a aspectos de sí mismo: percepción, atención, memoria, pensamiento, anticipación (planificación o programación de la acción), exploración (actividades de tanteo y rodeo), ejecución, control (regulación) y coordinación de la acción. Estas funciones aparecen dotadas de un cierto potencial de autonomía primaria (actúan con eficacia dentro de cierto margen de condiciones).  Este potencial de acción “libre de conflictos” es relativo, reversible, móvil en cuanto a su amplitud.

B. Funciones defensivas: dirigidas a neutralizar ansiedades mediante diversas modalidades de manejo de conflictos creados entre condiciones de realidad, impulsos y prohibiciones. Estas funciones defensivas (disociación, negación, evitaciones) no pueden colocarse al lado de las que hemos llamado básicas ya que son funciones de otro orden, actúan simultáneamente con aquellas, las cabalgan y por ello, a menudo, las interfieren en sus otros fines de ajuste.  La represión actúa no solo sobre afectos e impulsos sino a la vez y en base a afectar percepciones, recuerdos, pensamientos y ejecuciones motoras. A su vez aquellas funciones básicas, su fuerza y disponibilidades constitucionales influyen sobre la configuración del repertorio defensivo. Las relaciones entre aquellas funciones básicas (dotadas de autonomía primaria) y las defensivas se nos presentan como las de dos subsistemas de distinto nivel, enraizados, que intercambian influencias.

C. Funciones integradoras, sintéticas y organizadoras: se trata de funciones de tercer orden, es decir que constituyen un estrato funcional superpuesto jerárquicamente a los anteriores. Permiten mantener, en el seno de una enorme variedad de conductas, una cohesión, una organización, un predominio de los sinergismos sobre los antagonistas funcionales. Se revelan asimismo en la posibilidad de coordinar metas “racionalmente elegidas” con otras necesidades arraigadas en la zona irracional de los impulsos. La síntesis consiste, por ejemplo, en articular eficazmente el contacto con el propio deseo y el control racional sobre las condiciones reales de satisfacción del deseo.

Se manifiestan en la tendencia constante del sujeto a una totalización de sí mismo, a realizar la unidad en la multiplicidad de determinaciones que lo constituyen.

La presencia de estas funciones de síntesis se expresa también en un nivel de intencionalidad, en el cual se busca establecer conexiones eficientes entre el pensamiento racional y otras zonas de la experiencia.

2. Los efectos de las funciones yoicas:

Comprenden: adaptación (activa) a la realidad, sentido y prueba de realidad, control de impulsos, regulación homeostática del nivel de ansiedad, mayor tolerancia a la ansiedad y a la frustración con capacidad de demora, productividad y capacidad sublimatoria, integración y coherencia de una diversidad de facetas de la persona.

Puber

3. Algunas cualidades de las funciones yoicas:

a) Autonomía: la posibilidad de cierto funcionamiento yoico no interferido por el compromiso de sus funciones en el manejo de los conflictos (“área del yo libre de conflictos”). Tal autonomía se verifica por el “ajuste” logrado en determinadas conductas adaptativas a pesar de la existencia de conflictos y de una organización defensiva montada sobre estos conflictos. Cuando el resto del rendimiento yoico esta interferido por el desarrollo de esa organización defensiva la conducta adquiere, en cambio, otros matices que la caracterizan: restricción perceptual o imaginativa, limitaciones en la creatividad, rigidez en el desarrollo de una conducta, limitaciones en el registro de retroalimentaciones correctoras. No obstante, las relaciones entre defensa y ajuste adaptativo no siempre son antagónicas: el alivio de la ansiedad logrado por defensas eficientes puede ser condición facilitadora para el empleo de otras capacidades yoicas en el manejo de otros aspectos de la realidad. La adaptación normal resulta también del eficiente juego de defensas útiles.

b) La fuerza de cada una de las funciones y de su conjunto se verifica por la eficiencia adaptativa que logran cotejada con el monto de exigencias a las que están sometidas.

c) La Plasticidad se pone de manifiesto según la capacidad de reajuste del repertorio de funciones ante variaciones producida en la calidad y el monto de las exigencias que debe enfrentar el individuo.

4. Influencias ambientales sobre las funciones yoicas:

El papel del grupo tiene que ser reconocido en el funcionamiento actual de estas funciones. Hay situaciones grupales o institucionales yo-reforzadoras y otras en cambio yo-debilitantes. Todo grupo que ataque las capacidades yoicas de alguno de sus miembros, no las reafirme ni estimule, y subraye sus limitaciones o errores, así como le niegue su posibilidad de replantear sus reglas de funcionamiento será claramente yo-debilitante.

En las intervenciones sobre el grupo familiar, un aspecto importante de la acción correctora se ejerce en la dirección de llevar al grupo de un nivel inicial de arbitrariedad en el manejo de las capacidades yoicas de sus miembros (es decir, con omisiones o distorsiones en la evaluación de esas capacidades) a otro nivel de mayor objetividad en sus evaluaciones (pasaje de un contexto yo-debilitante a otro reforzador del yo). La posibilidad de producir tal desplazamiento pasa por el develamiento de sus reglas y metarreglas, disfrazadas de interaccion “natural” y de simple juicio sobre “hechos”.

Ya no se trata de evaluar funciones yoicas del individuo simplemente, sino de indagar principalmente la relación entre esas funciones y un conjunto de condiciones de realidad que inundan al sujeto penetrando sus rendimientos.

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5. Activación de las funciones yoicas en el proceso terapéutico:

Podemos pensar en la situación terapéutica como la instalación de un contexto de verificación para aquel conjunto de funciones yoicas. También como un contexto de estimulación para estas funciones; ya que el contrato inicial lo que hace es concertar una tarea nueva a indagar, comprender, objetivar una problemática; cuya simple apertura funciona como incitación original para el ejercicio de aquellas funciones. A la vez que la relación terapéutica provee un contexto de protección y gratificación emocional que alivia ansiedades profundas lo suficiente como para liberar cierto potencial de activación yoica, es decir, coloca a estas funciones en estado de mejor disponibilidad.

Son precisamente aspectos salientes de la tarea en psicoterapia: percibir totalidades, captar detalles, evaluar necesidades y posibilidades. El terapeuta funciona como instructor guía, esto es como agente portador de estímulos, modelos, refuerzos y métodos correctores para el desarrollo de estas funciones yoicas. La constante discriminación entre condiciones de realidad y las distorsiones creadas por otra realidad (mundo interno) es una de las tareas reforzadoras del yo a lo largo de todo el proceso, ya que consolida un yo mas finamente observador de la experiencia.

En síntesis, puede entenderse que las funciones yoicas se refuerzan en psicoterapias mediante la creación de un contexto de gratificación, alivio de ansiedad, estimulación y verificación (situación terapéutica) que las solicita activamente y las consolida a traves de su ejercicio guiado (proceso terapéutico). El terapeuta con su propia actividad provee además al paciente un modelo yoico de identificación. En la relación de trabajo se constata por otra parte la existencia de un interjuego entre las funciones yoicas del paciente y las del terapeuta: entre ambas hay una constante cooperación, a la vez que se instala una relación de complementariedad, que se regula habitualmente de manera automática.

Aun en pacientes afectados de una patología severa el margen de recuperabilidad funcional del yo resulta clínicamente detectable. “A menudo el enfoque terapéutico utilizado en una psicoterapia es el deseo de fortalecer diversas funciones yoicas. Por ejemplo, con un paciente fronterizo la finalidad de una interpretación no sería tanto lograr un insight como proporcionar un marco a partir del cual pueda el paciente, organizar una serie de fenómenos. Es un esfuerzo por fortalecer la función integradora, sintética, al proporcionar un andamiaje que le permita al paciente organizar muchos de sus sentimientos, afectos, pensamientos”. Para que esta línea terapéutica sea efectiva debe contarse con un monto de capacidad autoorganizativa en estado de disponibilidad. Estas exigencias refuerzan la idea de que existen importantes energías yoicas no solo relativamente “libres de conflicto”, sino independientes de los otros sistemas.

6. Un aspecto del proceso en psicoterapias: la complementariedad entre funciones yoicas del paciente y funciones yoicas del terapeuta

Habitualmente de modo espontaneo, por un ajuste implícito de equipo que comparte una tarea, el terapeuta se apoya en las funciones yoicas mejor conservadas del paciente y le suministra, como “préstamo temporario”, aquellas que en él están menos desarrolladas o momentáneamente inhibidas. Es probable que muchas intervenciones intuitivas del terapeuta respondan a esta necesidad de ajuste selectivo modelado sobre el perfil yoico expresado en el comportamiento total del paciente.

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La primera entrevista en psicoterapia

11 abril, 2011 1:34 0 comments
Fiorini, Héctor: “La primera entrevista en psicoterapia”, en Teoría y técnica en Psicoterapias, Buenos Aires, Editorial Nueva Visión, 1987.

“El paciente, antes que un objeto-a-cambiar es una persona-a-aceptar” Ronald Laing.

Gatica, el mono. Primer Paciente Animal

El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso terapéutico.

En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista está destinada a cumplir no solo funciones diagnosticas y de fijación de un contrato, sino que en psicoterapias jugara siempre además un rol terapéutico, como lo evidencian investigaciones destinadas a evaluar efectos de primera entrevista. Se trata, entonces, de que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el efecto placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar intervenciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto.

Desde nuestra perspectiva, esta primera entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas varias tareas:

  1. Diagnostico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente.
  2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se desprende del diagnostico de la misma.
  3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes.
  4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos.
  5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato).
  6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interaccion en la tarea.

El orden en que proponemos las fases sigue una progresión lógica; esta, sin embargo, no puede ser rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los anteriores.

El tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso implicado en este conjunto de tareas puede variar según su experiencia, grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a traves de esas etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el tratamiento. (Desde luego, si puede condensarse ese proceso, mayores son sus posibilidades de eficacia, por la intima solidaridad que existe entre sus fases y porque es preferible consolidar la alianza terapéutica sin dilación.)

1. El Diagnostico.

La información que proporciona el paciente

Creemos que es función de una primera entrevista establecer el diagnostico del paciente en tres planos fundamentales:

a)    Clínico y psicodinámico. La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnostica puede localizarse en la recolección selectiva de datos referentes a:

  1. Sintomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de variación, supresión o agravamiento.
  2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolución, enfermedades importantes, clima emocional, roles.
  3. Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas aéreas adaptativas y con perspectiva evolutiva: maduración, juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima (esto equivale a evaluación del yo).
  4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de estructuras de conducta predominantes).

La búsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser necesariamente selectiva, guiada por una actividad de análisis y síntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construcción de un modelo comprensivo preliminar global, etiopatogenico, clínico y psicodinámico. Este modelo se condensaría en una interpretación panorámica inicial. En el proceso de armado progresivo cada pieza sugiere el carácter del dato inmediatamente necesario. El paciente registra siempre la presencia o ausencia de esta actividad orientadora del terapeuta con una clara alternativa: experimentar la seguridad de que esta con un experto que “sabe adónde va”, o la sensación opuesta de malestar, incertidumbre y confusión, que puede hacerlo dudar de la idoneidad del terapeuta.

Una intervención útil del terapeuta destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que habrán de recorrerse para lograr sus objetivos.

La entrevista tiene una tarea: el diagnostico y la orientación terapéutica. Pero se requieren tareas destinadas a crear las condiciones adecuadas para el cumplimiento de aquella función principal. Todas las explicitaciones que haga el terapeuta sobre método y fines de la entrevista son esenciales para crear tales condiciones. La lucha contra la ambigüedad debe ser, desde el comienzo, un principio rector en psicoterapia breve.

b)    El diagnostico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Expectativas de curación, disposición a aceptar la psicoterapia, aptitudes para participar en la misma de modo activo. Con este enfoque, un paciente está bien motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento si se pueden identificar en él:

  1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos
  2. La capacidad de introspección y su disposición a trasmitir con honestidad lo que pueda reconocer de sí mismo.
  3. El deseo de comprender, la actitud de participación activa en la búsqueda.
  4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
  5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos.
  6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deberá descartarse la indicación de técnica de esclarecimiento. Podrá beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de síntomas.

Como indicadores pronósticos de la respuesta al tratamiento, en base a los cuales sea posible seleccionar adecuadamente a los pacientes, ambas series de parámetros (componentes inconscientes y conscientes de la conducta del paciente hacia el terapeuta) requieren ser tomadas en consideración. Lo que ocurre, creemos, es que los criterios listados en el enfoque “yoico” de la motivación son suficientes para pronosticar el paciente apto, porque si tales conductas están presentes, llevan consigo implícitamente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad y curación compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terapéutica. Con los pacientes problemáticos desde el punto de vista de su motivación para el tratamiento es con quienes mas hace falta recordar que el diagnóstico de esa motivación no puede ser estático, en base a lo que el paciente trae a la entrevista, sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivación.

c)    El diagnostico de las condiciones de vida del paciente. Nos referimos por una parte a las condiciones que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos mayores que los tratamientos tradicionales en la práctica médica. Requiere sopesar estabilidad geográfica, horarios, situación económica, lugar de residencia, obligaciones familiares, y todos estos puntos no aislados, sino vistos en relación con los demás planos del diagnostico. Pero además este diagnostico hace a  identificar factores patogénicos en esa condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) así como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones de vida).

¡¡¡CORRE QUE TE COMO EL ROSQUETE!!!

2. La información que devuelve inicialmente el terapeuta.

Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación

Así como para el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer datos de la enfermedad, saber que piensa el paciente de sus trastornos y cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento, también es esencial para el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos esos puntos. La tarea de la primera entrevista (decidir si es factible constituir un vinculo terapéutico en base a cierta información compartida) encuentra su materia prima, en una primera fase, en la información que aporta el paciente orientado por el terapeuta. En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta entrevista necesita funcionar con la mayor simetría posible (en las sesiones que le siguen, la asimetría del vinculo está destinada a acentuarse, entre otros aspectos, por la combinación selectiva que podrá hacer el terapeuta entre respuestas en lo manifiesto e interpretaciones sobre lo latente o entre interpretaciones de contenido y de forma). En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnostico en primer lugar, y del pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. Al decir diagnostico nos referimos en primer término al dinámico, que se expresa en la formulación interpretativa de una conflictiva nuclear, unificadora de los problemas relatados por el paciente. Pero ligada a esa formulación global, se requiere el trazado de una perspectiva terapéutica, que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duración aproximado y objetivos que se propondrían para el mismo.

3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta.

Reajustes y búsquedas de acuerdos

Entendemos que un momento previo esencial para cualquier proposición concreta sobre tratamiento, consiste en la instalación deliberada por parte del terapeuta de un dialogo abierto entre ambos acerca de las mutuas expectativas. De lo que se trata es de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El papel del terapeuta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no consiste solo en ver qué necesita hacer el paciente sino en considerar, además, que está dispuesto él a hacer. La importancia de este momento de intercambio es crucial; en él se decide la consolidación de una alianza terapéutica. Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente, el riesgo de abandono es inminente. Este dialogo cumple una función clarificadora, capaz de reforzar la motivación inicial para aceptar psicoterapia.

La clarificación de expectativas no solo permite consolidar el vínculo; cumple además una función terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea.

En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad de decisión del paciente sea tangible y no meramente formal. Cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión aun no autorizada por el paciente, como un desconocimiento de sus partes adultas. Esto es decisivo, en cuanto un aspecto importante de la alianza terapéutica se establece con las partes adultas del paciente. Algunas reservas del paciente pueden actuar como resistencias más oscuras de no ser activamente indagadas en el primer contacto por el terapeuta.

4. Proporcion de un contrato terapéutico.

Anticipaciones sobre la tarea.

Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duración de las entrevistas), eventualmente honorarios y duración del tratamiento.

Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en indagar que información tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Para el paciente no informado, el terapeuta podrá anticipar someramente el carácter de la tarea y los respectivos roles de la misma.

Papel de la interpretación en primera entrevista: alertamos sobre el carácter descalificador que puede asumir el manejo interpretativo en un contexto que no es el de una sesión de psicoterapia, sino el de una consulta orientadora. Pero teniendo en cuenta las características de este otro contexto, que exige un manejo cuidadoso de la interpretación, la necesidad de que el terapeuta interprete resulta ineludible en dos aspectos:

a)    Alrededor del diagnostico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos que extrae en un lapso breve, ya una visión panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpretación proporciona una imagen nueva de los trastornos (función esclarecedora) a la vez que ofrece un ejemplo de lo que puede ser el proceso terapéutico (función didáctica y reforzadora de la motivación). Construye además el cuadro global comprensivo del que se desprenden los objetivos y la estrategia terapéutica (función diagnostica de las aptitudes del paciente, importante indicador sobre el tipo de técnica a elegir).

b)    Frente a algunos de los obstáculos que interfieren la posibilidad del paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el contrato terapéutico, la interpretación transferencial puede desempeñar con frecuencia un papel decisivo. Su función es neutralizar ansiedades ligadas a fantasías transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono en breve lapso. Está destinada a reforzar la motivación para el tratamiento, y solo en un plano secundario a clarificar en si aspectos de la conducta del paciente, tarea que requiere un timing mínimo. Lo esencial en primera entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para comprender en conjunto la conducta del paciente está el resto del proceso terapéutico.

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Suicidio: Urgencias en Psiquiatría (I parte)

9 abril, 2011 19:48 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

Carne de Cañon

Urgencias en Psiquiatría: Suicidio

El suicidio puede ser el resultado de un deseo de escapar de una situación difícil o de querer herir a una persona o a una institución.

El suicidio parece surgir del sentimiento de que la vida es tan insoportable que la muerte es la única vía de escape del dolor. El suicidio experimenta desesperanza y desvalimiento, conflictos ambivalentes entre la vida y el estrés continuado, sin posibilidades evidentes de cambio o mejoría.

De este modo, el suicidio no es fortuito o inmotivado, sino que constituye un alivio para un problema o una crisis que produce un sufrimiento intenso.

Factores asociados:

Sexo: los hombres consuman el suicidio con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres, valor que se mantiene constante en todas las edades. Sin embargo, las mujeres lo intentan cuatro veces más que los hombres.

Métodos: armas de fuego, ahorcamiento o precipitación desde lugares elevados. Las mujeres suelen ingerir una sobredosis de psicótropos o de veneno, pero están comenzando a usar armas de fuego con más frecuencia que antes.

Edad: aumenta con la edad, lo cual señala la importancia de la crisis de mediana edad. Entre los hombres, el pico más alto de suicidios ocurre después de los 45 años; en las mujeres, el mayor número de suicidios consumados tiene lugar después de los 55. Los suicidios de los ancianos constituyen el 25% del total, aunque ellos sólo componen el 10% de la población, la tasa de suicidios en los mayores de 75 años supera más de 3 veces la de los jóvenes (intentan mas pero consuman menos).

Pero la tasa de suicidio está aumentando más rápidamente entre los jóvenes, sobre todo en los varones con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años. El suicidio es la tercera causa de muerte en los jóvenes de 15 a 24 años, después de los accidentes y los homicidios. Hoy en día, la mayor parte de los suicidios se producen entre los 15 y 44 años.

Raza: dos de cada tres suicidas son varones blancos. Pero la tasa de suicidio de los negros está aumentando. El suicidio entre inmigrantes es más elevado que en la población nativa.

Estado Civil: El matrimonio, reforzado por los hijos, parece disminuir el riesgo de suicidio. El suicidio es más frecuente en quienes están aislados socialmente y tienen antecedentes familiares de suicidio (tentativas o suicidios consumados). Quienes cometen los llamados suicidios de aniversario se quitan la vida el mismo día en que lo hizo un miembro de su familia.

Ocupación: cuanta más alta es la extracción social de la persona, mayor es el riesgo de suicidio, pero el haber descendido en la escala social también aumenta el riesgo. El trabajo, en general, protege contra el suicidio.

Clima: los suicidios aumentan ligeramente en primavera y otoño, pero no durante el mes de diciembre ni en períodos de vacaciones, al contrario de lo que se cree popularmente.

Salud Física: los estudios postmorten demuestran que existe una enfermedad física en el 25 a 75% de los suicidas. Se estima que una enfermedad física es un factor contributivo importante en el 11 a 51% de los suicidios.

Los factores asociados con la enfermedad y que contribuyen tanto a los suicidios como a los intentos de suicidio son: la perdida de movilidad, especialmente cuando la actividad física es importante en la ocupación laboral o en el ocio; la desfiguración, especialmente entre las mujeres y el dolor crónico intratable.

Salud mental: factores psiquiátricos con relevancia en el suicidio son el abuso de sustancias, los trastornos depresivos, la esquizofrenia y otros trastornos mentales. Casi un 95% de los que cometen suicidio tienen un trastorno mental. Los trastornos depresivos suponen el 80% de este número, la esquizofrenia el 10% y la demencia o delirium el 5%. Entre todos los que padecen trastornos mentales, el 25% son, además, alcohólicos. Las personas con depresión delirante son las que tienen el riesgo más alto de suicidio. El riesgo de suicidio en los que tienen trastornos depresivos es del 15% aproximadamente. El 25% de los que tienen antecedentes de conducta impulsiva o actos violentos, tiene alto riesgo de suicidio. La hospitalización psiquiátrica previa por cualquier causa incrementa el riesgo de suicidio.

Un estudio en San Diego, California, demostró que los diagnósticos de abuso de sustancias y trastorno de personalidad antisocial aparecían más frecuentemente entre suicidas menores de 30 años y edades superiores. Los factores de estrés asociados con el suicidio en los menores de 30 años eran la separación, el rechazo, el desempleo y los problemas legales; las enfermedades previas tenían lugar más frecuentemente en los suicidas mayores de 30.

Camino al Cielo

Pacientes psiquiátricos: el riesgo de suicidio es de 3 a 12 veces mayor que el de los pacientes que no son psiquiátricos. El diagnostico psiquiátrico con mayor riesgo de suicidio en ambos sexos es el de trastorno del ánimo. En ambos sexos el mayor riesgo de suicidio se sitúa en la primera semana de ingreso psiquiátrico; después de tres a cinco semanas, los pacientes ingresados no tienen mayor riesgo que el de la población general. Las tasas de suicidio de los pacientes psiquiátricos disminuyen con la edad. Esta diferencia se debe principalmente a que la gente mayor suicida no busca ayuda médica.

El periodo posterior al alta es un momento en el que el riesgo de suicidio en los pacientes psiquiátricos ambulatorios aumenta.

Los pacientes que frecuentan los servicios de urgencias también tienen mayor riesgo de suicidio, especialmente los que padecen crisis de ansiedad.  Los dos principales grupos de riesgo son los pacientes con trastornos depresivos, esquizofrenia y consumo de sustancias y los pacientes que acuden repetidas ocasiones al servicio de urgencias.

Trastornos Depresivos:

Se suicidan más pacientes al comienzo de la enfermedad; también se suicidan más hombres que mujeres. La posibilidad de que un sujeto deprimido se suicide aumenta si está soltero, separado, divorciado, viudo o ha sufrido una perdida reciente. Los pacientes con esta enfermedad que llegan a suicidarse suelen ser de mediana edad o ancianos. Como sucede con otros pacientes psiquiátricos, los meses que siguen al alta hospitalaria son una época de alto riesgo. Un tercio o más de los pacientes deprimidos que se suicidan, lo hacen dentro de los 6 meses siguientes a la salida del hospital; probablemente habían recaído.

Esquizofrenia:

El riesgo de suicidio es elevado: hasta un 10% muere por suicidio. La edad de aparición de esta enfermedad es la adolescencia o el comienzo de la edad adulta y es en los primeros años del trastorno cuando más se suicidan. Por lo tanto, los esquizofrénicos que se suicidan son jóvenes.

Aproximadamente el 75% de los suicidas esquizofrénicos son hombres solteros y alrededor del 50% había realizado un intento previo. Se asocian sintomas depresivos a estos suicidios. Solo un pequeño porcentaje se suicido a causa de voces imperativas o la necesidad de huir de delirios de persecución. Hasta un 50% de los suicidios en esquizofrénicos tiene lugar pocas semanas o meses tras ser dado de alta por el hospital. Solo una minoría se suicida mientras están ingresados.

Los factores de riesgo de suicidio en esquizofrénicos son: el ser joven, el sexo masculino, estar soltero, un intento previo de suicidio, la vulnerabilidad a la depresión y el alta reciente del hospital.

Dependencia del Alcohol:

Alrededor del 80% de los alcohólicos suicidas son hombres, lo que refleja la proporción del sexo en el alcoholismo. Suelen ser blancos, de mediana edad, solteros, sin amigos, aislados socialmente y bebedores en ese momento. Más del 40% había hecho un intento de suicidio previo.

Los estudios, muestran que a muchos pacientes alcohólicos de los que finalmente se suicidaron, se les considero deprimidos durante el ingreso y en dos tercios se objetivaron sintomas de trastorno del ánimo en el periodo en que se suicidaron.

El mayor grupo de pacientes varones alcohólicos es el que asocia un trastorno de personalidad antisocial. Los estudios demuestran que estos pacientes son especialmente proclives a hacer intentos de suicidio, abusar de otras sustancias, mostrar conductas impulsivas, agresivas y delictivas y encontrarse entre los alcohólicos suicidas.

Chubaca Traidor y Vendido

Dependencia de Otras Sustancias:

Un aumento del riesgo de suicidio entre quienes consumen sustancias en exceso. La tasa de suicidio en heroinómanos es 20 veces mayor que la de la población general.

La disponibilidad de una cantidad de sustancia letal, el consumo de drogas intravenoso, la asociación con trastorno de personalidad antisocial, una vida caótica y la impulsividad son algunos factores que predisponen a los adictos a la conducta suicida, especialmente cuando están disfóricos, deprimidos o intoxicados.

Trastornos de la personalidad:

El tener un trastorno de personalidad puede determinar la conducta suicida de varias formas: predisponiendo a trastornos mentales mayores, como los trastornos depresivos o el alcoholismo; conduciendo a problemas en las relaciones personales y en el ajuste social; precipitando acontecimientos vitales indeseables: deteriorando la capacidad de afrontar un trastorno físico o mental y creando conflictos con los que le rodean.

Se estima que el 5% de los pacientes con trastorno disocial de la personalidad se suicida. El suicidio es tres veces más frecuente en los reclusos que en la población general. Más de un tercio de los presos que se suicidan había recibido tratamiento psiquiátrico en el pasado y la mitad había hecho intentos suicidas en los seis meses anteriores.

Trastorno de Ansiedad:

Casi el 20% de los pacientes con un trastorno de crisis de ansiedad y fobia social hacen intentos de suicidio infructuosos. Si se asocia depresión, aumenta el riesgo de que el intento sea un suicidio consumado.

Conducta Suicida Previa:

Quizá el mejor indicador de alto riesgo de suicidio sea la tentativa previa. Los estudios muestran que, aproximadamente el 40% de los pacientes deprimidos que se suicidan han hecho un intento previo. El riesgo de un segundo intento de suicidio es más elevado a lo largo de los tres meses que siguen al primero.

La depresión no solo se asocia al suicidio consumado, sino también a las tentativas. El cuadro clínico que se asocia con más frecuencia a la gravedad del intento de morir es el diagnóstico de un trastorno depresivo.

Cuando se comparan los que intentan el suicidio con elevada intencionalidad suicida con los de baja intencionalidad, los primeros suelen ser varones, ancianos, solteros o separados y viven solos. Es decir, los pacientes deprimidos que hacen un intento de suicidio serio, se parecen más a los suicidas que a los que hacen tentativas.

Conclusiones: el 47 – 50% de los suicidas tiene un trastorno del estado de ánimo. En el 19 – 24% de los suicidas hubo un intento anterior. El 10% de los que intentan suicidarse se suicidan en los 10 años posteriores al intento.

 

Suicidio: Urgencias en Psiquiatría (II parte)

9 abril, 2011 19:44 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

 

SIN DORMIR

Etiología:

Factores Sociológicos:

Teoría de Durkheim: dividió los suicidios en tres categorías sociales: egoístas, altruistas y anómicos. El suicidio egoísta se aplica a los que no están bien integrados en ningún grupo social. La falta de integración familiar explicaría por qué los solteros son más vulnerables al suicidio que los casados y por que las parejas con hijos constituyen el grupo más protegido. Las comunidades rurales tienen más integración social que las urbanas y, por tanto, menos suicidios.

El suicidio altruista se aplica a los que llegan al suicidio por la excesiva integración en un grupo, siendo el suicidio el resultado de la integración –por ejemplo, el soldado japonés que sacrifica su vida en combate-. El suicidio anómico se aplica a quienes tienen alterada su integración social y no pueden seguir las normas de conducta habituales. La anomia explica por qué un cambio drástico en su situación económica hace que la gente sea más vulnerable de lo que era antes. En la teoría de Durkheim también se considera anomia la inestabilidad social y la desintegración de los valores de la sociedad.

Factores Psicológicos:

Teoría de Freud: el suicidio representa la agresión dirigida hacia dentro, contra un objeto introyectado, cargado libidinalmente de forma ambivalente. Freud dudaba de que pudiera darse un suicidio sin el deseo previo, reprimido, de matar a otra persona.

Teoría de Menninger: concibió el suicidio como un homicidio invertido, causado por la cólera del paciente hacia otra persona. Este asesinato retroflejo se dirige hacia el interior o se usa como una excusa para el castigo. También describió un instinto de muerte auto-dirigido (el concepto de Thanatos de Freud) y tres componentes de hostilidad en el suicidio: el deseo de matar, el deseo de ser matado y el deseo de morir.

Teorías Recientes: los estudiosos del suicidio contemporáneos no están convencidos de que haya una psicodinámica específica o una estructura de personalidad que se asocie al suicidio. Creen que se puede aprender mucho sobre el funcionamiento psicodinámico de los pacientes suicidas a partir de sus fantasías sobre lo que ocurriría y cuales serian las consecuencias si se llegasen a suicidar. Tales fantasías suelen consistir en deseos de venganza, poder, control o castigo; expiación de la culpa, sacrificio, escapar o dormir; salvación, renacimiento, reunión con los muertos o una nueva vida.

Los pacientes deprimidos pueden tratar de suicidarse justo cuando parecía que se estaban recuperando de la depresión. Un intento de suicidio puede causar la desaparición de una depresión de larga duración, especialmente si satisface la necesidad de castigo del paciente. Asimismo, los pacientes suicidas pueden utilizar la preocupación por el suicidio como una vía de rechazo de la depresión intolerable y el sentimiento de desesperanza. De hecho, un estudio realizado por Aaron Beck muestra que la desesperanza es uno de los indicadores más precisos de riesgo suicida a largo plazo.

Factores Fisiológicos:

Los antecedentes familiares de suicidio están presentes con una frecuencia significativamente mayor en quienes han tratado de suicidarse que en los que nunca han hecho un intento.

Factores Neuroquímicos:

Déficit de serotonina. Los pacientes que emplearon métodos más violentos en su tentativa tenían un nivel más bajo en el liquido cefalorraquídeo que quienes lo hicieron de una forma menos violenta.

En algunos estudios con animales y seres humanos se he encontrado una asociación entre un déficit en el sistema serotonérgico central y el escaso control de los impulsos y algunos investigadores han asimilado el suicidio como un tipo de conducta impulsiva.

Autolesiones:

Los estudios muestran que un 4% de los pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos se lesionan cortándose; la proporción mujer-hombre es casi de 3 a 1. Se estima que la incidencia de autolesiones en los pacientes psiquiátricos supera más de 50 veces a la de la población general.

Estos pacientes suelen estar en la segunda década de la vida y pueden estar solteros o casados. La mayoría se hace cortes con delicadeza, no bruscamente, generalmente en la intimidad, con una hoja de afeitar, un cuchillo, un cristal roto o un espejo. Las zonas que se hieren con más frecuencia son las muñecas, los brazos, los muslos y las piernas. La mayoría de estos sujetos dice no experimentar dolor y justifica su conducta como resultado de la ira hacia sí mismo o hacia los demás, el alivio de la tensión y el deseo de morir. La gran mayoría de estos pacientes tiene trastornos de personalidad y son significativamente más introvertidos, neuróticos y hostiles que el grupo control. Es frecuente que consuman alcohol en forma excesiva y que hayan realizado intentos de suicidio.

La automutilación se considera una conducta autodestructiva localizada, con manejo deficiente de los impulsos agresivos provocado por el deseo inconsciente de castigarse uno mismo o a un objeto introyectado. Algunos investigadores denominan pseudosuicidas a estos sujetos.

Predicción:

Los factores con más capacidad de predicción en relación con el riesgo de suicidio son:

  1. Edad (45 años o más)
  2. Alcoholismo
  3. Irritación, cólera, violencia
  4. Conducta suicida previa
  5. Varón
  6. Reacio a aceptar ayuda
  7. Mayor duración que lo habitual del episodio depresivo
  8. Ingreso psiquiátrico previo
  9. Perdida reciente o separación
  10. Depresión
  11. Perdida de la salud física
  12. Desempleado o jubilado
  13. Soltero, viudo o divorciado

Los médicos deberían explorar siempre la ideación suicida como parte de la evaluación del estado mental, especialmente si el paciente está deprimido. Se le debería preguntar directamente: ¿Piensa o ha pensando alguna vez en suicidarse?, ¿Quiere morirse? 8 de cada 10 personas que llegan a matarse avisan su intención. El 50% dice abiertamente que quiere morir. El que un paciente confiese un plan de acción es un signo especialmente peligroso, así como cuando ha amenazado con suicidarse y pasa a un estado de tranquilidad y menor inquietud.

Anamnesis, Signos y Síntomas del riesgo de suicidio:

  1. Tentativa previa o fantasías suicidas
  2. Ansiedad, depresión, agotamiento
  3. Disponibilidad de medios de suicidio
  4. Preocupación por el efecto del suicidio en los miembros de la familia
  5. Verbalización de la ideación suicida
  6. Preparación del testamento, resignación después de una depresión agitada
  7. Crisis vital reciente, como duelo o intervención quirúrgica inminente
  8. Historia familiar de suicidio
  9. Pesimismo o desesperanza persistentes

SI AL AMOR, NO A LA GUERRA

Tratamiento:

La mayoría de los suicidios de los pacientes psiquiátricos puede evitarse, como lo indica la evidencia de que la valoración inadecuada o el tratamiento incorrecto se asocian al suicidio.

Determinar si se hospitaliza al paciente con ideación suicida es la decisión clínica más importante. No todos estos pacientes requieren hospitalización; algunos pueden ser tratados ambulatoriamente. La ausencia de un apoyo social solido, los antecedentes de conducta impulsiva y un plan de suicidio estructurado son indicaciones de ingreso. Para decidir si es viable el tratamiento ambulatorio, los médicos deben emplear un abordaje directo, preguntando a los pacientes considerados como suicidas potenciales si acceden a pedir ayuda cuando lleguen a un punto crítico en el que no se sientan capaces de controlar sus impulsos suicidas.  Los pacientes que pueden llegar a este acuerdo con un medico se afirman en la creencia de que tienen fuerza suficiente para controlar tales impulsos y solicitar ayuda.

A cambio de este compromiso del paciente, los médicos deben ofrecer su disponibilidad 24 horas del día. El ingreso hospitalario urgente se indica en el caso de que el paciente con alto riesgo de suicidio no pueda hacer este compromiso y así debe aconsejar al paciente y a su familia. Sin embargo, si el paciente va a ser tratado ambulatoriamente, el terapeuta debería tomar los números de teléfono del domicilio y del trabajo del paciente por su hubiera una emergencia; a veces el paciente corta la comunicación inesperadamente durante una llamada a altas horas de la noche o da únicamente un nombre al contestador. Si el paciente rechaza la hospitalización, la familia debe hacerse responsable de acompañar al paciente las 24 horas del día.

Según Schneidman, el clínico cuenta con varias medidas preventivas para tratar con un posible suicida: disminuir su angustia modificando el entorno estresante del paciente con la colaboración de su cónyuge, jefe o un amigo; crear un apoyo real y ofrecer alternativas al suicidio.

Muchos psiquiatras creen que cualquier paciente que ha realizado un intento de suicidio, independientemente de su gravedad, debería ser hospitalizado. Aunque la mayoría de estos pacientes ingresa voluntariamente, el peligro para uno mismo es una de las escasas indicaciones inequívocas para la hospitalización involuntaria.

Aunque los pacientes considerados suicidas de forma aguda pueden tener un pronóstico  favorable, los suicidas crónicos son difíciles de tratar y agotan a quienes se hacen cargo de ellos. Si el paciente es firme en su propósito, ni la observación constante por enfermeras especiales, ni el aislamiento o la contención mecánica pueden evitar el suicidio.

Los pacientes que se están recuperando tras una depresión con ideación suicida tienen un riesgo especial. Cuando mejora la depresión, los pacientes se encuentran con más energía y pueden ejecutar sus planes de suicidio (suicidio paradójico). A veces, los pacientes deprimidos, con o sin tratamiento, se muestran repentinamente en paz consigo mismos, pues han tomado la decisión secreta de suicidarse. Los médicos deben sospechar de tal cambio clínico, que puede llevar a un intento de suicidio.

Consideraciones éticas y legales: los tribunales no exigen que no haya suicidios, sino la valoración periódica del riesgo de suicidio de los pacientes, la formulación de un plan de tratamiento con un alto nivel de seguridad y que los miembros del equipo lo cumplan.

Otras urgencias psiquiátricas:

Una urgencia psiquiátrica es cualquier alteración en los pensamientos, sentimientos o actos que requiere una intervención terapéutica inmediata. El número de pacientes en urgencias está aumentando por varias razones, como la incidencia creciente de la violencia, la mayor apreciación de los factores orgánicos en la etiopatogenia del trastorno mental y la incidencia de trastornos relacionados con el alcoholismo y el consumo de otras sustancias.

La Lujuria del Bonaerense y su Ceguera

Epidemiologia:

A los servicios de urgencias acuden alrededor de 20% pacientes suicidas y cerca del 10% son violentos. Los diagnósticos más frecuentes son  trastornos afectivos (trastornos depresivos y episodios maniacos), esquizofrenia y alcoholismo. Aproximadamente el 40% de todos los pacientes vistos en urgencias requieren ser hospitalizados.

Entrevista psiquiátrica de urgencia:

Estrategia general en la evaluación de los pacientes:

  1. Auto-protección:
  1. Saber lo más posible sobre los pacientes antes de encontrarse con ellos.
  2. Dejar los procedimientos de sujeción mecánica a quienes saben aplicarlos.
  3. Estar atento al riesgo de violencia inminente.
  4. Comprobar la seguridad del espacio circundante.
  5. Solicitar la presencia de otras personas durante la evaluación si es necesario.
  6. Tener a otras personas en las inmediaciones.
  7. Tratar de establecer una alianza con el paciente.
  8. Evitar autolesiones y suicidio.
  9. Evitar la heteroagresividad. Durante la evaluación comprobar con rapidez el riesgo de violencia del paciente.
  1. Prevenir los daños:
  1. Descartar trastornos cognoscitivos causados por enfermedad medica general.
  2. Descartar psicosis inminente.

El mayor error potencial en un servicio de urgencias psiquiátricas es pasar por alto una enfermedad física como causa de trastorno emocional. Traumatismos craneales, enfermedades medicas, abuso de sustancias (incluido el alcohol), enfermedades cerebrovasculares, trastornos metabólicos y fármacos pueden causar trastornos de conducta.

Violencia y conducta agresiva:

Los mejores factores predictivos de conducta potencialmente violenta son el consumo excesivo de alcohol, los antecedentes de actos violentos con arrestos o actividad delictiva y los abusos en la infancia. Los pacientes violentos suelen asustarse de sus propios impulsos hostiles, y buscan ayuda desesperadamente para prevenir la pérdida de control.

Valoración y predicción de la conducta violenta:

Signos de violencia inminente:

  1. Actos recientes de violencia, incluida la violencia contra propiedades.
  2. Amenazas verbales o físicas.
  3. Llevar armas u objetos que pueden ser usados como tales.
  4. Agitación psicomotriz progresiva.
  5. Intoxicación por alcohol u otras sustancias.
  6. Manifestaciones paranoides en pacientes psicóticos.
  7. Alucinaciones auditivas que conmina a la violencia.
  8. Enfermedades cerebrales, con lesiones globales o frontales.
  9. Excitación catatónica.
  10. Ciertos episodios maniacos.
  11. Ciertos episodios depresivos agitados.
  12. Trastornos de personalidad (rabia, violencia o descontrol de impulsos)

Valoración del riesgo de violencia:

Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda.

Considerar variables sociodemográficas: sexo (varón), edad (15 – 24), nivel socioeconómico (bajo), soporte social (escaso).

Considerar la historia del paciente: actos antisociales, descontrol de impulsos.

Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo, conflicto marital, pérdida real o simbólica)

 

Cura contra la Somnolencia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

La ansiedad se diferencia de la depresión, la manía y los trastornos del pensamiento (las demandas más frecuentes) en que muchas enfermedades que pueden causar ansiedad son amenazadoras para la vida. Por ejemplo, en las personas mayores y en quienes han sufrido una perdida, puede interpretarse que tienen ideación depresiva o nihilista cuando, en realidad, la edad o el stress, los ha llevado a una enfermedad que amenaza su vida y se manifiesta con ansiedad y sensación de muerte inminente.

 

OBESIDAD: Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento

9 abril, 2011 0:15 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23 y  Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

Una silla a prueba de Tatankas

OBESIDAD:

La obesidad es una enfermedad caracterizada por un excesivo acumulo de grasa en el cuerpo. Por convención, se ha acordado que es obeso aquel que presenta un peso corporal que excede un 20% del estándar que recogen las tablas de altura/peso.

Otra medida más precisa de obesidad es la cantidad de grasa en el cuerpo o el índice de masa corporal (IMC), que se calcula con la siguiente fórmula: peso corporal en Kg divido por altura en m.

El IMC correlaciona con la morbilidad y la mortalidad. En general, un IMC normal esta dentro del rango 20 a 25.

Epidemiologia:

Más de la mitad de los estadounidenses son obesos. La prevalencia se triplica entre los 20 y los 50 años. Los estudios también muestran que un tercio o más de los niños y adolescentes en Estados Unidos tienen sobrepeso. Las chicas suelen estar más afectadas que los chicos, y un niño obeso tiene un riesgo mayor de convertirse en adulto obeso que un niño con peso normal.

Etiología:

Las personas acumulan grasa por ingerir más calorías de las que gastan como energía; así, la entrada de energía excede a su salida. Si se quiere eliminar grasa del cuerpo se deben ingerir menos calorías o gastar más. Un error de no más del 10% en la ingestión o eliminación produciría un cambio en el peso corporal de 14 Kg en un año.

Saciedad:

La saciedad es el sentimiento que aparece al satisfacer el hambre. Las personas dejan de comer al final de la comida porque han repuesto los nutrientes que habían sido deplecionados. Y vuelven a estar hambrientos cuando los nutrientes que fueron restablecidos se gastan de nuevo. Parece razonable pensar que se produzca una señal metabólica, procedente de la comida que ha sido absorbida, sea transportada por la sangre hasta el cerebro, donde dicha señal activa receptores celulares, probablemente en el hipotálamo, y produzca saciedad. El hambre aparece al disminuir la intensidad de esta misma señal, como consecuencia de la depleción de unos nutrientes determinados.

La saciedad es sólo uno de los mecanismos reguladores de la ingesta. El apetito, que es el deseo de comer, esta también implicado. Una persona hambrienta puede comer hasta quedar satisfecha cuando dispone de comida suficiente, pero el apetito puede inducirla a comer más de lo necesario, sobrepasando el punto de saciedad. El apetito puede verse incrementado por factores psicológicos como pensamientos o sentimientos, y un apetito anormal puede conducir a un aumento también anormal de la ingesta.

El aparato olfatorio tiene un papel en la saciedad.

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Factores Genéticos: cerca del 80% de los pacientes obesos tienen historia familiar de obesidad. Este hecho puede deberse no sólo a factores genéticos, sino también, en parte, a la identificación con los padres obesos y al aprendizaje de métodos “orales” para combatir la saciedad. Sin embargo, algunos estudios muestran que los dos gemelos monocigóticos criados separadamente pueden ser obesos, lo cual sugiere un factor hereditario.

Factores del desarrollo: en los primeros años de la vida, el tejido adiposo crece tanto en número como en tamaño celular. Una vez que el número de adipocitos se ha establecido, no parece ser susceptible de cambios. La obesidad de comienzo en los primeros años de la vida se caracteriza por un tejido adiposo con adipocitos aumentados en tamaño y numero. Por otro lado, la obesidad que comienza en la vida adulta, se produce solo a partir del aumento en el tamaño de los adipocitos. En ambos casos, la pérdida de peso conduce a una disminución en el tamaño celular.

Factores relacionados con la actividad física

Factores relacionados con el daño cerebral

Otros factores clínicos

Factores psicológicos: los pacientes obesos se caracterizan por ser personas emocionalmente alteradas que, debido a la disponibilidad en sus ambientes del mecanismo de la sobreingesta, han aprendido a utilizar la hiperfagia como un medio de afrontar problemas psicológicos.

Manifestaciones Clínicas:

Los obesos suelen ser susceptibles a toda clase de estímulos externos para comer, pero son relativamente más insensibles a las señales internas del hambre.

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Diagnostico Diferencial

Otros sindromes:

El síndrome de hiperfagia nocturna, en el cual la gente come en exceso después de haber cenado, parece ser precipitado por circunstancias estresantes de la vida y, una vez presente, suele repetirse diariamente hasta que el estrés desaparece. El síndrome de atracones de comida (bulimia) se caracteriza por la repentina y compulsiva ingestión de grandes cantidades de comida en un periodo de tiempo muy corto, normalmente seguido de gran agitación y sentimientos de culpa. A diferencia del síndrome de hiperfagia nocturna, estos episodios de sobreingesta no son periódicos, y están mucho más frecuentemente ligados a circunstancias precipitantes específicas.

Trastorno Dismórfico Corporal (dismorfofobia)

Algunos obesos sienten sus cuerpos grotescos y repugnantes, y que los demás los miran con hostilidad y desprecio. Este sentimiento se asocia con retraimiento y alteraciones en el funcionamiento social. Los obesos emocionalmente sanos no tienen alteraciones de la imagen corporal, y solo una minoría de personas obesas neuróticas presentan tales distorsiones.

Dia de Spa de las Deigors

Curso y Pronóstico:

Hay una fuerte correlación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Los estudios muestran que tanto la tensión arterial como el nivel de colesterol pueden disminuir al reducir el peso. La reducción de peso puede salvar la vida a pacientes con una obesidad extrema, definida así cuando el peso es el doble del deseado. Dichos pacientes pueden sufrir un colapso cardiorrespiratorio, especialmente estando dormidos (apnea del sueño).

El pronóstico de la reducción de peso es pobre, y el curso de la obesidad tiende hacia una progresión inexorable. El 90% de los pacientes que pierden cantidades significativas de peso, lo ganan de nuevo finalmente. El pronóstico es particularmente malo para aquellos que fueron obesos en su infancia. La obesidad de inicio en la juventud tiende a ser más grave, más resistente a tratamiento, y se asocia más frecuentemente a trastornos emocionales que la obesidad del adulto.

Tratamiento:

Dieta baja en calorías (equilibrada en 1100 a 1200 calorías, complementada con vitaminas) y ejercicio físico. Esta combinación de aumento del gasto calórico y disminución de la ingesta hace que el incremento de la actividad física sea una característica muy deseable en cualquier programa de reducción de peso. El ejercicio ayuda además a mantener la pérdida de peso.

Psicoterapia:

Algunos pacientes pueden responder con una pérdida de peso al realizar una psicoterapia psicodinámica orientada a la introspección, pero este tipo de tratamiento no ha logrado mucho éxito. No se ha demostrado que descubrir las causas inconscientes de la sobreingesta, cambie la elección de síntoma de estas personas que comen en exceso respuesta al estrés. Además, muchos obesos parecen particularmente vulnerables a la excesiva dependencia de sus terapeutas y a la desmesurada regresión que puede ocurrir durante la psicoterapia de introspección.

La modificación de conducta ha sido la más eficaz de las psicoterapias y se considera el método de elección. Se les enseña a los pacientes a reconocer las señales externas asociadas a la alimentación y a llevar un diario de los alimentos ingeridos en circunstancias especiales, como cuando van al cine o ven la televisión, o durante ciertos estados emocionales, como ansiedad o depresión. Las terapias de condicionamiento operante que usan recompensas tales como los elogios o ropas nuevas para reforzar la pérdida de peso han tenido también éxito.

La terapia de grupo ayuda a mantener la motivación, favorece la identificación entre los pacientes que han logrado perder peso, y proporciona educación sobre la nutrición.

 

 

Otros Trastornos de la Conducta Alimentaria

8 abril, 2011 21:34 0 comments

Trastornos de la conducta alimentaria no especificado

Párrafos del texto de Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

Esta es una categoría residual de la clasificación diagnostica del DSM-IV para aquellos trastornos de la conducta alimentaria que no reúnen criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria. El trastorno por atracón de comida –es decir, episodios repetidos de atracones en la ausencia de conductas compensatorias inapropiadas típicas de la bulimia nerviosa- cae dentro de esta categoría. Estos pacientes no están especialmente preocupados por la figura corporal y el peso.

Criterios diagnósticos DSM-IV para el Trastorno de conducta alimentaria no especificado:

La categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificado se refiere a los pacientes que, si bien presentan un trastorno de la conducta alimentaria, no cumplen todos y cada uno de los criterios necesarios para ser diagnosticados de un trastorno típico de la conducta alimentaria (anorexia y/o bulimia nerviosa). A continuación se describen algunos ejemplos:

1. En mujeres que cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero que, sin embargo, presentan una menstruación regular.

2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso se encuentra dentro de los límites de la normalidad (por ej. pacientes obesos y que tras realizar dietas intensas han bajado marcadamente de peso).

3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo que se encuentra en un peso normal (por ej., provocación del vómito después de haber comido tan sólo dos galletas).

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes.

6. Trastorno por ingesta compulsiva (denominados binge eating): se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.

 

Nuevo Grupo de Ayuda y Contención C.A (Comilones Anónimos)

Criterios de investigación DSM-IV para el trastorno por atracón:

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes:

  1. Ingesta, en un corto período de tiempo, de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de las personas podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.
  2. Sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p.ej. sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo).

B. Los episodios de atracón se asocian a tres o más de los siguientes síntomas:

  1. Ingesta mucho más rápida de lo normal.
  2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
  3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
  4. Comer a solas para esconder su voracidad.
  5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón.

C. Profundo malestar al recordar los atracones.

D. Los atracones tienen lugar al menos dos días a la semana durante seis meses.

E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p.ej. purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa o una Bulimia Nerviosa.

 

LIPOSUCCIÓN: Carniceria Humana

CIE-10:

En la categoría de los trastornos de la conducta alimentaria, la CIE-10 también define:

Anorexia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso pero que, por lo demás, presentan un cuadro clínico bastante característico. También pueden incluirse aquí enfermedades que tienen todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este término no puede utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida.

Bulimia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros los síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnóstico).

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas: Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como  reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.

Vómitos en otras alteraciones psicológicas: Pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondría y en el embarazo. Incluye: Vómitos psicógenos, hiperemesis gravídica psicógena.

Otros trastornos de la conducta alimentaria: Incluye: Disminución psicógena del apetito (hiporexia), pica de origen orgánico en adultos.

Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación

Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia: Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiación (a partir de 6-8 meses y suele acompañarse de intensa desnutrición). Hiperfagia, coprofagia,  potomanía.

Pica en la infancia: Ingesta  de substancias no nutrientes (tierra, yeso…).

Bulimia Nerviosa

8 abril, 2011 20:51 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

Ansiedad, El peor Enemigo

Trastornos de la conducta alimentaria:

Bulimia Nerviosa

En el DSM-IV se describe la bulimia nerviosa como un trastorno consistente en atracones de comida (que a menudo se sigue de sentimientos de culpa, depresión y autodesprecio) y métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Los episodios recurrentes de bulimia nerviosa, que son más comunes que la anorexia nerviosa, se acompañan de sentimientos de estar fuera de control. Las conductas compensatorias recurrentes son tales como la purga (autoinducción del vómito, uso repetido de laxantes o diuréticos), ayuno o ejercicio excesivo, para prevenir la ganancia de peso.

Según los criterios diagnósticos para bulimia nerviosa en el DSM-IV, los atracones de comida y los métodos compensatorios deben aparecer al menos dos veces por semana durante tres meses. Además, estas personas se valoran a sí mismas en función, básicamente, de la forma de su cuerpo y su peso. El DSM-IV añade que la bulimia nerviosa no puede diagnosticarse si aparece únicamente durante episodios de anorexia nerviosa. El DSM-IV también enumera varios tipos de bulimia nerviosa. Los pacientes con el tipo purgativo del trastorno se provocan el vómito regularmente y abusan de laxantes y diuréticos. Los pacientes con el tipo no purgativo utilizan otras conductas inapropiadas para evitar el aumento de peso, como el ayuno o el ejercicio, pero no la purga.

Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa (DSM-IV)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

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Epidemiología:

La prevalencia de la bulimia nerviosa es mayor que la de la anorexia nerviosa. Se ha detectado en el 1 al 3% de las mujeres jóvenes. Como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa es más frecuente entre mujeres que hombres, pero su inicio, sin embargo, suele ser más tardío en la adolescencia. Aunque la bulimia nerviosa se suele presentar en mujeres con un peso normal, a veces han tenido historia de obesidad.

Etiología:

Factores Biológicos: los niveles plasmáticos de endorfinas están elevados en algunos de los pacientes que vomitan, lo cual sugiere la posibilidad de que la sensación de bienestar experimentada por algunos de ellos tras el vómito pueda estar mediada por este incremento en los niveles de endorfinas.

Factores Sociales: los pacientes con bulimia nerviosa, al igual que aquellos con anorexia nerviosa, tienden a presentar muy buenos rendimientos y a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez. Del mismo modo que los pacientes con anorexia, muchos pacientes bulímicos están deprimidos y tienen más familiares con depresión. Las familias de los pacientes con bulimia nerviosa son generalmente más distantes y conflictivas que las de los anoréxicos. Los pacientes bulímicos describen a sus padres como negligentes y rechazantes.

Factores Psicológicos: Los pacientes con bulimia nerviosa, como aquellos con anorexia nerviosa, tienen serias dificultades en su adolescencia, pero los pacientes bulímicos son más extrovertidos, irritables e impulsivos. La dependencia del alcohol, los hurtos en tiendas y la labilidad emocional se asocian a la bulimia nerviosa. Estos pacientes generalmente experimentan su descontrol con la comida de una forma más egodistónica que los anoréxicos, y por ello suelen buscar ayuda antes.

Los pacientes con bulimia nerviosa carecen del control del superyó y de la fuerza del yo que tienen los pacientes con anorexia. Sus dificultades para controlar los impulsos se manifiestan sobre todo por la dependencia de sustancias y las relaciones sexuales autodestructivas, además de los atracones y las purgas que son elementos característicos de este trastorno. Muchos pacientes bulímicos presentan historias de dificultades para separarse de sus cuidadores, como se pone de manifiesto por la ausencia de objetos transicionales durante los primeros años de su infancia. Algunos especialistas han observado que los pacientes con bulimia nerviosa utilizan sus propios cuerpos como objetos transicionales. La lucha por la separación de la figura materna queda representada por la ambivalencia frente a la comida; el alimento pasa a presentar el deseo de fusionarse con el cuidador y el vomito representa inconscientemente el deseo de separación.

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Diagnóstico y manifestaciones clínicas:

Según el DSM-IV, los sintomas característicos de la bulimia nerviosa son episodios recurrentes de atracones de comida; un sentimiento de pérdida de control sobre la comida durante el atracón; autoinducción del vómito, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o excesivo ejercicio para evitar el aumento de peso; y una persistente e indebida autoevaluación influenciada por la silueta corporal y el peso. El atracón precede habitualmente al vomito un año.

El vómito disminuye el dolor abdominal y el sentimiento de estar lleno y permite a los pacientes continuar comiendo sin miedo a ganar peso. La depresión suele seguir al episodio y ha sido llamada angustia post-atracón. Durante los atracones, los pacientes comen alimentos dulces, altos en calorías, y generalmente de textura suave, como dulces y bollería. Algunos prefieren comidas muy voluminosas sin importarles el sabor. Suelen comer rápido y a escondidas y, muchas veces, sin masticar.

La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa tienen un peso dentro de la normalidad, pero algunos pueden estar por encima o por debajo. Estos pacientes se preocupan por su figura corporal y su apariencia, por cómo les ven los demás y por su atractivo sexual. La mayoría se mantienen sexualmente activos, a diferencia de los pacientes anoréxicos que no están interesados en el sexo.

Los pacientes que sufren bulimia nerviosa de tipo purgativo pueden presentar un riesgo elevado de experimentar determinadas complicaciones médicas, por lo que pueden tener una evolución diferente de los que se dan atracones y luego hacen dieta y ejercicio.

La bulimia nerviosa aparece en personas con tasas elevadas de trastornos del ánimo y control de los impulsos. También se observa en aquellos con trastornos relacionados con sustancias y en una variedad de trastornos de personalidad. Los pacientes con bulimia nerviosa tienen además tasas elevadas de ansiedad, trastorno bipolar I, trastorno disociativo e historias de abuso sexual.

Al plantearse el diagnostico de una persona que presenta atracones recurrentes, la primera cuestión es si, de forma regular, compensa estos episodios de sobreingesta con conductas drásticas e inapropiadas. Si la respuesta es no, el diagnostico más probable es de trastorno por atracón, un diagnostico no oficial que está incluido en el apéndice del DSM-IV de diagnósticos que requieren mayor estudio. Si la respuesta es sí, como suele ser el caso, y la autoevaluación esta indebidamente influida por la figura y el peso del cuerpo, el diagnostico es de bulimia nerviosa.

Hambre

CIE-10:

Bulimia Nerviosa:

Para hacer el diagnóstico de  Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación, de manera que constituyen pautas diagnósticas estrictas:

A. Preocupación persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un sentimiento de compulsión por comer, presentando episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los métodos siguientes: Vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalados de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito o anorexígenos, extractos tiroideos o diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, pueden abandonar su tratamiento con insulina.

C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o a su peso óptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con moderada pérdida de peso o una fase  transitoria de amenorrea.

Bulimia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros los síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnóstico).

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas:

Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como  reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.

Vómitos en otras alteraciones psicológicas:

Pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondría y en el embarazo. Incluye: Vómitos psicógenos, hiperemesis gravídica psicógena.

Otros trastornos de la conducta alimentaria:

Incluye: Disminución psicógena del apetito (hiporexia), pica de origen orgánico en adultos.

Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación

Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia

Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiación (a partir de 6-8 meses y suele acompañarse de intensa desnutrición). Hiperfagia, coprofagia,  potomanía.

Pica en la infancia

Ingesta  de substancias no nutrientes (tierra, yeso…).

Victimas de la Burla Facil

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico de bulimia nerviosa no puede hacerse si las conductas de atracón y purga ocurren exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. En tal caso, se diagnostica de anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo.

Los clínicos deben asegurarse de que el paciente no tiene ningún trastorno neurológico.

Curso y Pronóstico:

En principio, parece tener un pronóstico mejor que la anorexia nerviosa. La bulimia nerviosa es un trastorno crónico con un curso oscilante.

Tratamiento:

Se basa en varios tipos de intervenciones, como la psicoterapia individual cognoscitiva-conductual, la terapia grupal, la terapia familiar y la farmacoterapia. Debido a la comorbilidad con trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad, el clínico debe tener en cuenta estos diagnósticos adicionales a la hora de planificar el tratamiento.

La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa no complicada no requieren hospitalización. En general, estos pacientes no son tan reservados para sus sintomas como los anoréxicos. Por tanto, el tratamiento ambulatorio no suele ser tan difícil, si bien la psicoterapia es a menudo tormentosa y puede prolongarse mucho en el tiempo.

Psicoterapia:

Algunos estudios recomiendan utilizar la psicoterapia de orientación cognoscitiva-conductual para corregir determinadas conductas que rodean y conducen a los atracones de comida. Algunos programas de ayuda conllevan contratos conductuales y desensibilización de los pensamientos y sentimientos de estos pacientes justo antes de darse el atracón. Muchos pacientes con bulimia nerviosa, sin embargo, tienen psicopatología que excede a los atracones de comida; en estos casos, otros abordajes terapéuticos pueden ser útiles.

El tratamiento psicodinámico de los pacientes con bulimia nerviosa revela una tendencia a focalizarse en los mecanismos de defensa proyectivos e introyectivos. Del mismo modo que la escisión, los pacientes dividen la comida en dos categorías: la que es nutritiva y la que es poco saludable. La comida designada como nutritiva se puede ingerir y retener porque inconscientemente simboliza los objetos internos buenos. Pero la comida “basura” se asocia inconscientemente a los objetos internos malos y es, por eso, expelida mediante el vómito, con la fantasía inconsciente de que toda la destructividad, el odio y la maldad son evacuados. Gracias a esta fantasía de evacuación, los pacientes pueden sentirse temporalmente bien después de vomitar, pero el sentimiento asociado de “dentro todo es bueno” dura poco, ya que se basa en una combinación inestable de escisión y proyección.

 

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