SyP Viernes, 18 de Abril

Epistemología y Clínica

7 abril, 2011 0:22 0 comments
Fiorini, Héctor: “Direcciones teóricas y epistemológicas actuales para la clínica psicoanalítica”, en Estructuras y Abordajes en Psicoterapias Psicoanalíticas, Buenos Aires. Editorial Nueva Visión, 1993.

Muñeco Yoli Bell Original

Conectarse con el universo de las prácticas en salud mental requiere ver con que teorías uno se aproxima a esas prácticas, con que concepción de las relaciones entre teoría y prácticas uno se maneja, y entonces resulta que para manejarse adecuadamente en el terreno de las prácticas es necesario tener claros criterios de orden epistemológico. Sin una epistemología más o menos definida las prácticas clínicas son prácticas a ciegas. Se reducen a un nivel de empiria.

La primera cuestión podría plantearse así: ¿Unidad o diversidad de la experiencia clínica? La experiencia clínica es ¿es una o es muchas? ¿Es una o es múltiple?

Lacan hablo de la castración en términos de la imposibilidad de acceder al uno, la imposibilidad de lograr un uno, una unidad estable en los vínculos, en la relación con el mundo. Todas las formas de omnipotencia aparecen pretendiendo cerrar algún uno.

Hay situaciones clínicas donde se impone un trabajo de continencia, que en ese momento no va a apuntar al insight, aunque si puede apuntar a un insight en un momento siguiente.

Del mismo modo, nosotros no hablamos de diagnóstico, hablamos de niveles del diagnostico. Porque decimos que el diagnostico es plural, que el diagnostico se hace en una trama de múltiples niveles del diagnostico, y esto lo mostramos todo el tiempo en casos clínicos.

Muñeco Yolli Bell Imitación

Del mismo modo, cuando hablamos de focalizar terapias, hablamos en plural, de modalidades de la focalización. No hay una sola manera de focalizar en terapias, hay más de una.

Nosotros planteamos una clínica que, en esa diversidad, avanza con un doble frente de preguntas. Doble frente que es: el de la pregunta sobre la práctica, que es una pregunta sobre la intervención clínica, del porque de su oportunidad y el para qué de sus efectos, pregunta sobre la práctica y una correlativa pregunta sobre la teoría que se podría poner en juego ahí.

Un doble frente porque la teoría con la que trabajamos, y la practica con la que trabajamos, en principio no se unifican, están siempre en interjuegos. Nunca se sintetizan de un modo armónico. De modo que suponer que “con esta teoría perfectamente aplicada en esta práctica enteramente coherente, lograremos efectos claros”, es un ideal. No hay tal clínica.

Necesitamos de esos sistemas de signos que son las teorías: las circunstancias desbordan siempre a esos sistemas de signos. Esto es inherente al procedimiento mismo de las ciencias que es siempre ir iluminando sus límites. El modelo de trabajo científico no es solamente iluminar el centro de una escena, sino aclarar donde están los límites de lo que abarca y de lo que no abarca. En esto radica la vida de las ciencias, en esto radica el pensamiento en cuanto vivo. Si el pensamiento no tiene esa dinámica, ese pensamiento envejece, se queda demasiado quieto, demasiado satisfecho narcisisticamente, porque ha iluminado un centro pero ha perdido conciencia de límite.

Bebote Negro muy raro

Incluye Traje Original

Ahí donde la teoría no da, es probable que tenga que aparecer una práctica que haya que inventar una práctica para movilizar el límite de la teoría. Justamente hoy el tema de la ciencia es como se trabaja en los límites, como se elabora y se crea en los límites.

Es decir, el límite como objeto de estudio actual en la filosofía, es el espacio donde se ponen en marcha dinámicas de creación.

¿Por qué? Porque todas las dinámicas de creación emergen en el choque de elementos heterogéneos. En un mundo homogéneo lentamente la creación se detiene.

Nosotros vamos a hablar de procesos creadores, porque creemos que sin una clara concepción de procesos creadores, procesos creadores en el paciente, procesos creadores en el analista, y procesos creadores en el interjuego de ellos en cada terapia, sin una concepción de procesos creadores hay una clínica estática, hay una clínica detenida.

Investigar la dinámica inconsciente de procesos creadores nos coloca en el centro de una búsqueda actual que es fundamental.

Lo inconsciente no define a un solo sistema, sino que aparece como una cualidad de múltiples sistemas. Uno de los sistemas donde nosotros creemos que hay que poner el énfasis para comprender la clínica, es entender un inconsciente de procesos creadores. Inconsciente de procesos creadores que no anula ni deja de lado a ese inconsciente de la repetición que Freud investigo con suma claridad por ejemplo en las neurosis. Sino que más vale nuestra clínica se presenta como un interjuego complejo, dialéctico, entre inconscientes; un inconsciente de la repetición, un inconsciente creador de diferencias. Allí es donde nos vamos a plantear la clínica.

Una Epistemología de Pensamiento Crítico. El criticismo en filosofía abrió un tercer camino, en esa clásica polaridad de dogmatismos y eclecticismos.

Bebota Pepona Ultrajada. Ultimo Recurso frente a la Angustia

Ferrater Mora, en Modos de hacer filosofía, destaco dos modos de razón, la razón “analítica”, y la razón “integradora”. La razón analítica, de tendencia generalizadora, sistematizante, opera mediante procedimientos lingüísticos-reductivos. La razón integradora de tendencia particularizante, procede mediante construcción de conjuntos y emplea modelos de historización para esos conjuntos. La primera esquematiza ciertos hechos construyendo modelos de objetos en los cuales explica comportamientos que se repiten. Generaliza “razones parciales”, insistentes segmentos de relaciones causales. Opera reducción por dos vias: generalizar semejanzas, y definir cierto hecho o ley como el esencial.

Los trabajos más recientes de Castoriadis insisten en la perspectiva de un modelo heterogéneo de instancias y espacios psíquicos. “Cada instancia del psiquismo arma su propio mundo en oposición al mundo de las otras”. Desarrolla una concepción de pluralidades, conjuntos a pensar según un modelo de “lógica de magmas” que no admiten la reducción a un solo tipo de lógica.

Para Castoriadis el psiquismo aparece con un modo de ser de magma estratificado, descomponible en láminas o niveles, algunos de los cuales responden a un orden relativamente determinable y formalizable en relaciones de sentido, mientras que otras capas y el conjunto de ellas en consecuencia, mantienen desorden creatividad radical, márgenes de lo enigmático imprevisible que resisten a toda formalización. El psiquismo resulta así, por sus potenciales de desorganización y reorganización creadoras, un activo generador de enigmas. Estos modelos resultan esenciales para sostener una clínica abierta en sus fines y en sus intervenciones.

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Tratamiento Psicoterapéutico en Patologías a predomino del “Déficit”

1 abril, 2011 3:58 0 comments
Killingmo, Bjorn: “Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados”, en Psicosomática: aportes teórico-clínicos en el siglo XXI. Lugar editorial. Buenos Aires, 2005.

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Introducción:

En el presente trabajo, la patología psicosomática no será discutida como tal. Sin embargo, adoptaré la posición que sostiene que los sintomas somáticos se pueden ver desde la perspectiva del afecto no mentalizado, y que en general la así llamada excitación afectiva de los pacientes psicosomáticos no se asocia con una representación significativa del sí mismo experimentada emocionalmente. El paciente no vivencia los afectos como propios. Tampoco puede expresar el afecto en palabras y símbolos. Mi postura es que el concepto de mentalización es útil para tratar lo que Anna Freud designa como patología del desarrollo y a lo cual yo llamare patología del déficit. En relación con esto presentare el concepto de la afirmación. El fin principal del presente trabajo es desarrollar este concepto y defender a las intervenciones afirmativas como un medio técnico, suplementario de las interpretaciones clásicas.

La mentalización deficiente:

La investigación con niños nos ha proporcionado una enorme cantidad de información específica sobre como la relación de los padres con el infante juega un rol decisivo en la formación de patrones emocionales duraderos en el individuo con respecto a si mismo y hacia los otros. El concepto de Stern (1985) de acompasamiento afectivo entre la madre y el hijo puede servir como un ejemplo. El acompasamiento se refiere a una cierta manera de compartir una experiencia afectiva antes del desarrollo de la capacidad de mentalización y de representación simbólica. Las cualidades relativas a la experiencia que se originan en este nivel preverbal constituyen el núcleo central de un patrón afectivo que el individuo puede repetir a traves de toda su vida a fin de sostener un sentimiento de continuidad de la existencia. Las fallas en el acompasamiento serian un ejemplo de aquello a lo que se refiere el concepto de déficit. Debería agregarse que el creciente interés en años recientes en relación con los estados borderline, con los desordenes de personalidad y con las patologías narcisísticas también ha contribuido a poner el concepto de déficit en el temario teórico del psicoanálisis.

El termino déficit da cuenta de fallas en la capacidad de feedback (retroalimentación) emocional del cuidador del infante que provocan incapacidades estructurales en el infante. En principio podemos hablar de tres clases de fallas: 1) la falta de estimulación; 2) la sobre-estimulación; y 3) la estimulación mal orientada. Pine (1992) ha propuesto distinguir entre los términos déficit y defecto. Este autor entiende que el déficit da cuenta de las propiedades del medio mientras que el defecto da cuenta del efecto de esa deficiencia en la personalidad. En la situación clínica, el problema debe abordarse desde dos ángulos. Por un lado el analista tiene que entender la naturaleza especifica de la falla empática de los cuidadores por vía de la transferencia, y por el otro lado, debe entender como esta falla ha afectado la estructura de personalidad del paciente. La literatura cita muchos defectos posibles: la falta de confiabilidad en la constancia del objeto; la baja capacidad para postergar el impulso y por último las fallas tanto en la regulación del sentimiento del sí mismo, como en la modulación del afecto, en la tolerancia a la frustración y en el mantenimiento de una experiencia estable de identidad. En verdad, todos los aspectos de la personalidad pueden, en mayor o en menor medida, verse afectados por una deficiencia emocional temprana.

El concepto de mentalización refiere a la manera como las excitaciones básicas somáticas, motrices o intersubjetivas “sufren una transformación cualitativa que las transforma en contenidos mentales dentro de una matriz humana intersubjetiva y personal”. Es probable que la transformación de los afectos que se experimentan somáticamente en afectos representados mentalmente involucren un número de funciones yoicas específicas. Debido a esa capacidad deficiente de mentalización, el individuo no puede: 1) representar en forma de símbolos y palabras los estados emocionales de forma significativa; 2) experimentar los afectos como propios; ni 3) relacionarse consigo mismo como un agente.

En pacientes que presentan baja capacidad de mentalización, la significación cognitiva del afecto disminuye mientras que la excitación somática aumenta.

En los estados relacionados con déficit, el motivo subyacente es mantener una experiencia de identidad (no determinado por los propios deseos prohibidos). La calidad de la ansiedad es diferente que en el contexto del conflicto, ya que está ligada a la pérdida del propio sí mismo. Por tanto podríamos distinguir entre la ansiedad relacionada con el sentido y la ansiedad relacionada con el ser. Atendiendo a los sutiles matices de la transferencia el analista tiene que oscilar entre dos estrategias terapéuticas, buscar por un lado el significado inconsciente y constituir por el otro el sentido en la experiencia del sí mismo del paciente.

Siempre que un paciente presente impedimentos en su nivel de mentalización, su habilidad para beneficiarse de las intervenciones interpretativas se verá reducida. Aliarse con el analista para buscar el significado subyacente, presupone un nivel de funcionamiento yoico bastante alto. El paciente debe ser capaz de posponer la gratificación inmediata de sus necesidades a favor de una meta anticipada y debe experimentar la búsqueda misma como algo significativo. Sin embargo, el paciente con déficit en lo vivencial no tiene la capacidad suficiente para posponer y tampoco tiene motivación alguna para investigar nada. Carece, también de la habilidad para mentalizar los afectos   a un nivel desde el cual pueda experimentarse a sí mismo como un agente. La necesidad más apremiante del paciente es experimentar la cualidad del ser. Esta necesidad constituye el centro emocional de su relación con el analista en tanto prevalece el impacto del material de déficit. En lugar de revelar el significado, la estrategia del analista debería ser asistir al yo para que este pueda vivenciar el significado mismo. Para este fin, argumentaré que las intervenciones de tipo afirmativo pueden ser útiles.

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La respuesta afirmativa:

Una respuesta afirmativa puede definirse como una comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o de una representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto. Afirmar no significa evaluar, alabar o dar crédito a la actuación de la persona o a la imagen de sí mismo que este tenga. Una respuesta afirmativa simplemente expresa y convalida, de un modo empático, la calidad de la experiencia de sí mismo de la persona. A un nivel vivencial, el autentico objetivo de la afirmación es fortalecer el sentimiento del “Yo”.

El acto de afirmar puede analizarse desde cuatro puntos de vista, cada uno de los cuales se centra en un modo especifico de realicen entre el sí mismo y el objeto.

1)    La experiencia de ser visto

2)    La experiencia de ser entendido

3)    La experiencia de ser escuchado

4)    La experiencia de que el otro acuerde con uno

Se supone que cada uno de los cuatro modos contribuye de una manera específica a la experiencia subjetiva del sí mismo del paciente. La respuesta afirmativa del analista funciona como una suerte de retroalimentación emocional proveniente de un objeto o de una representación de objeto que busca fortalecer los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente. Teniendo en cuanta la actualización de la transferencia, el analista puede enfatizar un modo sobre otro según como formule su respuesta o según sea la entonación que ponga en su discurso. Sin embargo, la mayoría de las veces, la respuesta afirmativa ocurre en la situación clínica como un fenómeno global en el que todos los modos están involucrados simultáneamente.

Para fundamentar los efectos psicológicos de los modos relacionales antes mencionados, propondré una secuencia meta-lógica que tiene lugar en el paciente que recibe una respuesta afirmativa. Para cada modo, la lógica es la siguiente:

1)    Soy visto: “Él me ve, por tanto debo ser visible, por tanto existo”. Este modo sostiene un sentimiento de ser.

2)    Me entiende: “Él me entiende, por tanto soy alguien que puede ser entendido por otro, por lo tanto estoy relacionado con alguien”. Este modo sostiene un sentimiento de relación.

3)    Me escucha: “Él se molesta en escucharme, por tanto debo ser alguien a quien vale la pena escuchar, por tanto soy algo”. Este modo sostiene un sentimiento de sustancia.

4)    Está de acuerdo conmigo: “Él acuerda conmigo, entonces mi punto de vista no es algo que surge repentinamente, por tanto hay una razón en lo que digo”. Este modo sostiene un sentimiento de justificación.

El impacto a nivel de la experiencia que se busca en los cuatro modos podría amalgamarse en una especie de declaración interna del sí mismo: “Soy alguien con valor propio, que está en relación con otro, y que tiene derecho a serlo”. Esto expresaría una actitud de agencia.

Debiera subrayarse que las cualidades de este tipo de experiencias no están mediatizadas a nivel consciente y tampoco se relación con un proceso de racionalidad cognitiva. Por tanto las “conclusiones” que el paciente extrae de la respuesta afirmativa del analista constituyen una codificación emocional espontanea. El paciente simplemente lo siente.

El concepto de representación del sí mismo se refiere a la organización interna de un contenido ideativo, una mezcla de imágenes, fantasías y creencias sobre uno mismo. Sin embargo, la respuesta afirmativa no apunta al contenido de la representación del sí mismo. Lo que hace es dotar a la representación del sí mismo del paciente de cualidades tales como la existencia, el apego, el valor y la legitimidad, lo cual remite a los grupos constitutivos estructurales y relacionales básicos de la representación del si mismo.  Esto significa que el sí mismo de los pacientes no funcionará como un agente representacional y un centro de referencia estable si estos grupos constitutivos no están adecuadamente bien establecidos. El paciente no captará ni se relacionará significativamente con la interpretación que el analista haga de sus deseos inconscientes simplemente porque el paciente no tiene acceso a la experiencia del “Yo deseo”. En esta situación, el analista se confronta con un déficit estructural que debe abordar antes de prestar atención a los derivados del conflicto entre las instancias.

Para resumir lo dicho hasta ahora: el fin de la intervención afirmativa es doble: 1) Sostener un sentimiento interno de un “Yo estratégico” y 2) Sostener la representación del sí mismo como un centro de referencia y de agencia estable.

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Efecto terapéutico de la afirmación:

Al transmitirle al paciente una cualidad de experiencia como la que implica la frase “puedo entender lo que significa ser como usted”, el analista contribuye a transformar el estado emocional del paciente en algo menos privado. Se vuelve entonces algo que tiene forma, que puede ser compartido con otro y que -eventualmente- puede ser puesto en palabras. Ser entendido rompe el aislamiento y restaura el sentimiento interior de un inclusivo “nosotros”.

Clasificar y decidir sobre las impresiones sensoriales presentes es algo que normalmente sucede automáticamente a un nivel pre-consciente. Estas funciones yoicas forman el basamento estructural para una experiencia del sí mismo confiable. Cuando esto esta deteriorado o menoscabado, lo que está en juego es la identidad misma del paciente, y este necesitara desesperadamente del analista como objeto que pueda remover la duda y restaurar un sentido de confiabilidad en la experiencia del sí mismo. Para poder responder a esta necesidad, el analista debe introducir una secuencia de causa-efecto en su respuesta afirmativa, ofreciendo por tanto al paciente la posibilidad de poder verse a sí mismo en perspectiva. Cuando el paciente puede ver el estado de su sí mismo en un contexto de hechos naturales y razonables este puede parecerle justificado. De este modo es probable que el aspecto vivencial de la duda desaparezca. Resumiendo, el efecto terapéutico inmediato de la afirmación es doble:

1)    Alivia el aislamiento, con lo cual el analista vuelve a ser emocionalmente accesible.

2)    Reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable como trasfondo referencial.

Estas dos cosas constituyen lo que llamaré las ganancias dinámicas de la afirmación en el proceso terapéutico.

El estado de sentimiento subyacente actúa como la fuerza impulsora más inmediata y hay que traerlo a la superficie. Hay que señalarle ese sentimiento subyacente al paciente delicadamente y se debe tratar de lograr compartir y entender empáticamente lo que ese sentimiento implica.

Probablemente la razón para esta repetición es que el sí mismo internalizado en una edad temprana se sostiene para consolidar un sentimiento interior de continuidad en la experiencia de la existencia.

Lo que vuelve una relación segura no es la benevolencia primaria o la estabilidad, sino los elementos de familiaridad.

Metro Sexual

La voz del analista:

Al hacerle a alguien una pregunta, quien interroga, adopta una parte activa en el diálogo, mientras que a quien debe responder se le asigna un rol pasivo. Al efectuar una pregunta al paciente, el analista puede aparecer fácilmente en la transferencia como una representación de objeto dominante, demandante o arrogante, transmitiendo así a la representación del sí mismo del paciente un sentimiento de dependencia, de debilidad y de imposibilidad de ser agente. En segundo lugar, la pregunta como forma lingüística acota el decurso asociativo. Interrogar no es un medio para transmitir ninguna cualidad afirmativa sino que es una manera de transmitir un cierto tipo de relación y una cierta forma de cognición que bloquea el acceso a los sutiles matices de la experiencia del sí mismo que es lo que realmente está en juego. Lo que necesita (el paciente) es comunicar la cualidad especial de su experiencia a otro y recibir de ese otro una respuesta que le aporte significado a la experiencia de su sí mismo. Aquí la entonación y la calidad del sonido de la voz del analista pasan al primer plano.

Fonagy (1971) ha proporcionado una teoría que abarca la relación que existe entre el sonido del habla y el afecto. El habla se compone de secuencias de fonemas que expresan mensajes  codificados a partir de un código lingüístico. Este código es arbitrario y no implica ningún valor emocional a priori. Sin embargo, el habla esta también codificada sobre la base de un código paralingüístico el cual, a diferencia del código lingüístico, representa maneras universales de expresar las emociones. Por tanto el sonido del habla también representa un mensaje actitudinal independiente. Siguiendo la teoría de Fonagy podemos asumir que el infante, por medio de la entonación, es capaz de comunicarse afectivamente con su medio mucho antes de poder expresar la intencionalidad por medio de fonemas diferenciados. La entonación puede concebirse como un leguaje arcaico constituido por estados relacionados con la experiencia emocional que están asociados a imágenes acústicas y al tono muscular. De esto podemos concluir:

1)    La entonación es una forma de comunicación somática de mensajes afectivos.

2)    La entonación es una forma de comunicación que transmite significado afectivo de un modo directo sin el rodeo que representan los símbolos del lenguaje semántico y el significado culturalmente codificado.

La entonación se revela como la manera más apta para abordar los estados relacionados con la experiencia del afecto no mentalizado. La esencia es que tanto el analista como el paciente compartan su modalidad de comunicación del afecto.

La afirmación y la mentalización están conectadas:

La representación del afecto y la representación del sí mismo se desarrollan a partir de la misma matriz y tienen lugar gradualmente como parte de un proceso de diferenciación del yo que tiene lugar dentro de un campo relacional intersubjetivo.

El analista sirve como modelo para la identificación espontanea del paciente con un nivel de funcionamiento del yo mas diferenciado, lo cual incrementa su capacidad para mentalizar.

Uno de los puntos principales en este tema es que las intervenciones afirmativas no enfocan los contenidos ideativos como sucede con las intervenciones interpretativas de un conflicto. La afirmación se relaciona con cómo trabaja la mente, o sea que se relaciona con las partes constitutivas básicas de la experiencia de afecto y la representación del sí mismo.

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Trastornos Bipolares: Manía, Hipomanía, Ciclotimia, Depresión y Estados Mixtos (II parte)

29 marzo, 2011 14:15 0 comments

Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12 y 19). Editorial Masson. España.

"Somos Libres y Nos amamos"

Trastorno Bipolar I

Corresponde al patrón clásico de la enfermedad, y su rasgo diferencial básico es la presencia de manía. Para la clasificación norteamericana, incluye también los raros casos de manía unipolar, aunque el patrón más frecuente es el de manía seguida de depresión mayor. Los sintomas psicóticos pueden aparecer tanto en la fase maníaca como en la depresiva, pero pueden también estar ausentes. Las principales dificultades en el diagnostico diferencial se producen con la esquizofrenia, probablemente, como destaca Akiskal, por la sobrevaloración de la eventual presencia de sintomas psicóticos bizarros y por no prestar la debida atención al curso previo de la enfermedad.

Trastorno Bipolar II

La mayor benignidad clínica del tipo II se acompañaba con frecuencia, de una mayor malignidad evolutiva, en el sentido de un mayor número de episodios.

Los principales problemas de diagnostico diferencial se plantean, en este caso, con el propio trastorno bipolar tipo I y con los trastornos de personalidad y las depresiones unipolares, por la tendencia a soslayar el diagnostico retrospectivo de hipomanía. En algún caso también pueden plantearse dudas con la esquizofrenia, ya que los pacientes bipolares II también pueden presentar síntomas psicóticos, aunque solo durante la fase depresiva, lo que los hace menos frecuentes que en el trastorno bipolar I. Akiskal y cols. (1995) identificaron una serie de rasgos temperamentales como predictores de viraje hipomaníaco a lo largo de 11 años (es decir, de evolución a trastorno bipolar II): a) labilidad emocional; b) hiperactividad, y c) tendencia a la fantasía.

Ciclotimia:

Se considera una variante menor del trastorno bipolar y frecuentemente evoluciona hacia el tipo II o, con menor frecuencia, hacia el tipo I. Para Akiskal constituye el sustrato temperamental de los trastornos bipolares. La ciclotimia se caracteriza por su curso crónico y la elevada frecuencia de los episodios, hasta el punto de que el DSM-IV considera un criterio de exclusión la ausencia de episodios durante 2 meses.  Los episodios son de intensidad leve, pero su elevada frecuencia y los cambios de conducta que los acompañan acaban comportando complicaciones psicosociales. Muchos pacientes ciclotímicos reciben diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. En algunos casos existe comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad del adulto.

Diagnostico Diferencial:

Las fuentes de error más frecuentes en el diagnóstico diferencial entre trastorno bipolar y esquizofrenia son:

  1. Sobrevaloración del cuadro clínico transversal más que el longitudinal.
  2. Atribución de características residuales o defectuales a los pacientes con remisiones incompletas.
  3. Atribución de conductas bizarras al trastorno formal del pensamiento esquizofrénico.
  4. Atribución de la irritabilidad o las actitudes reivindicativas a delirio paranoides.
  5. Confusión de la anhedonía depresiva y la despersonalización con el aplanamiento afectivo esquizofrénico.
  6. Confusión de fuga de ideas con asociaciones laxas.
  7. Sobrevaloración de los síntomas de primer rango de Schneider como patognomónicos de esquizofrenia.

Otras fuentes de error diagnostico son los trastornos afectivos unipolares, los trastornos de personalidad y el enmascaramiento del trastorno bipolar subyacente (ciclotimia y bipolar II) por alcoholismo, trastornos del control de los impulsos y trastornos de la conducta alimentaria.

El diagnostico diferencial con las depresiones mayores unipolares o la distimia se fundamenta en el antecedente de episodios hipomaníacos, que deben “ir a buscarse” durante la anamnesis.

Dificultades en el diagnostico diferencial con los trastornos suaves del espectro bipolar y los trastornos de personalidad clasificados en el cluster B del DSM-IV (antisocial, borderline, histriónico y narcisista).

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Etiopatogenia de la Enfermedad:

El modelo define una etiología genética de la enfermedad cuya expresión clínica (inicio y recaídas) vendría mediatizada por factores ambientales. Según el momento evolutivo de la enfermedad, se producirían modificaciones en el peso relativo de cada variable.

Factores genéticos: Existe una evidencia firme de que los trastornos afectivos son hereditarios en cierta medida.

Factores estacionales: El patrón más característico consiste en un pico de hospitalizaciones por depresión en primavera y otro en otoño. Las fases maniacas parecen concentrarse fundamentalmente en verano. La identificación de un patrón estacional tiene una evidente relevancia a nivel pronóstico y terapéutico, ya que en las épocas de riesgo pueden incrementarse las visitas y las dosis del tratamiento profiláctico, además de ser un predictor de respuesta a la fototerapia. En la actualidad, sin embargo, muchos pacientes ven modificado el curso natural de su trastorno, incluido el patrón estacional, por el uso generalizado de psicofármacos, especialmente antidepresivos.

Factores biológicos: (Fisiopatología de la enfermedad) Alteraciones en la actividad de ciertos sistemas básicos de neurotransmisión del cerebro, modulados por la acción de algunos neuropéptidos. Es importante reseñar que más del 90% de las anomalías biológicas acreditadas en pacientes bipolares corresponden a marcadores de estado, no de rasgo. Es decir, que se trata de disfunciones biológicas que aparecen durante los estados sintomáticos (maníacos, depresivos o mixtos) y desaparecen tras la remisión clínica de los sintomas.

Neurotransmisores:

Dopamina: Existe una clara evidencia de la implicación de la actividad dopaminérgica del SNC en la enfermedad bipolar. El acido homovanílico (HVA), metabolito de la dopamina, se ha encontrado en altas concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de pacientes maniacos. El viraje hacia la manía va precedido de un aumento de los niveles de dopamina en orina.

Noradrenalina: Fue el primer neurotransmisor implicado en la fisiopatología de la depresión. Los fármacos que actúan potenciando o inhibiendo su acción modifican el curso de la enfermedad. La implicación de la Noradrenalina en las recaídas parece clara a partir del hecho de que los antidepresivos tricíclicos pueden precipitar episodios maníacos e incluso ciclación rápida por mediación de su efecto inhibidor de la recaptación de Noradrenalina, incluso en paciente no bipolares.

Serotonina: Ambas fases de la enfermedad se caracterizarían por una baja actividad serotoninérgica central. La acción sobre receptores serotoninérgicos de los inhibidores de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos podría ser directamente responsable de las hipomanías y manías farmacógenas.

Acetilcolina: Aumento de Acetilcolina asociado a la fase depresiva y descenso asociado a la fase maníaca. Los fármacos anticolinérgicos parecen tener cierto efecto euforizante, no sólo en pacientes afectivos en general, sino en esquizofrénicos, enfermos de Parkinson y consumidores de sustancias psicoactivas.

GABA: Principal neurotransmisor con acción inhibitoria sobre el SNC. El indicio más relevante de su participación en la fisiopatología de la enfermedad bipolar y su curso proviene de los estudios sobre el mecanismo de acción de algunos fármacos que se han demostrado eficaces en el tratamiento y la prevención de recaídas de la enfermedad.

Hormonas: el hipotiroidismo se asocia clínicamente con frecuencia a la depresión; mas raramente, el hipertiroidismo endógeno o exógeno puede asociarse a reacciones maniformes.

Eje Hipotálamo-hipófiso-tiroideo (HHT): El hallazgo más importante respecto al curso de la enfermad ha sido la asociación de hipotiroidismo subclínico a la ciclación rápida.

Eje Hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS): La hipercortisolemia es frecuente en la fase depresiva.

Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG): En mujeres con predisposición al trastorno bipolar, el momento de la vida de mayor riesgo de desarrollar una fase maníaca es durante las dos primeras semanas tras un parto. Una posible explicación para la manía posparto es el brusco y acusado descenso de los niveles de estrógenos circulantes tras el alumbramiento. Los estrógenos reducen la respuesta neuronal a la dopamina, y el tratamiento crónico con estradiol provoca un aumento de los receptores dopaminérgicos en el corpus striatum de animales experimentales.

Neuropéptidos: Constituyen una parte sustancial de las sustancias activas del SNC que participan en la regulación de las emociones. Los opiáceos endógenos (endorfinas y encefalinas) han sido implicados, si bien poco consistentemente, en la fisiopatología de la enfermedad, e incluso en la de algunos síntomas concretos.

Iones y anomalías de membrana: Encontraron niveles elevados de calcio intracelular en las plaquetas de varios pacientes maníacos, intermedios en bipolares deprimidos y normales en unipolares y controles. La creciente evidencia de la eficacia de los fármacos bloqueantes de los canales del calcio en el tratamiento de la manía confirma la importancia que tiene este ion en la fisiopatología del trastorno bipolar.

Alteraciones del sueño: actualmente, hay datos fehacientes que demuestran que las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el fenómeno del “viraje” o cambio de fase y en las recaídas de la enfermedad. Por una parte, existen estudios que señalan cambios en las fases del sueño tanto en la fase depresiva como en la maníaca. Por otra, muchos pacientes deprimidos mejoran rápida e intensamente cuando su sueño es interrumpido durante la noche, aunque a menudo vuelven a deprimirse si se les permite dormir de nuevo, aunque solo sea unas horas. En bipolares, la deprivación de sueño se asocia con frecuencia a cambio de fase hacia la hipomanía.

La hipersomnia propia de la fase depresiva leve o moderada sigue siendo muy característica de la enfermedad bipolar en cualquiera de sus tipos y mucho menos común en la depresión unipolar.

En la prevención de recaídas tiene un extraordinario valor el examen de la cantidad y la calidad del sueño del paciente. El efecto euforizante de la deprivación de sueño podría agravar el insomnio incipiente de una descompensación hipomaníaca y actuar como un círculo vicioso en el que el propio insomnio empeoraría el trastorno y el trastorno incrementaría el insomnio. Por este motivo es de gran trascendencia tratar precozmente el insomnio en los pacientes en remisión.

Factores psicosociales: modulan la experiencia de la enfermedad y sus consecuencias, e intervienen en el pronóstico a largo plazo, pero no tienen un papel etiológico directo.

Personalidad: no parece existir un patrón de personalidad, en el sentido estricto del término, característico de los pacientes bipolares. La impulsividad parece ser independiente de la fase y muy característica de los bipolares, ya descompensados o en remisión. Esto explicaría que los bipolares puntúen más en extroversión, ya que un componente fundamental de esta es la impulsividad.

La importancia de la variable “personalidad” en la enfermedad maníaco-depresiva radica fundamentalmente en su relación con el cumplimiento del tratamiento profiláctico. Los pacientes más dispuestos a aceptar medicación y a reconocer los sintomas prodrómicos de las recaídas recaen menos que los que no son así. Los pacientes con mayor propensión a la ansiedad podrían responder peor al tratamiento con litio.

En general puede decirse que la mayor parte de pacientes bipolares no cumplen criterios para algún trastorno de personalidad, cuya prevalencia en los mismos se situaría sobre el 20% de los casos, con predominio de los clasificables en el cluster B del DSM-IV (antisocial, borderline, histriónico y narcisista).

Sin embargo, estudios sistemáticos dirigidos a discriminar entre ambos trastornos (borderline y bipolar) han demostrado que existe cierta comorbilidad, posiblemente por solapamiento de criterios.

La dicotomía trastorno afectivo = sustrato biológico / personalidad = sustrato psicológico es artificial, puesto que el temperamento del paciente bipolar no es sino una versión abortada de la propia enfermedad. Bajo esta premisa, es posible que puedan describirse rasgos premórbidos o patrones característicos de conducta en pacientes bipolares.

Finalmente, algunos aspectos de la personalidad de los pacientes bipolares parecen ser más bien consecuencias que no causas de la enfermedad, lo que se correspondería con el concepto de secuelas. Entre ellas, destacan una menor fortaleza emocional, mayor introversión y dependencia.

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Curso de la Enfermedad:

Curso episódico con frecuentes remisiones y recaídas, y que la mayor parte de los pacientes van a recaer si no siguen un tratamiento profiláctico adecuado. Carácter crónico recidivante de la enfermedad, hasta un punto en el que ya no es posible esconder a los pacientes con un solo episodio que este solo representa una descompensación de una enfermedad de base (trastorno bipolar), y no la enfermedad en si (manía o depresión).

Tratamiento:

El tratamiento de los trastornos bipolares es fundamentalmente farmacológico. Debe acompañarse de una información exhaustiva acerca de la naturaleza recurrente de la enfermedad y de la importancia del cumplimiento.

Tratamiento de las fases agudas:

Analizaremos, en primer lugar, el tratamiento de las fases maníacas, depresivas y mixtas, distinguiéndolo de las estrategias terapéuticas, mas encaminadas a la profilaxis de las recidivas.

Tratamiento de la manía:

Por lo general, el tratamiento de la manía se realiza en régimen de hospitalización. El tratamiento de elección de la manía aguda es el litio, siempre que no existan contraindicaciones para el mismo o refractariedad previa.

Psicoeducación:

Para obtener un rendimiento máximo del tratamiento farmacológico y mejorar los aspectos psicosociales de la enfermedad, se ha impuesto el abordaje psicoeducativo. Facilita la identificación precoz de sintomas de recaída, afrontamiento de las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las de los futuros, y dotar, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.

 

Trastornos Bipolares: Manía, Hipomanía, Depresión y Estados Mixtos (I parte)

29 marzo, 2011 14:06 1 comment
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12 y 19). Editorial Masson. España.

¡El asesino esta ahí!

Capitulo XIX: Trastornos Bipolares

Introducción:

Los trastornos bipolares se caracterizan, dentro de los trastornos afectivos en general, por la presencia de sintomatología aparentemente opuesta o inversa a la clásicamente descrita en la depresión. Fue la presencia de estos sintomas tan característicos (hiperactividad, euforia, irritabilidad, aumento de la autoestima, etc.) la que llevo a Leonhard (1957) a proponer su clasificación aparte de los otros trastornos afectivos. Desde entonces un inmenso volumen de datos e investigaciones han validado esta división, especialmente en lo que se refiere a separar este tipo de trastornos de las depresiones clásicamente denominadas neuróticas y reactivas. Un dato fundamental que se debe tener en cuenta es que la presencia de hipomanía o manía no es solo un dato diagnostico capital, sino que comporta un pronóstico caracterizado por un curso recidivante e implica, por consiguiente, la necesidad de realizar un tratamiento profiláctico.

Historia:

Con la aparición del DSM-IV se separo los pacientes que solo presentan formas atenuadas de manía (bipolares II) y la especificación de formas diversas de curso evolutivo (p. ej., ciclación rápida). Respecto a las fronteras nosológicas entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, la aplicación de criterios estandarizados ha ensanchado el concepto de enfermedad maníaco-depresiva y ha estrechado el de esquizofrenia al comprobarse el valor pronóstico superior de los síntomas afectivos respecto a los psicóticos. A pesar de todo, no ha habido mas remedio que aceptar una categoría residual, los trastornos esquizoafectivos, para encuadrar a aquellos pacientes que no eran incluibles en un formato dicotómico. Curiosamente, la clasificación americana si introduce variables de curso en el diagnostico de este tras tono, exigiendo sintomas psicóticos aislados además de un episodio de trastorno del humor psicótico. La clasificación de la OMS, en cambio, mantiene unos criterios transversales en los que sigue dando mayor importancia  las características de la sintomatología psicótica.

Manía:

La sintomatología fundamental se define por un periodo delimitado de tiempo en el que hay un estado de ánimo característico, en el que predomina tanto la euforia como la expansividad y la irritabilidad, con sintomas acompañantes que incluyen autoestima excesiva o grandiosidad (que puede ser delirante), disminución del sueño, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la implicación en actividades placenteras o de alto riesgo con desprecio de éste e inquietud o agitación psicomotriz. Para diferenciarla de la hipomanía, en la manía se considera que la alteración debe ser lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en las actividades sociolaborales o para requerir hospitalización en prevención de posibles daños a uno mismo o a los demás. Otros síntomas asociados pueden ser la labilidad emocional, la ansiedad y la disforia. Cuando hay alucinaciones o ideas delirantes, su contenido guarda generalmente relación con el estado de ánimo, pero no siempre. De hecho, cada vez hay mayor cúmulo de evidencias de que síntomas tradicionalmente considerados exclusivos de la esquizofrenia se hallan presentes en pacientes bipolares durante un episodio maníaco grave. En la CIE-10, tales pacientes se clasifican como “esquizoafectivos”. Estos sintomas podrían ser incluso más frecuentes que los denominados “congruentes con el estado de ánimo”.

Hipomanía:

La sintomatología esencial que caracteriza los episodios hipomaníacos consiste en el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y sintomas propios de la manía durante un periodo determinado de tiempo, pero en grado tal que la alteración no llega a ser lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro social o laboral, o para requerir hospitalización. En general, todos los sintomas tienden a ser más leves que en la manía y no aparece sintomatología psicótica. La hipomanía es un síndrome difícil de detectar, especialmente de forma retrospectiva. Muchos pacientes obvian, olvidan o simplemente ignoran su cualidad patológica. Algunos la aprovechan para rendir mas en el trabajo y en sus actividades sociales, pero en muchos casos la desinhibición y los errores de cálculo que conlleva acaban suponiendo un precio muy elevado para el paciente y sus familiares. Las dificultades que comporta su diagnostico son la principal fuente de errores en la identificación del trastorno bipolar II, que se confunde con el trastorno unipolar y con los trastornos de personalidad.

Características que distinguen la hipomanía de la alegría o la felicidad no patológicas: No tiene causa aparente o es desproporcionada a la misma. Es lábil. El afectado se muestras irritable y hostil al ser contrariado. Su intensidad puede llevar a la automedicación con sedantes o alcohol. Tiende a reducir la capacidad de juicio. Esta típicamente precedida o seguida de una depresión inhibida. Es recurrente.

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Depresión:

La fase depresiva del trastorno bipolar presenta algunas características que la distinguen de las depresiones endógenas unipolares, por un lado, y de las reactivas o situacionales por otro. Aunque el núcleo central del síndrome depresivo es común a todas sus formas, existen sutiles diferencias clínicas y epidemiológicas que dan validez a las distinciones bipolar/unipolar y endógeno/reactivo. En general, el paciente deprimido refiere una pérdida del interés o del placer en la realización de tareas que antes consideraba gratificantes, y una magnificación de las dificultades e inconvenientes de tareas sencillas que antes resolvía sin dificultad. El sujeto se siente, en la mayor parte de los casos, aunque no en todos, triste y abatido. Son frecuentes las quejas físicas vagas (cansancio, malestar general), las alteraciones del apetito, del sueño y de la libido, y el pensamiento se torna pesimista y puede impregnarse de ideas de minusvalía y culpa. Son comunes las quejas de dificultad de concentración y pérdida de memoria. En casos graves aparecen ideas de muerte, de suicidio o sintomas psicóticos, que generalmente se relacionan con el contenido depresivo del pensamiento, aunque también pueden ser no congruentes con el estado de ánimo. Otros sintomas asociados pueden ser ideas obsesivas, fobias, hipocondría y crisis de angustia. La fase depresiva de la enfermedad maniaco-depresiva, sin embargo, se acompaña con frecuencia de un predomino de la apatía sobre la tristeza, de la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersomnia sobre el insomnio. Menor incidencia de anorexia y pérdida de peso en bipolares.

Estados Mixtos:

Se caracterizan por la aparición simultánea de sintomatología maníaca y depresiva. La forma más común, denominada manía depresiva, consiste en un cuadro caracterizado por hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes, pero existen múltiples combinaciones posibles.

Las clasificaciones modernas tendían a englobar dentro de los estados mixtos tanto las formas clínicas citadas como aquellas que se presentan en forma de alternancia rápida de fases puras, que corresponden a los cicladores rápidos. Con la publicación del DSM-IV dicho error ha sido subsanado y, aunque los estados mixtos son más frecuentes en cicladores rápidos, se ha diferenciado lo que sería un tipo de episodio (transversalmente) de lo que es una especificación de curso (longitudinal).

Con los criterios actuales del DSM-IV, la aparición de un estado mixto comporta necesariamente el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, ya que su gravedad se equipara, como mínimo, a la de la manía. Persiste la duda, sin embargo, de si son posibles formas atenuadas de episodios mixtos.

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Clasificación:

Según el DSM-IV:

Trastornos del Humor

Trastornos Depresivos

Depresión mayor episodio único

Depresión mayor recurrente

Trastorno Distímico

Trastorno depresivo no especificado

Trastornos Bipolares

Trastorno Bipolar I

  • Trastorno Bipolar I episodio único maniaco
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente hipomaniaco
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente maniaco
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente mixto
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente depresivo
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente no especificado

Trastorno Bipolar II

Trastorno Ciclotímico

Trastorno Bipolar no especificado

Otros

Trastornos del humor por enfermedad médica

Trastornos del humor inducidos por sustancias

Trastornos del humor no especificados

 

La inclusión de una serie de especificaciones con valor pronóstico:

a)    “con características catatónicas”, muchas presentaciones catatónicas se asocian con trastornos del estado de ánimo, más que con esquizofrenia.

b)    “con características atípicas” señala una fase depresiva caracterizada por reactividad del estado de ánimo, sintomas vegetativos inversos e hipersensibilidad al rechazo.

c)    “de inicio posparto”, de mejor pronostico pero especial vulnerabilidad para la recurrencia a cada puerperio.

Se han incorporado también especificaciones de curso longitudinal para informar sobre el grado de recuperación interepisódica. La ciclación rápida ha sido también reconocida, dado su peor pronóstico, su mala respuesta al litio y los riesgos del tratamiento antidepresivo en dichos pacientes.

 

 

Empatía y contratransferencia

29 marzo, 2011 13:51 0 comments
Wolf, Ernest S.: “Empatía y contratransferencia”, en El self en la teoría y en la práctica. Paidos, 1999.

Palometa Lúdica

Empatía:

Freud escribió en uno de sus más importantes trabajos sobre técnica que para establecer una efectiva transferencia terapéutica “es ciertamente posible invalidar este primer éxito si al principio se toma alguna posición diferente al del entendimiento empático, tal como una moralizante, por ejemplo”. Otra afirmación de Freud dice: “un camino conduce, por medio de la imitación, de la identificación a la empatía, esto es, a la comprensión del mecanismo por medio del cual somos capaces de adoptar una actitud determinada hacia la totalidad de la vida psíquica de otra persona”.

De este modo, Freud estableció sin ambigüedades que si se moraliza en vez de empatizar, se vedará el desarrollo adecuado de la transferencia. Además dijo que la compresión empática es el único medio a traves del cual es posible tener una opinión global de la vida mental de otro.

Un diccionario puede decirnos acerca del significado de las palabras de un paciente, pero sólo estando empáticamente sintonizado, el analista sabe qué es lo que este paciente esta diciéndole sobre sus vivencias. Es esta la vida psíquica que estudiamos en psicoanálisis.

Como Kohut (1959) apuntó: “Solamente un fenómeno cuya observación podemos efectuar por introspección o por empatía con la introspección de otro, puede ser denominada psicológica.  Un fenómeno es “somático”, “conductual” o “social” toda vez que nuestros métodos de observación no incluyen predominantemente a la introspección y la empatía”. Kohut vincula la empatía con la introspección y, en definitiva, define a la empatía como “introspección vicaria”. La describe como uno mismo pensando dentro de la vida interior de otro.

Me propongo distinguir más precisamente entre dos tipos diferentes de percepciones, a saber, las percepciones subjetivas y las percepciones objetivas. Podemos llamarlas percepciones introspectivas y extrospectivas.

A titulo de ilustración, repare el lector en su mano. Esa mano suya le parece como aprehendida por vía de su aparato sensorial. Los datos sensoriales están organizados por esquemas extrospectivos en una descripción objetiva de la mano. Esta sería la mano como objeto, junto con otros tantos, en un mundo observado extrospectivamente, excepto que este objeto particular esta unido a ese otro objeto que es su propio cuerpo. Ahora, esa misma mano el lector la observa introspectivamente; esto es, que sus estímulos y recuerdos sensoriales, ideas, expectativas, algunos de ellos conscientes y otros inconscientes, están organizados mediante un esquema introspectivo en una aprehensión subjetiva y vivida de la mano. Uno de los aspectos más importantes de estas experiencias subjetivas de la mano es que forman parte de la experiencia subjetiva del sí-mismo del lector. Si por alguna razón uno ha perdido la mano, se sentiría a si mismo defectuoso e incompleto y demandaría muchísimo trabajo terapéutico restaurarle a ese self su anterior sentido de completud. En esta conexión es también valioso de notar que no toda parte anatómica es similarmente una parte del self. Por ejemplo, yo podría perder una importante cantidad de mi cabello, de las uñas de mis dedos, de mi sangre o, incluso, algunas partes de mis órganos internos sin experimentar en absoluto que mi self esta disminuido.

Mirada extrospectivamente es un objeto en el mundo; experimentada introspectivamente es parte del self. Los objetos del self (selfobjects) no son internos ni externos, sino que son simultáneamente vividos en ambos mundos.

Similarmente, el término “interiorización” se refiere a la reorganización y la reintegración de las percepciones y sus ideas asociadas y no a alguna localización en el espacio.

Podemos resistirnos a volvernos conscientes de algún modo perceptivo, sea el extrospectivo o introspectivo. Y tal como podemos usar la razón al servicio de la resistencia –es decir, la racionalización-; asimismo podemos poner el entendimiento empático al servicio de la resistencia.

Tarde o temprano cualquier analista, de cualquier escuela, que esté dispuesto a escuchar y observar empáticamente, percibirá los mismos datos obtenidos por medio de la introspección empática. Lo que el analista haga con estos datos, el tipo de explicación que le dé, depende del marco teórico que guía el procesamiento de una interpretación a partir de dichos datos.

La empatía es sólo un modo de obtención de datos y no un modo de expresión para el analista. He oído a colegas decir que “expresan empatía” a sus pacientes, lo cual es una concepción completamente errónea del proceso empático. Por cierto, una concepción igualmente errónea implica el frecuente acoplamiento que se hace entre empatía y contratransferencia. Empatía y contratransferencia no son términos que opongan influencias sobre los pacientes. La empatía es un método de colección de datos y puede ser usado tanto para bien del paciente como contra él. La contratransferencia no es un método de colección de datos, sino una expresión de necesidades, como la transferencia misma. Lo que distingue a la transferencia de la contratransferencia es muy simple: la transferencia está basada en las necesidades el paciente y la contratransferencia lo está en las necesidades del analista.

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Contratransferencia:

La contratransferencia del analista es la exacta contraparte y el complemento natural de la transferencia del analizando, pero no necesariamente una reacción ante ella.

La transferencia conceptualizada dentro del marco de trabajo de la psicología del self representa la experiencia, y acaso también la activación, de necesidades que demandan funciones específicas de los objetos del self para su satisfacción. En otras palabras, ciertas funciones desempeñadas por objetos del self –por ejemplo: presencia funcional, función especular, disponibilidad para ser idealizado- son necesitadas por el self para poder funcionar y experimentarse a sí mismo como una totalidad. La movilización de estas necesidades en el analista es, justamente, lo que aquí se denomina contratransferencia.

¿Cuál es la relación entre las transferencias tipo objetos del self (incluyendo, por supuesto, las contratransferencias tipo objetos del self) y la empatía? La empatía es un método de recolección de datos acerca de las experiencias y la vida interior de una persona, basadas en modos de percepción introspectiva, que cuenta mas como gestalten afectivas que como modelo verbal lineal. Como todas las percepciones, también la empatía está sujeta a las vicisitudes de los procesos mentales. Las percepciones empáticas pueden ser disminuidas por represión o por repudio, pueden acrecentarse por el proceso focal de atención o pueden ser tergiversadas en diversas direcciones al servicio de la expresión o en defensa del self. De este modo, las necesidades del objeto del self  (transferencias o contratransferencias) pueden asimismo aguzar, opacar o tergiversar los datos obtenidos empáticamente. De este modo, la empatía y la transferencia, son mutuamente influenciables.

En palabras de Freud, el analista “debe volcar su propio inconsciente como un órgano receptor del inconsciente emisor del paciente”. Esto implica una receptividad incrementada, especialmente para percepciones organizadas introspectivamente; esto es, una “sintonía empática” incrementada.

Creo que la sensibilidad empática aumentada dentro de la situación analítica refleja la regresión analítica del analista, su contratransferencia regresiva analítica y la movilización de las necesidades objetos del self del analista.  De esto resulta también que las defensas contra la regresión interferirían con la empatía del analista.

Kohut (1971) ha llamado la atención sobre dos tipos de contratransferencia que corresponden a dos tipos de transferencias objetos del self. Las intensas transferencias especulares arcaicas, por ejemplo, pueden privar al analista de un mínimo de reconocimiento o respuesta que él necesita para la experiencia y el funcionamiento óptimos de su self. En estas transferencias especulares arcaicas, el analizando experimenta al analista como parte de él (o ella) que está totalmente inmerso en la experiencia de su self (del paciente) y no reconoce la existencia del analista como una persona separada.

El proceso analítico en el tratamiento de trastornos del self puede ser descrito en cinco etapas, cada una de las cuales tendrá lugar solamente si se atienden ciertas condiciones. Estas pueden ser delineadas como sigue:

  1. Análisis de las defensas contra el proceso analítico, es decir, de las defensas contra la regresión y de las defensas contra las transferencias tipo objeto del self. Condiciones: ambiente de aceptación y comprensión, que alienta la regresión y la movilización de la transferencia.
  2. Despliegue de la transferencia tipo objeto del self; es decir, que las necesidades de objeto del self arcaicas movilizadas se focalizan en el analista como un potencial objeto del self satisfactor de necesidades. El resultado es una transferencia tipo objeto del self, armoniosa y sustentadora, que es experimentada como un self fortalecido con un sentimiento de relativo bienestar. Condición: no interferencia con la relación tipo objeto del self que se despliega.
  3. Inevitable ruptura de esta sustentadora relación entre self y objeto del self cuando este falla en colmar las necesidades de objeto del self movilizadas. Condición: el fracaso en colmar debe ser optimo, es decir, no traumático. El paciente fronterizo inanalizable experimentaría aquí que incluso la más leve falla es insoportablemente traumática.
  4. La apropiada interpretación de la ruptura mencionada, restableciendo la mutua comprensión mediante la explicación. De acuerdo con Kohut, la unión self-objeto del self es de este modo reemplazada por la resonancia empática. El vinculo empático restablecido sustituye el cumplimento de la frustrada necesidad de objeto del self. Condición: una honesta y plausible explicación de la ruptura experimentada, como algo acontecido sin culpa, no intencional y probablemente inevitable.
  5. El self del paciente, ahora fortalecido por sus vínculos de resonancia empática, continúa en la transferencia el despliegue más profundo de necesidades más arcaicas de objeto del self. Y el proceso se repite en una espiral, siempre ampliándose, de expansión del self.

Las necesidades tipo objeto del self del analista, es decir la contratransferencia, pueden favorecer u obstaculizar cada una de estas etapas.

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Clasificación de los Trastornos del Estado de Ánimo: CIE-10 y DSM-IV

27 marzo, 2011 21:48 0 comments
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12 y 19). Editorial Masson. España.

Postrecito Postrecito

Capitulo XII: Clasificación de los trastornos afectivos

La nosotaxia en concreto supone no sólo la ordenación de las diversas formas de enfermedad, sino que posibilita un mayor conocimiento de la enfermedad, la comunicación entre profesionales, la garantía de investigaciones fiables y la predicción del pronóstico y la terapéutica del hecho morboso.

En medicina el tipo de clasificación refleja en cierta manera el grado de conocimiento alcanzado. Las clasificaciones clínicas (agrupación de sintomas o síndrome) y patocrónicas (basadas en el curso) son de indudable interés, pero pertenecen a un nivel menos desarrollado que las clasificaciones etiopatogénicas (que inciden en la causa) o las anatomopatológicas (referidas a la localización orgánica del trastorno).

Depresiones endógenas-reactivas y psicóticas-neuróticas:

Con el término depresión neurótica se refiere a las depresiones reactivas. El DSM-III solvento el problema eliminando el término neurosis e introduciendo estos cuadros reactivos en el capítulo de los trastornos adaptativos con estado de ánimo depresivo.

Roth y la escuela de Newcastle:

Los datos característicos de endogenidad son: personalidad premórbida adecuada, ausencia, en general, de factores psicogenéticos desencadenantes, tristeza profunda y persistente, constitución pícnica, despertar precoz, pérdida de peso, variaciones diurnas (empeoramiento matutino) y estacionales del humor, fases depresivas anteriores, inhibición psicomotriz e ideas deliroides de ruina, culpa o hipocondriacas, curso fásico, pronóstico favorable y respuesta satisfactoria a las terapéuticas biológicas (antidepresivos, TEC).

Por el contrario, el síndrome depresivo neurótico estaba caracterizado por: rasgos neuróticos de personalidad, presencia de desencadenantes y psicogenia, ansiedad, agravación por la tarde, variaciones anárquicas que pueden oscilar de un día a otro, curso prologando no estacional, pronostico más desfavorables y respuesta más pobre que las depresiones endógenas a las terapéuticas antidepresivas y mucho más sensible a la psicoterapia.

Concluyen que la depresión endógena es una enfermedad categorial con un rango restringido de manifestaciones clínicas, mientras que la depresión neurótica bien pudiera ser un trastorno dimensional.

Evidencias Biológicas y Terapéuticas de la distinción endógeno-no endógena:

En las depresiones endógenas se constata:

Respuesta más favorable a los antidepresivos/TEC

Respuesta más homogénea a los antidepresivos

Respuesta placebo nula

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Otras clasificaciones:

Pollit (1965) ha distinguido las depresiones fisiológicas de las depresiones psicológicas, según la ausencia o presencia de cambios funcionales. La fisiología supone desregulaciones en el sueño, apetito, peso, libido y variaciones diurnas del humor que no se encuentran en la depresión psicológica, la cual es desencadenada por estreses ambientales y es comprensible psicológicamente. Por otra parte, se matiza entre depresiones fisiológicas típicas y atípicas, estas últimas caracterizadas por insomnio inicial, aumento de apetito, del peso o de la libido, y empeoramiento, por la tarde, del humor.

Especial interés, por su actualidad, tiene la clasificación de Klein (1974), establecida sobre la base de tres grupos: a) depresión endogenomórfica, subdividida en endógena verdadera y endogenomórfica precipitada; b) depresión neurótica, que corresponde a una caractereopatia crónica, y c) depresión reactiva, que guarda continuidad con la tristeza normal. El dato clínico crucial, característico de las depresiones endogenomórficas, es la anhedonía o perdida de la capacidad de experimentar placer, anticipatorio y consumatorio, lo cual está en relación con la reactividad al medio. Ni en las disforias crónicas ni en las reacciones de desajuste a estreses psicosociales se observa auténtica y persistente anhedonía total, ya que si bien puede estar afectado el placer anticipatorio, se conserva, en situaciones no conflictivas y agradables, el placer consumatorio. Por otra parte, la clasificación de Klein tiene correlación con la respuesta terapéutica, ya que las depresiones endogenomórficas responden bien a los tricíclicos y prácticamente nada al placebo; las reactivas son sensibles a antidepresivos y placebo y las disforias neuróticas crónicas no responden a ninguna de las dos alternativas.

 

Depresiones Bipolares y Unipolares:

En 1947, Kleist abogó por la separación de la manía del círculo maníaco-depresivo; y su discípulo Leonhard, en 1957, propuso una clasificación de estas psicosis endógenas basada en la polaridad (depresiones bipolares y unipolares), que goza de aceptación general.

Los trastornos bipolares –más infrecuentes que los unipolares- se manifiestan más precozmente, tienen episodios más cortos, recaídas más frecuentes e intercrisis mas breves, si bien entre los bipolares no se aprecian diferencias de sexo en relación al número de episodios, mientras que en los unipolares las mujeres presentan más episodios y hospitalizaciones que los hombres.

Clínicamente, las diferencias son poco notables, aunque se ha señalado mayor ansiedad y quejas somáticas en los unipolares, frente a los bipolares, que muestran más trastornos psicomotores, especialmente inhibición, y mayor riesgo de suicidio.

Los estudios de personalidad indican que mientras los unipolares están más cerca de las personalidades neuróticas, los bipolares, recuperados del episodio, son sintónicos, extrovertidos, activos y seguros de sí mismos.

Por otra parte, quedan algunos problemas de subclasificación pendientes. Concretamente, la manía unipolar, sin episodios de depresión intercurrentes, se ha incluido definitivamente entre los trastornos bipolares, ya que los familiares de tales pacientes desarrollan psicosis bipolares o depresiones unipolares y, por otra parte, no hay diferencias clínicas o sociodemográficas que justifiquen la independencia nosológica de la manía unipolar y la bipolar. Asimismo, la personalidad ciclotímica se ha relacionado estrictamente con el círculo bipolar.

En definitiva, dado que no queda especialmente bien delimitada la situación del enfermo unipolar, cuya ubicación en este grupo siempre queda pendiente de la emergencia de un episodio maniaco, que puede producirse hasta 10 años más tarde que el primer cuadro depresivo no es de extrañar que parte de la investigación se haya centrado en este tema.  Así, Akiskal y cols. (1978) han establecido las diferentes basales que predicen un curso bipolar en pacientes depresivos: depresión posparto, hipomanía farmacógena y antecedentes familiares de trastorno bipolar, entre otros.

Fieve y Dunner en 1975 establecieron dos subgrupos: bipolar I (que han sufrido hospitalización por manía) y bipolar II (que padecen hipomanía, pero sin requerir hospitalización).

En concreto, parece que los bipolares II son clínicamente similares a los depresivos unipolares, aunque con mayor frecuencia de depresiones recurrentes y cambio de polaridad a manía que estos, así como un riesgo más elevado de suicidio que los otros dos grupos (bipolares I y unipolares).

Tendencia Ovolactovegetariana

Clasificación de Saint Louis (Primarias y Secundarias):

Propusieron la separación de los trastornos afectivos en primarios y secundarios basándose especialmente en la presencia o ausencia de enfermedades asociadas. De esta forma, en los trastornos afectivos primarios se incluyen aquellos sujetos que no tienen antecedentes psiquiátricos ni afecciones físicas precedentes o concomitantes con el episodio afectivo, mientras que los trastornos afectivos secundarios se configuran a partir de los pacientes con antecedentes de otro trastorno psíquico, actual o pasado (esquizofrenia, neurosis, alcoholismo, psicopatías, etc.), estímulos estresantes psicosociales claros o enfermedades físicas relacionables con el episodio afectivo.

Pretendía clarificar las relaciones genéticas, bajo el supuesto de que los trastornos afectivos primarios tendrían mayor carga hereditaria que los secundarios, que representarían más una fenocopia de aquellos.

CIE-10:

Trastornos del humor (afectivos):

  1. Episodio maníaco
  2. Trastorno bipolar
  3. Episodios depresivos
  4. Trastorno depresivo recurrente
  5. Trastornos del humor persistentes (acoge la ciclotimia –antes considerada como un trastorno de personalidad- y la distimia –antes considerada como depresiones neuróticas)
  6. Otros trastornos del humor
  7. Trastornos del humor sin especificación

El viejo término de psicosis maníaco-depresiva ha sido sustituido por el de trastorno bipolar, siguiendo a Leonhard.

DSM-IV:

Clasificación de los Trastornos del Estado de Ánimo:

Trastornos Bipolares:

Trastorno bipolar I, episodio maníaco único.

  1. Leve, moderado o grave sin sintomas psicóticos
  2. Grave con sintomas psicóticos
  3. En remisión parcial o total

Trastorno bipolar I, episodio más reciente hipomaníaco

Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco

Trastorno bipolar I, episodio más reciente depresivo

Trastorno bipolar I, episodio más reciente no especificado

Trastorno bipolar II

Trastorno ciclotímico

Trastorno bipolar no especificado

Trastornos depresivos:

Trastorno depresivo mayor, episodio:

  1. Leve
  2. Moderado
  3. Grave sin sintomas psicóticos
  4. Grave con sintomas psicóticos
  5. En remisión parcial o total
  6. No especificado

Trastorno depresivo mayor, recidivante

Trastorno Distímico

Trastorno depresivo no especificado

Otros trastornos del estado de ánimo:

Trastorno del estado de ánimo debido a… (Enfermedad médica o sustancia)

Trastorno del estado de ánimo no especificado

 

 

Manejo de la Transferencia y Contratransferencia

27 marzo, 2011 21:13 0 comments
Greenson y Wexler: “La relación no transferencial en la situación analítica”, International Journal of Psychoanalysis, vol 50, parte I, 1969.

¡Señora suelte ahi!

La transferencia es la experiencia de impulsos, sentimientos, fantasías, actitudes y defensas con respecto a una persona en el presente que no se adecuan a esa persona sino que constituyen una repetición de respuestas originadas en la relación con personas significativas de la temprana infancia, desplazadas inconscientemente a personas en el presente. Las dos características salientes de los fenómenos transferenciales son: 1) constituyen una repetición indiscriminada y no selectiva del pasado; y 2) pasan por alto o distorsionan la realidad. Es inadecuada.

El hecho mismo de que el concepto de transferencia haya llegado, a lo largo de los años, a tener este significado bastante preciso, implica que fue técnica y teóricamente necesario diferenciarla de otras relaciones que están relativamente libres de transferencia.

Todas las relaciones objetales incluyen algunos elementos de repetición del pasado, pero la llamada relación “real”, no transferencial, difiere de la transferencia en cuanto al grado de relevancia, adecuación, exactitud e inmediatez de lo que se expresa. Además, las respuestas no transferenciales son, en esencia, fáciles de modificar mediante la realidad interna y externa. Son adaptativas y “realistas”.

La alianza de trabajo es el rapport razonable, racional y no neurótico que el paciente tiene con su analista y que le permite trabajar intencionalmente en la situación analítica, a pesar de sus impulsos transferenciales. El paciente y el psicoanalista contribuyen a la formación de la alianza de trabajo. La conciencia que el paciente tiene de su padecimiento neurótico y la posibilidad de recibir ayuda del analista lo mueven a buscar la situación analítica y a trabajar en ella. La transferencia positiva, la sobreestimación y sobrevaloración del psicoanalista, también pueden constituir aliados poderosos, pero a menudo resultan traicioneros. El núcleo confiable de la alianza de trabajo es sobre todo la relación “real” o no transferencial entre paciente y analista. Las reacciones transferenciales, sean de amor o de odio, desde las más infantiles hasta las más maduras, llevan a la idealización, la sexualización o la agresión, y se convierten en fuentes importantes de resistencia.

En cuanto al analista, lo que contribuye a la alianza de trabajo es su búsqueda constante y sin vacilaciones de insight, mas su preocupación, respeto y cuidado con respecto a la totalidad de la personalidad del paciente, sana y enferma. El analista debe ayudar al Yo bloqueado del paciente a distinguir lo adecuado de lo distorsionado, lo correcto de lo falso, lo realista de lo fantástico, en sus reacciones frente a la gente y, sobre todo hacia su psicoanalista.

Las reacciones transferenciales son el vehículo que permite al paciente traer a la situación analítica el material inaccesible evitado. La alianza de trabajo permite al paciente comprender los insights del analista, revisar y organizar las interpretaciones y reconstrucciones y, por último, integrar y asimilar el material del análisis. La base para la alianza de trabajo es la capacidad para un funcionamiento yoico relativamente libre de conflicto y la capacidad, hasta cierto punto, para restablecer una relación no transferencial, real, con el analista.

“Analizar” es una expresión abreviada que se refiere a todos los procedimientos que tienen como meta directa aumentar el insight del paciente con respecto a sí mismo. Analizar suele incluir cuatro procedimientos distintos: confrontación, clarificación, interpretación y elaboración.

Algunos procedimientos utilizados por los psicoanalistas no aumentan el insight de lo inconsciente per se, sino que fortalecen aquellas funciones yoicas que se requieren para lograr comprensión. Cumplen el propósito de preparar para el insight o hacerlo más eficaz.

Los procedimientos antianalíticos son los que bloquean o debilitan la capacidad del paciente para el insight y la compresión. Cualquier medida que disminuya la función o la capacidad del Yo para observar, pensar, recordar y juzgar se incluiría en esta categoría.

Se necesitan empatía e insight para percibir los elementos transferenciales en el material del paciente. Se necesitan flexibilidad y valentía para percibir lo que es “real”, libre de transferencia, y apoyar los esfuerzos del paciente por distinguir las evaluaciones objetivas de las distorsiones neuróticas.

A veces un paciente interrumpe un prolongado análisis debido a la súbita erupción de sentimientos hostiles intensos. Esto puede atribuirse a que no se hacen interpretaciones correctas, pero hemos comprobado que este factor rara vez es decisivo por sí solo. Todos hemos hecho muchas interpretaciones incorrectas y muchos de nuestros pacientes se dieron cuenta o lo percibieron y, sin embargo, no huyeron. El elemento decisivo fue la fuerza relativa de la relación “real”, el grado en que existía no solo una transferencia positiva, sino también genuino respeto, aprecio y compresión por ambas partes.

En nuestra opinión sólo son analizables los pacientes que tienen una capacidad para las relaciones libres de transferencia. Esto es necesario para “meterse” en el análisis. Los pacientes que carecen de esta capacidad para una relación libre de transferencia requieren una psicoterapia preparatoria. Esto significa que es necesario ayudarlos a construir una relación objetal basada en percepciones, juicios y respuestas confiables y previsibles.

Hemos encontrado útil explicar al paciente todo procedimiento o medida nueva o desconocida, de modo que pueda comprender porque trabajamos de determinada manera.

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Una regla empírica importante que hemos encontrado útil para promover las reacciones no transferenciales es el franco reconocimiento de cualquier error de técnica, sea ese debido a reacciones contratransferenciales, interpretaciones deficientes o fallas en la personalidad o el carácter del analista. El momento en que se admite el error y el problema relativo a si se debe expresar verbalmente o mediante el tono el pesar que se experimenta al respecto, son cuestiones demasiado complejas, bastara señalar aquí que el reconocimiento del error no debe interferir ninguno de los siguientes puntos:

  1. Se debe proporcionar al paciente amplia oportunidad para descubrir al error por si solo
  2. Se deben analizar las fantasías del paciente antes y después del error.
  3. También se debe analizar la reacción del paciente frente al reconocimiento del error.

No negamos la importancia básica de la interpretación transferencial en el psicoanálisis propiamente dicho, pero la experiencia repetida nos ha enseñado que para que nuestros pacientes desarrollen un funcionamiento yoico sano, constancia objetal y la capacidad para una relación objetal plena, la situación analítica debe ofrecerles la oportunidad de experimentar en profundidad tanto los aspectos realistas como los no realistas de su trato con los objetos. La interpretación elimina antiguas ansiedades inconscientes e irracionales, culpas y depresiones. Más allá de eso, muchos de nuestros pacientes necesitan la experiencia de sentir que “están en lo cierto”. Necesitan la experiencia de que se reconozcan y se respeten sus funciones yoicas y relaciones objetales adecuadas mediante el “manejo” adecuado por parte del analista de los fenómenos transferenciales y no transferenciales.

Creemos que solo el desarrollo de una relación no transferencial, “real”, viable, por limitada que pueda ser en su alcance, es esencial para resolver la neurosis transferencial.

 

 

Trastornos Fóbicos: Agorafobia, Fobias Sociales, Fobias específicas y Trastorno de Ansiedad Generalizada

26 marzo, 2011 22:37 0 comments
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12, 13 y 19). Editorial Masson. España.

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Trastornos Fóbicos:

Las fobias son miedos que se consideran patológicos en función de su intensidad y anacronismo.

Marks (1969) sistematizo el estudio y la clasificación de las fóbicas, destacando cuatro características definitorias que las distinguían del resto de los miedos normales:

  1. El miedo era desproporcionado a la situación que lo desencadenaba
  2. El miedo no podía ser explicado o razonado por el sujeto
  3. El miedo se encontraba fuera del control voluntario del individuo
  4. El miedo provocaba una evitación de las situaciones u objetos fóbicos

Además, Marks clasifico las fobias según un esquema que en su globalidad ha sido aceptado hasta la actualidad:

  1. Miedos a estímulos externos (equivale a la neurosis fóbica):
  1. Fobias a animales
  2. Agorafobia
  3. Fobias sociales
  4. Otras fobias especificas
  5. Nosofobias (entre la hipocondría y otras fobias especificas)
  6. Fobias obsesivas (en relación al trastornos obsesivo compulsivo)
  1. Miedos a estímulos internos:

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Agorafobia:

La característica esencial de la agorafobia es el miedo patológico a presentar crisis de angustia o sintomas relacionados (p. ej., mareo, diarrea) en situaciones en las que escapar puede resultar difícil o embarazoso, o en las que puede no disponerse de ayuda. Los estímulos fóbicos más frecuentes son: estar solo dentro o fuera de casa, mezclarse con la gente, sobre todo en sitios multitudinarios, viajar en medios de trasporte colectivos o en automóvil, los lugares cerrados y públicos, hacer colas, encontrarse en un puente o en un túnel, o alejarse de casa. En general estos miedos conducen de forma típica a comportamientos permanentes de evitación de estas situaciones.

Un aspecto interesante de la clínica agorafóbica es el efecto que sobre la misma tiene la presencia de un acompañante, el cual disminuye la ansiedad fóbica y las conductas de evitación.

Los agorafóbicos son enfermos que, además de la sintomatología fóbica, presentan niveles altos de ansiedad flotante, habitualmente de intensidad fluctuante, y que a menudo muestran quejas somáticas múltiples, presentando una actitud alarmista ante cualquier síntoma físico. También suelen desarrollar sintomas de desmoralización, aunque manteniendo la capacidad de experimentar placer y sin las alteraciones vegetativas de los depresivos. Otra complicación es el abuso de ansiolíticos y/o alcohol.

La gravedad de la agorafobia suele pasar por fases de exacerbación y remisión. Según Marks tiende a seguir un curso fluctuante y crónico. Cuando la sintomatología dura más de 1 año, la remisión espontanea es ya poco frecuente, mientras que en otros casos existiría alrededor de un 15% de remisiones espontaneas.

Fobias Sociales:

La característica fundamental es el miedo intenso y persistente de situaciones sociales o actuaciones en público en las cuales el sujeto está expuesto al escrutinio por parte de otras personas. La exposición a los estímulos temidos produce casi invariablemente una respuesta de ansiedad inmediata, que puede tomar la forma de una crisis de angustia, aunque no espontanea. Los síntomas somáticos de estirpe ansiosa más típicos son el enrojecimiento, el temblor y la sudación.

Como en las fobias específicas, el diagnostico de fobia implica que:

  1. La exposición al estimulo fóbico provoca invariablemente una respuesta de ansiedad, que puede manifestarse como una crisis de angustia determinada por situaciones.
  2. El sujeto reconozca que el miedo es excesivo e irracional, pero no pueda controlarlo.
  3. El miedo desencadene conductas de evitación de los estímulos fóbicos.
  4. El miedo, la evitación o la anticipación ansiosa de encontrarse con el estimulo fóbico interfieran significativamente con la rutina diaria de la persona o con su funcionamiento laboral o social, o exista un malestar importante con respecto al miedo.

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Puede aceptarse que existen dos tipos de manifestación de la fobia social: un tipo restringido, en el que solo se tiene miedo de una o pocas situaciones sociales, habitualmente de realizar algún tipo de actividad en público (p. ej., hablar, comer, etc.), y un tipo generalizado, en el que los temores se relacionan con la mayoría de situaciones sociales, tanto de actuar en público como de situaciones que impliquen una relación interpersonal (p. ej., iniciar y mantener conversaciones, participar en pequeños grupos, tener citas, hablar con figuras de autoridad, asistir a fiestas).

Son sujetos que suelen presentar una hipersensibilidad a la crítica, a la valoración negativa por parte de los demás y al rechazo, una dificultad para autoafirmarse y una baja autoestima con sentimientos de inferioridad. También acostumbran a temer las evaluaciones indirectas, como los exámenes. A veces muestran pobres habilidades sociales.

Habitualmente el trastorno se inicia en la adolescencia, de forma insidiosa, aunque también de forma aguda después de una experiencia humillante o estresante. El curso suele ser continuo, con pocas oscilaciones de los síntomas.

Fobias específicas:

La característica esencial es el miedo persistente y grave de objetos o situaciones circunscritas y claramente discernibles. La exposición al estimulo fóbico provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad, que puede adquirir la forma de una crisis de angustia, aunque no espontanea. En la mayoría de ocasiones el estimulo fóbico es evitado.

El foco del miedo puede ser el hecho de anticipar un daño a partir de algún aspecto del objeto o la situación, lo cual las diferencia de la agorafobia, pero en muchos fóbicos específicos también puede existir miedo a perder el control, a tener sintomas de pánico o a desmayarse.

La fobia puede aparecer espontáneamente o venir desencadenada por una serie de factores, como acontecimientos traumáticos, crisis de angustia inesperadas en la situación que se convertirá en fóbica, observación de otros individuos que sufren experiencias traumáticas o muestran temor, o transmisión de informaciones atemorizantes por parte de otros.

En general, la ansiedad se manifiesta durante la confrontación con el estimulo fóbico o la anticipación del mismo, y depende tanto de la proximidad al estimulo como del grado de limitación de la evitación del mismo.

Hay diferentes tipos de fobias específicas: 1. Fobia a animales, 2. Fobia a estímulos del medio natural, 3. Fobia a la sangre, heridas o inyecciones, 4. Fobia situacional, 5. Fobia a otros estímulos.

El diagnostico DSM-IV, además de las características de la fobia (miedo excesivo e irracional, pero fuera del control voluntario), necesita que el comportamiento de evitación, el miedo o la ansiedad anticipatoria interfieran significativamente con las actividades cotidianas del individuo, con sus relaciones laborales o sociales, o que provoquen un malestar evidente.

Fobia Social

Trastorno de Ansiedad Generalizada:

La característica esencial es una ansiedad y preocupación excesivas (expectación aprensiva) sobre una serie de circunstancias, eventos o actividades, y de larga evolución. La intensidad, duración o frecuencia de la ansiedad es claramente desproporcionada con la frecuencia o el impacto real del evento. La persona encuentra difícil evitar que sus preocupaciones interfieran en su capacidad de atención y funcionamiento. Los motivos de preocupación más habituales se refieren a circunstancias cotidianas rutinarias, como responsabilidades laborales habituales o llegar tarde, situación económica, salud o peligros que puedan afectar a los miembros de la familia, laborales de casa o cualquier actividad que se salga de la rutina diaria.

En la ansiedad generalizada son menos frecuentes que en el pánico los sintomas cardiocirculatorios (palpitaciones, taquicardia), respiratorios (disnea, hiperventilación) y de catástrofe inminente.

Una buena parte de estos enfermos tienen probablemente trastornos de personalidad en los que la ansiedad es un patrón constante en sus vidas. Cuando el cuadro se cronifica aparecen, como consecuencia de una claudicación psicofísica del sujeto, una serie de elementos propios de los trastornos depresivos. El curso acostumbra a ser crónico, con intensidad fluctuante.

 

Trastornos afectivos: Crisis de Angustia y Trastorno de Angustia

26 marzo, 2011 22:19 0 comments
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12, 13 y 19). Editorial Masson. España.

LOBATAZO

Crisis de Angustia

Las crisis de angustia (o crisis de pánico, panic attack) se definen como aquellas entidades caracterizadas por la aparición repentina y rápida (habitualmente alcanza su máxima expresión en menos de 10 minutos) de una sensación de aprensión o malestar intensos, miedo o terror (de aquí el nombre de crisis de angustia), a menudo asociada con sentimientos de catástrofe inminente (sensaciones de muerte inminente, de estar volviéndose loco o de estar perdiendo el control) junto con una urgente necesidad de huir de la situación, que aparecen de forma paroxística (autolimitadas en el tiempo, con una duración habitual de varios minutos o, rara vez, de horas) y que se acompañan de una serie de síntomas somáticos y cognitivos.

Una presentación especial de estas crisis es aquella en la que predominan las vivencias de despersonalización y alteraciones sensoperceptivas, descritas por Martin Roth en 1959 con el nombre de síndrome de despersonalización ansioso-fóbico. En estos pacientes, aunque también puedan existir sintomas vegetativos, la expresión de las crisis se hace fundamentalmente a traves de la esfera psíquica, con participación de síntomas que se consideran consecuencia de patología del lóbulo temporal (deja vu, memoria panorámica, alteraciones de la intensidad de los estímulos sensoriales, etc.).

El DSM-IV ha propuesto criterios diagnósticos para las crisis de angustia en función de las circunstancias en que aparecen y el modo de inicio, en tres tipos diferentes:

  1. Crisis espontaneas o inesperadas: aparecen sin asociarse con ningún desencadenante situacional inmediato y que son las que definirán la existencia de un trastorno de angustia (o trastorno de pánico).
  2. Crisis determinadas por situaciones o situacionales: aparecen de forma invariable inmediatamente después de la exposición o anticipación de un estimulo o desencadenante ambiental, y que son características de los trastornos fóbicos.  El inicio de estas crisis puede ser mas progresivo que en las espontaneas, en función de la aproximación y/o premonición del estimulo fóbico, y cede rápidamente o no llega a aparecer cuando las conductas de evitación tienen éxito.
  3. Crisis predispuestas por situaciones: aparecen durante la exposición a un desencadenante ambiental, aunque no se asocian siempre con dicha situación, ni cuando aparecen lo hacen inmediatamente después del afrontamiento. Estas crisis serian características de la agorafobia.

La literatura sugiere que hay tres cogniciones presentes típicamente en el trastorno de angustia, tanto en las crisis como en los periodos intercríticos: a) catástrofes físicas (enfermedad grave, muerte); b) pérdida de control (volverse loco), y c) temor social (consecuencias temidas sucedan).

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DSM-IV PARA CRISIS DE ANGUSTIA:

Aparición episódica y recortada de miedo o malestar intensos, acompañada de cuatro (o más) de los siguientes síntomas, que se inician bruscamente y alcanzan su máxima expresión en los primeros 10 minutos:

(1) palpitaciones, sacudidas del corazón o elevación de la frecuencia cardíaca

(2) sudoración

(3) temblores o sacudidas

(4) sensación de ahogo o falta de aliento

(5) sensación de atragantarse o asfixia

(6) opresión o malestar torácico

(7) náuseas o molestias abdominales

(8) inestabilidad, mareo o desmayo

(9) desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (estar separado de uno mismo)

(10) miedo a perder el control o volverse loco

(11) miedo a morir

(12) parestesias (sensación de entumecimiento u hormigueo)

(13) Escalofríos o sofocaciones

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Descripciones Sindrómicas:

Trastorno de Angustia

La característica esencial del trastorno de angustia es la presencia de crisis de angustia espontaneas y recurrentes. La frecuencia puede variar considerablemente, como así también la intensidad. Frecuentemente el enfermo recuerda con precisión el momento de la primera crisis, que pudo aparecer mientras realizaba cualquier tipo de actividad, muchas veces en situaciones emocionalmente neutras. Aunque no hay desencadenante inmediatos en las primeras crisis, es frecuente la presencia de algunas situaciones o acontecimientos estresantes.

La agorafobia se desarrolla sobre todo en relación a la frecuencia de las crisis de angustia, aunque la presencia de determinados sintomas (sobre todo los mareos y la sensación de inestabilidad o desmayo), o de algunos rasgos de personalidad premórbida, pueden también influir en su génesis.

Una consecuencia frecuente de la repetición de las crisis es la desmoralización, en relación a las dificultades para llevar a cabo las tareas cotidianas.

El trastorno de angustia acostumbra a tener un curso crónico, aunque de intensidad oscilante.

El DSM-IV pide que haya al menos 2 crisis de angustia espontaneas y que además hayan provocado unas consecuencias psicopatológicas durante un periodo mínimo de 1 mes, consecuencias que pueden ser tanto una preocupación constante sobre la aparición de nuevas crisis, como una preocupación sobre las consecuencias de las crisis, o bien un cambio significativo en la conducta del sujeto.

CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DSM-IV PARA TRASTORNO DE ANGUSTIA:

A. Se cumplen (1) y (2):

(1) Crisis de angustia inesperada y recurrente

(2) Al menos una de las crisis se ha seguido durante 1 mes como mínimo por al menos uno de los siguientes síntomas:

(a) inquietud persistente ante la posibilidad de tener más crisis

(b) preocupación por las implicaciones de la crisis o sus consecuencias (por ej., perder el control, sufrir un infarto de miocardio, «volverse loco»)

(c) cambio significativo del comportamiento relacionado con las crisis

B. Presencia o Ausencia de agorafobia

C. Las crisis de angustia no se deben a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p. ej., drogas, fármacos) o una enfermedad médica (p. ej., hipertiroidismo).

D. Las crisis de angustia no pueden explicarse mejor por la presencia de otro trastorno mental, como por ejemplo fobia social (p. ej., aparecen al exponerse a situaciones sociales temidas), fobia específica (p. ej., el exponerse a situaciones fóbicas específicas), trastorno obsesivo-compulsivo (p. ej., al exponerse a la suciedad cuando la obsesión versa sobre el tema de la contaminación), trastorno por estrés postraumático (p. ej., en respuesta a estímulos asociados a situaciones altamente estresantes), o trastorno por ansiedad de separación (p. ej., al estar lejos de casa o de los seres queridos).

 

Trastornos afectivos: Ansiedad y Depresión

26 marzo, 2011 20:17 0 comments
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12, 13 y 19). Editorial Masson. España.

Fenomenologia de la Mania

Validez del concepto de ansiedad generalizada:

El T.A.G. apareció por primera vez en el DSM-III, tras la individualización del trastorno de angustia, como una categoría residual mal definida. Así planteado, el trastorno tenía una baja fiabilidad y una dudosa validez. Con el paso del tiempo se han refinado los criterios diagnósticos y se han acumulado datos sobre su existencia. A pesar de ello, el grupo de trabajo del DSM-IV se planteo seriamente trasladar este trastorno al apéndice de trastornos con necesidad de validación.

 

Capítulo III: Epidemiologia

Se ocupa del estudio de la distribución de la patología en el espacio y en el tiempo dentro de una determinada población, así como de los factores que influyen en esa distribución.

Conclusiones:

  1. Los trastornos de ansiedad son frecuentes y heterogéneos.
  2. La tasa para todos los trastornos de ansiedad está entre el 4 y el 8%.
  3. Son más comunes en mujeres, jóvenes y personas de baja condición sociocultural. No se han asociado a factores culturales.
  4. Hay una naturaleza familiar con involucración de factores genéticos. Esta evidencia es más consistente para las crisis de angustia.
  5. Hay solapamiento con la depresión.
  6. Una de cada 4 personas recibe tratamiento.
  7. No hay estudios de población infantil utilizando el DSM-III y el RDC.
  8. La mayor prevalencia en los niños, está entre los 6 y los 16 años. Esta prevalencia es mayor en niñas y en hijos de padres con trastornos de ansiedad.

 

Capítulo IV: Clínica

La ansiedad es una reacción adaptativa de emergencia ante situaciones que representen o sean interpretadas como una amenaza o peligro para la integridad psicofísica del individuo. Esta ansiedad pone en marcha una serie de mecanismos defensivos a traves, entre otras cosas, de una estimulación del sistema nervioso simpático y de la liberación de catecolaminas, que son las responsables de una buena parte de los sintomas somáticos de la respuesta ansiosa. Las manifestaciones de ansiedad consisten en una respuesta vivencial, fisiológica, conductual y cognitiva, caracterizada por un estado generalizado de alerta y activación.

Descripciones Clínicas:

Ansiedad Generalizada

La ansiedad patológica, tanto si forma parte de un síndrome ansioso especifico como de otro trastorno psiquiátrico o medico, puede manifestarse a traves de diferentes sintomas, que podemos agrupar desde una perspectiva académica en varios dominios:

  1. Domino emocional: la ansiedad se manifiesta por una sensación de inquietud psíquica, nerviosismo, desasosiego, vivencias amenazantes, angostura, aprensión, sentirse atrapado o al borde de un peligro, miedo o pánico, temores difusos, inseguridad, sensación de vacío, presentimiento de la nada y de disolución del Yo.
  2. Dominio Cognitivo: Existen preocupaciones excesivas sobre circunstancias reales o imaginadas del presente o del futuro inmediato (expectación aprensiva), anticipación del peligro o de que algo malo va a pasar, interpretaciones amenazantes de las circunstancias del entorno, ideas de inseguridad e impotencia, y una hipervigilancia ante estímulos que puedan representar amenazas potenciales.
  3. Dominio Conductual: Suele estar presente una inquietud psicomotora, tendencia al llanto como consecuencia de sentimientos de impotencia y de sobrecarga tensional, que a diferencia del depresivo tiene la capacidad de calmar y relajar al paciente, y conductas de evitación de objetos o situaciones que provocan miedo o ansiedad, así como una exageración de la respuesta de alarma. Puede también existir agitación psicomotora, aunque es infrecuente.
  4. Tensión motora: El sujeto con ansiedad se encuentra tembloroso, sobresaltado, con estremecimientos o sacudidas musculares, tenso, con dolores musculares, cefaleas, debilidad, cansancio fácil, incapacidad para relajarse. También se detecta parpadeo frecuente, ceño fruncido, cara tensa y marcha inestable. La característica común subyacente es un aumento del tono muscular estriado.
  5. Dominio somático: existe una hiperactividad autonómica que se traduce en la presencia de síntomas cardiocirculatorios (palpitaciones, taquicardia, opresión en el pecho, hipertensión arterial), respiratorios (disnea o dificultad respiratoria, sensación de ahogo o asfixia, hiperventilación, suspiros, bostezos), sensoriales (mareos, sensación de inestabilidad, visión borrosa, midriasis, parestesias, despersonalización-desrealización), digestivos (disfagia, “nudo” en la garganta, nauseas, vómitos, diarrea, estreñimiento), vegetativos (febrícula, sofocaciones, escalofríos, oleadas de calor, sudación, sequedad de mucosas, manos frías y húmedas, poliuria, polaquiuria, tenesmo, rinorrea) e instintivos (insomnio de conciliación y mantenimiento, pesadillas, anorexia, hiperfagia).

 

Patologias de Borde: Trastorno Narcisista

26 marzo, 2011 1:02 1 comment
Fiorini, Héctor: “Abordaje psicoterapéutico del trastorno narcisista”, Cap. I de Nuevas líneas en psicoterapias psicoanalíticas: teoría, técnica y clínica. Editorial Psimática. Madrid, 1999.

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Introducción:

No debemos esperar que hoy la técnica sea una, sino que mejor pongamos en contacto la diversidad de experiencias que plantea el campo clínico y en esa diversidad vayamos revelando, por un trabajo de construcción lenta, cuales son los recursos, cuales son las intervenciones que podemos ir creando o diseñando o ensayando y veremos que líneas dibujan allí, si es una línea o son varias.

¿Cuál es la aspiración de una ciencia? Es la posibilidad de generalizar ideas y sostenerlas en cuanto posibles universales, por ejemplo el deseo, la represión, la identificación, el conflicto. Generalizar, poder decir “Esto es lo que nos pasa en el planeta a los seres humanos”; pero el problema de toda ciencia es que ni bien constituye un concepto tiene que descubrir que elementos no entran en él.

El trabajo de la ciencia no es solamente construir conceptos sino que en el movimiento mismo de constituirlos ya va un pensamiento que tiene que descubrir dónde el concepto no tiene vigencia, registrar los hechos que contradicen la posibilidad de acentuar ese concepto.

Si un terapeuta no sostiene el concepto de repetición y diferencia en los actos de la clínica, no está preparando un proceso, en realidad está dispuesto a descubrir una maquinaria de repetición estática que seguirá así hasta el fin de los tiempos, porque lo único que puede hacer no estática la repetición es que haya alguna fuerza que odie a la repetición.

Primero quiero definir algunos términos que ampliare en seguida: a partir de la Introducción al narcisismo de Freud en 1914 – 1915, se pone en juego la posibilidad de tener una imagen y una cierta estima por una propia imagen, apropiarse de una imagen que el sujeto tenga para sí y que esas imágenes de sí supongan una cierta estima con la cual vivir, pero la órbita de ese narcisismo, de esa autorreferencia a sí mismo, ese elemento individuante que es pensarse como imagen de si mismo, soporta de una identidad, esa construcción que es el narcisismo que cada uno construye para si, y que los otros construyen en él, es una estructura que tiene un destino paradojal.

La paradoja del narcisismo en forma amplia es que hay que invertir una serie de años de la vida en ver como armarlo y después que está armado los otros años de la vida hay que trabajar en desarmarlo. El narcisismo como autoimagen autoinvestida e investida por otros es un objeto paradojal. Necesitamos construirlo para vivir y necesitamos desconstruirlo para vivir; son dos tramos de camino que abarcan toda la existencia.

El problema es que dos tramos de camino no son estrictamente sucesivos, pueden andar superpuestos en el tiempo y cabe pensar que en alguna clínica donde el narcisismo no se constituye, a lo mejor lo que pasa es que se anticipa a desmontarse antes de haberse constituido, lo veo en los pacientes y en mí mismo.

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¿Qué es un falso self? Es un narcisismo constituido con imágenes de sí armadas, coherentes con una estima instalada y ¿Qué es el verdadero self? Es un estado de desnarcisización, desidentificación, donde lo narcisizado e investido no es la imagen del propio sujeto sino la vida.

Un narcisismo constituido es necesario para vivir hasta cierto punto de la vida, pero luego mejor ir perdiéndolo, para que la vida se vuelva a abrir camino, porque un narcisismo constituido tiende al cierre de formas. El problema es que lo vivo del sujeto se asfixia en el interior de las buenas formas que ha cerrado.

Una cosa es perder un narcisismo constituido que se tuvo y otra cosa muy diferente es no tener un narcisismo propio, armado; son cosas muy distintas, en general el psicoanálisis ha planteado muchas veces que para poder perder algo es conveniente haberlo tenido primero, porque si no se lo tuvo no se puede perder.

Si estoy con un paciente del primer tipo, alguien que ha construido cierto narcisismo y ahora ese narcisismo lo ahoga, con ese paciente vamos a tener la tarea claramente planteada de desconstrucción. En cambio con el segundo, que viene con un déficit que llamamos trastorno narcisista, vamos a tener como predominante en el proceso terapéutico una tarea de construir, vamos a tener que ayudar a edificar. Son grandes asuntos, y vamos a mirar matices particulares.

En las estructuras de déficit narcisista, no solo hay déficit, también habrá que desmontar asuntos que están mal edificados, en los problemas de un narcisismo ya constituido no solo habrá desconstrucción, no obstante este énfasis en estos dos tipos de problemas es importante para entender a donde vamos, como tarea predominante en un proceso, estamos en un proceso de construcción en un caso o de desconstrucción en otro caso; nuestras actitud es diferente y la técnica varía, los recursos técnicos que usamos para construir no son los mismos que usamos para desconstruir. Esto hace a la visión más amplia de la clínica del narcisismo. Un narcisismo deficitario, de eso se habla como trastorno del narcisismo; un narcisismo ya constituido, eso sería el narcisismo como trastorno.

Revisemos el déficit narcisista; no es solo un problema de déficit, tiene formaciones compensatorias que habrá que desconstruir; formaciones compensatorias en torno a la idealización.

La relación con el Otro es una cuestión clave en el trastorno narcisista; en un trastorno por déficit, por interiorización de imágenes, el sujeto no ha podido pasar a interiorizar una imagen de sí con la cual contar y la imagen de él sigue estando en poder de los otros. Este sería un proceso imaginario evolutivo truncado, sería el problema central de lo que llamamos la dependencia patológica que el sujeto tiene con respecto a un gran Otro, en la vida de cada sujeto ese Otro estaría dado por una coartación del proceso evolutivo, donde siempre se vuelve a esa situación inicial en la que un niño le pide a otro, adulto, que le dé una imagen de sí para poder desempeñarse en el mundo, y ese otro adulto se las ha arreglado para no terminar de darle una imagen, sino para retener las claves de esa imagen, de modo que será siempre un proceso evolutivo por empezar, a cualquier edad: cuando decimos una personalidad infantil adulta, decimos alguien que está por empezar el estadio del espejo, en alguna medida, algo está por comenzar ahí, y por corregirse y consolidarse.

El otro gran tema de la dependencia patológica propia de los trastornos narcisistas es que ese otro tiene las claves de la imagen, del amor a esa imagen y del ideal. El otro sabe donde queda lo perfecto, el ideal, y detenta -situación de poder- para sí el secreto del ideal.

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Todas las organizaciones e instancias psíquicas que dan lugar a una identidad o a una no identidad -a una identidad confusa o difusa- se experimentan por el sujeto como una opción clave que es la existencia versus la experiencia de no existencia. Tengo una identidad, luego existo; no tengo una identidad, no dispongo de ciertos elementos que yo pueda pensar como identidad propia, luego me parece que no existo. Esto es muy dramático, en la consulta esto aparece con un dramatismo feroz, cada vez que eso pasa, esa organización frágil se desmorona, se desorganiza lo poco que anda organizado, y el sujeto se precipita a una experiencia de muerte, a la experiencia de no existencia.

El silencio es un recurso interesante para desconstruir una organización defensiva. Pero si aplicamos el estricto silencio a una persona que tiene una fragilidad armada en estos parámetros que definen la identidad, lo precipitamos a la experiencia de no existencia, lo único que hará es sufrir en la experiencia de seguir existiendo cada vez menos, sumido en las ansiedades de muerte de una no existencia.

El riesgo grande de ese dispositivo analítico de desconstrucción es que el paciente puede quedarse por sometimiento al gran Otro en la transferencia. Es decir, por sometimiento al que imparte ese dispositivo técnico -el silencio-, puede quedar clavado en una situación que precipita a la no existencia y esto puede durar, en un análisis, años.

Por un lado el plano de los conflictos que plantea la neurosis, que en términos freudianos es el conflicto con las sexualidad, el conflicto edipico con la sexualidad y su prohibición, su interdicción; y por otro lado, los fenómenos de déficit, que no dejan de ser conflictivos, sólo que plantean otros asuntos en conflicto; por ejemplo, Ricardo Avenburg dice que en las neurosis el conflicto es entre lo reprimido y el retorno de lo reprimido, donde está incluida toda la dinámica de la sexualidad y su prohibición. En la patología narcisista el conflicto es entre organización y desorganización de las grandes correlaciones de asuntos citados anteriormente. Sería el conflicto entre la existencia y la no existencia, conflicto entre apropiarse de una identidad o tenerla totalmente borrada, disuelta, perdida. Por otro lado, en la problemática del narcisismo hay un gran conflicto que es el conflicto con el poder del otro, gran conflicto vincular, que no es de orden sexual, el otro tiene el poder de erotizar la imagen con la cual el sujeto se sostiene, no lo tiene que hacer gozar sexualmente, lo tiene que hacer gozar de la experiencia de existencia, es otro asunto.

Freud llama yo-placer purificado a la operación que organiza el mundo en espacios y consiste en lo siguiente: dibujar un espacio de un yo donde se va a concentrar todo lo que sea placentero para el sujeto, a ese espacio el sujeto le va a llamar yo y el sujeto va a expulsar todo lo que sea displacentero, hostil, caótico, persecutorio, a un exterior que va a ser el espacio no-yo.

Esta distribución de estos dos lugares psíquicos: el lugar de un yo-puro-placer y el lugar de un yo-pura-hostilidad y displacer, es de enorme importancia para ver los fenómenos de la clínica desde la óptica del narcisismo. Una vez producida esta distribución, es difícil romperla, esta distribución algo ordena, pero es mucho lo que coarta, lo que complica y el conflicto que trae, porque este corte yo/no-yo es un momento evolutivo, este corte arroja al no-yo todo lo que sea displacer, es un momento evolutivo pero plantea varios problemas:

  1. Donde ubicar al otro, proveedor, dador de imágenes: no lo podemos arrojar al no-yo, a ese otro habrá que incorporarlo de alguna manera, como una provincia del yo placer, operación difícil, porque ese gran Otro, en cualquier momento produce el displacer de no otorgar imagen, o de negar imagen, o de devaluar imagen. Por otro lado, en ese corte entre el yo y el no-yo, el lugar de ese gran Otro es muy difícil de localizar, ocupa un lugar muy resbaladizo, porque ese gran Otro en un momento da placer y entonces pertenece a la esfera del mí, pero en el instante siguiente me produce displacer y pertenece al no-yo, es decir, al enemigo.
  2. Otro problema que plantea este corte de yo-placer purificado es que si este corte se cierra sobre si, el sujeto quedara aislado y tendrá armada una situación paranoica, porque fuera del yo todo es peligroso; es decir este corte conduciría a un encierro narcisistico, a un narcisismo cerrado donde todo lo exterior a la capsula narcisista debe ser rechazado porque es el no-yo.
  3. El otro gran problema que plantea este corte, es que algo hay en el dispositivo de socialización que todo ser humano trae, que le hace desear el contacto con otro, con el objeto, con otro, con un objeto de amor, de deseo; el problema es que ese objeto va a aparecer en el espacio del no-yo. Toda la problemática del límite que se establece para la aparición de un objeto de amor para el yo.

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Gran parte de la clínica anda en estas vicisitudes, luchando entre construir un yo-placer purificado, desconstruirlo y dar lugar en el no-yo a la emergencia del objeto de deseo, a confundirse y no saber si los objetos pertenecen al ámbito del yo, o pertenecen a un no-yo hostil; y durante mucho tiempo se oscila en la ambivalencia, nada se termina de definir en estos espacios, fluctúa mucho, y el sujeto no sabe si adorar a la muchacha o matarla, según el instante es adorable o es absolutamente odiosa.

Esta situación inestable, difícil, contradictoria, esta exacerbada en el déficit narcisista, porque el sujeto está deseando llegar a la operación del yo-placer purificado pero sin poder llegar, porque para eso hay que contar con otro que lo narcisice lo suficiente, que le otorgue imagen, que le otorgue cierta estima o amor, que considere al sujeto capaz de ser él portador de cierto ideal, y que lo reconozca como siendo un cuerpo con vida. Mientras esto no esté construido, el sujeto esta debatiéndose entre construir un yo-placer purificado, cerrarlo como sea, precariamente, encerrarse en sí mismo y perderse el mundo de los objetos de deseo, o bien abrirse al mundo de los objetos de deseo pero entonces desorganizar la operación del yo-placer y esto es un tembladeral, este tembladeral es el sustrato dinámico que nosotros trabajamos con los trastornos narcisistas.

¿Cómo construir un vinculo analítico? Porque hasta el momento de la consulta, el analista pertenece al no-yo, es lo desconocido. Enseñanza de Winnicott: primero hay que construir el vínculo, antes que interpretarlo y entre construir e interpretar no hay una exacta simultaneidad.

Construir un espacio donde el analista muestra interés en la producción de ese vinculo, un vinculo cuya tarea es ver qué tipo de imágenes hay constituidas, que tipo de imágenes se constituirán; pero una gran diferencia entre el analista y ese gran Otro es que ese gran Otro es el que inocula imagen y el analista tratara de crear un espacio neutro donde todo el tema de la imagen quede en revisión, sin poder afirmar ni negar nada.

La operación del yo-placer purificado es esa operación donde se constituye un centro que dice el placer soy yo, se constituye ese centro y se concentra ahí la posibilidad de encarnar el placer en torno a ese yo placer, es donde se podrá construir la noción de un yo ideal, que es el portador del acceso a un puro placer.

Cuando no se puede constituir este yo de placer, porque no hay suficientes aportes en la dinámica de un vínculo estructurante, para que ese yo de placer pueda ser ubicado, se constituye en su lugar un vacío, en el lugar del límite con el otro se sostiene el yo-placer, de modo tal que en esta situación del déficit, el yo-placer no es céntrico, es de borde, es periférico y mientras el sujeto pueda quedar abrochado al vinculo con el otro, ahí se sostiene una expectativa de yo-placer, pero el problema es que si el vínculo se corta, si esto se rompe, (la simbiosis), el sujeto cae del yo-placer al espacio vacío del yo, es decir, cae al no-yo, al espacio de lo terrible, de lo hostil, al espacio de la persecución.

El otro es terriblemente decisivo porque es el portador de ese ideal donde puede funcionar el yo-placer, pero el problema es que el lugar que le tocaría al yo, quedaría como lugar potencial del no-yo.

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La Carta Suicida

21 marzo, 2011 2:19 1 comment

“…el Yo sólo puede darse muerte si en virtud del retroceso de la investidura de objeto puede tratarse a sí mismo como un objeto, si le es permitido dirigir contra sí mismo esa hostilidad que recae sobre un objeto y subroga la reaccion originaria del yo hacia objetos del mundo exterior”.

Sigmund Freud, Duelo y Melancolía. Tomo XIV, Amorrortu editores.

El presente caso, apodado entres los profesionales de la Salud Mental: “El caso Cinturonga” nos relata, con puño y letra verídica, una escalofriante experiencia de muerte y salida frente a la crisis.

La Carta fue hallada en el escritorio de su empleador, Raul Carcacha (A quien se dirige la carta de despedida)

Observe el Gráfico de la esquina superior derecha

Observe el gráfico de la esquina inferior derecha

LOS ESPECIALISTAS HABLAN:

El presente caso fue conocido en los medios el 15 de junio de 2008. Pareciera ser que el Señor Juan Carlos Bolton trabajaba en una pequeña pymes dedicada a la atención psicológica. J. C. Bolton era miembro de la EOL (escuela de orientación Lacaniana). El señor “Raul Carcacha”, remitente de la carta, era el dueño de la pymes donde éste trabajaba. (Amigos laborales confiesan que el verdadero nombre del jefe no era tal, sino uno parecido, pero que por razones de burla, Juan Carlos Bolton habria inventado para que sus colegas pudieran hablar en código delante de él)

Aseguran que el trato era muy hostil y en permanente conflicto, dado que el señor Raul Carcacha menospreciaba a sus empleados no dirigiendoles la palabra, ni saludandolos. En las pocas oportunidades que intercambiaba alguna orden, lo hacia de modo despótico y con una mueca de asco, ya que creía que eran sus esclavos laborales y le debían un favor por estar trabajando en su companía.

Juan Carlos Bolton acumuló muchos años de rencor y odio sin recurrir a ningun terapeuta. Tras la muerte de su esposa se encontró en un estado de completa desolación, invalido, se refugió en su neurosis, agravada por síntomas psicóticos. (Los Especialistas descartan la hipotesis de la depresión como móvil del suicidio, ya que el famoso “Cinturonga” se encontraba sobre su rostro, mientras guardaba con recelo, aprentando los dientes, una sonrisa victoriosa).

Los amigos laborales lo recuerdan como muy reservado, serio, puntilloso, prolijo y pulcro, contradiciendo con el perfil de la carta, aunque vale rescatar el gesto de delicadeza aún antes de morir de tachar la palabra “orto” y reemplazarla por “culo” de mayor sutileza. Respecto a Beti sugieren que era la portera del edificio donde éste trabajaba, ya que su esposa oficial se llamaba Beatriz, y le decían Bea. Si bien los medios taparon los rumores de infidelidad, los especialistas sospechan que esta señora fue el conflicto psíquico principal entre Raul Carcacha y Juan Carlos Bolton.

Especialistas de Michigan señalan que por las caracteristicas de los dibujos, se trataria de un rapto maníaco, previo a una descompensación psicótica, que activó una ideación suicida, que lo condujo sin vacilar a la acción de clavarse un asta de hierro, a modo de cuerno, atravesando su frente, que estaba decorada con un cinturón. (Creerian que se trata del Cinturonga descripto por Juasn Carlos Bolton, dado que presentaba un sabor por demas particular).

Hasta la fecha se siguen encontrando más cartas de otras presuntas víctimas, o quizás de unas pocas que firman con diferentes seudónimos, en el despacho allanado de Raul Carcacha.

Trastornos afectivos: Ansiedad y Depresión

19 marzo, 2011 1:36 0 comments
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12, 13 y 19). Editorial Masson. España.

Una Diva en Crisis (Noticias de Ultimo momento: Amenaza con secuestrar a Tinelli y llevarselo al maipo)

Capítulo II: Nosología

El concepto de nosología se refiere al proceso de sistematización del conocimiento con el objeto de identificar y clasificar las enfermedades. La clasificación permite que aquellos individuos que comparten una serie de características con respecto a su patología se agrupen juntos. Los objetivos básicos de la clasificación en medicina, y por tanto también en psiquiatría, son:

  1. Predecir ante un paciente el tratamiento adecuado y el pronóstico para su patología.
  2. Homogeneizar criterios para la investigación.
  3. Diseñar protocolos de profilaxis de las enfermedades.
  4. Comprender mejor las causas de las enfermedades.

Para que las clasificaciones sean útiles con respecto a estos objetivos deben ser fiables (es decir, la clasificación debe ser repetible independientemente del investigador o clínico que la realice) y válidas (es decir, la clasificación ha de corresponder con la realidad y no ser un artefacto teórico).

La interpretación clásicamente aceptada de la ansiedad sigue los planteamientos de Darwin (1872). De esta forma, sería un mecanismo adaptativo que permite al organismo poner en marcha unas conductas de defensa y que aparece, por tanto, ante cualquier circunstancia que represente una amenaza o un peligro real para el propio sujeto, o que sea interpretada como tal. La ansiedad patológica se diferenciaría de la normal solo por su intensidad y su anacronismo, pero no por la cualidad de la emoción en sí misma. Así, la ansiedad como síntoma representa un continuo desde la emoción normal hasta la ansiedad patológica, la cual supera los límites adaptativos y afecta de forma negativa al rendimiento y al funcionamiento psicosocial.

Esta ansiedad patológica como síntoma puede estar presente de forma secundaria en numerosas entidades médicas y en casi todas las psiquiátricas, pero en ocasiones se considera que constituye el núcleo central de una serie de sindromes clínicos específicos, los llamados trastornos de ansiedad.

Presupuestos: 1. La enfermedad ansiosa existe, y no es solo un conjunto de conductas desadaptativas. 2. Es un estado cualitativamente diferente del estado de salud y, por tanto, diferente de la ansiedad normal. 3. Existe más de una enfermedad ansiosa y; 4. Existe un número limitado de enfermedades ansiosas.

Habría que distinguir claramente entre enfermedad (la causa subyacente de la alteración) y síndrome (la manifestación clínica), ya que no existe una relación univoca entre ambas (un síndrome puede corresponder a varias enfermedades y una enfermedad manifestarse con diferentes síndromes). En psiquiatría podemos referirnos de momento solo al nivel sindrómico, que se equipara con el término de trastorno, aunque en éste se incluye no solo la manifestación clínica, como en el síndrome, sino también la historia natural del proceso.

Los diagnósticos (y nos referimos a síndromes o trastornos, no a enfermedades) deben ser siempre definidos operativamente, es decir, con la información suficiente para que sean fiables. Los datos operativos que definan los diagnósticos no necesariamente tienen que incluir toda la realidad clínica, ni siquiera los aspectos centrales de la misma, sino sobre todo aquella realidad que sea más útil para distinguirlos de otros trastornos. Como criterios diagnósticos operativos pueden usarse:

  1. Los datos psicopatológicos, es decir, los datos que describen el estado clínico del trastorno. Corresponden básicamente a una modalidad de diagnostico transversal. En el caso de la ansiedad existe el inconveniente de que la mayoría de sintomas ansiosos son muy ubicuos, es decir, aparecen en trastornos muy diferentes, con lo cual, si nos guiamos solo por este diagnostico transversal, vamos a encontrar un gran solapamiento de trastornos. A pesar de ello, siguen siendo los criterios más frecuentemente utilizados y a los que suele darse mayor importancia.
  2. La historia natural del proceso. Corresponde con una modalidad de diagnostico longitudinal. Dicho diagnostico supera los inconvenientes del diagnostico transversal, pero es también más costoso de hacer y puede plantear problemas, por ejemplo, a la hora de definir trastornos que puedan evolucionar siguiendo cursos diferentes en función de factores ajenos a la propia enfermedad.
  3. Otros, muy poco utilizados en las clasificaciones actuales, serian:
  • a. Curso y el pronóstico.
  • b. Antecedentes personales.
  • c. Personalidad premórbida.
  • d. Antecedentes familiares.
  • e. Respuesta terapéutica.
  • f. Marcadores biológicos.

 

Situación Actual: DSM-IV

El cambio más relevante es en la profundización de la definición de las crisis de angustia. Dado que las definiciones previas no incluían expresamente el concepto de espontaneidad, y dado que, sobre todo desde perspectivas cognitivo-conductuales, se planteaba que la crisis de angustia eran solo formas extremas de un único fenómeno ansioso, se ha propuesto una definición de crisis amplia, en la que tienen cabida todas las formas paroxísticas de ansiedad, pero que se han subtipificado en función de las claves que las desencadenan, determinando así la existencia de una crisis espontaneas, otras predispuestas por situaciones y otras ligadas directamente a situaciones fóbicas. Solo las crisis de angustia espontáneas son las que permiten hacer el diagnostico de trastorno de angustia, ya que el resto de crisis pueden aparecer en otros muchos trastornos.

Relación entre trastorno de angustia y agorafobia:

Existen dos teorías fundamentales contrapuestas: la que asume desde un modelo médico que la agorafobia es un epifenómeno del pánico (modelo neokraepeliniano), y la que plantea las crisis de angustia como una consecuencia inespecífica de la agorafobia (modelos cognitivo-conductuales).

El primer modelo, aceptado a partir del DSM-III, asume que las crisis de angustia espontáneas son cualitativamente diferentes de otras formas de ansiedad, y que son el núcleo central de un trastorno específico en el que la agorafobia no es más que un epifenómeno. Aquí se plantea la cuestión clave, que es el centro de la polémica, sobre la espontaneidad de las crisis de angustia.

Es crucial para la validez de este modelo determinar si existen o no desencadenantes externos o internos inmediatos para las crisis. Es cierto que la mayoría de crisis aparecen de forma impredecible para el paciente, lo cual se demuestra por datos de entrevista y por diarios de campo.

En la mente del paciente con pánico hay siempre un componente de incertidumbre, no tiene claro cuando aparecerá la crisis, por lo que las autenticas crisis de angustia siguen siendo impredecibles, aunque tal vez no espontaneas.

Según este modelo médico, las conductas agorafóbicas emergen por mecanismos de condicionamiento y ansiedad anticipatoria a raíz de las crisis espontáneas.

Fobias Sociales:

En cuanto a las fronteras nosológicas con otros trastornos, se plantea:

  1. Con el trastorno de angustia. A pesar de que en algunos casos pueda existir un problema de diagnostico diferencial, en general todos los datos semiológicos, de historia natural, genéticos, biológicos y terapéuticos apuntan hacia una clara distinción entre ambos trastornos.
  2. Con el trastorno de personalidad por evitación. Aquí el problema es más complicado, pues a pesar de que la distinción entre un trastorno de personalidad y un trastorno psiquiátrico es teóricamente clara, el hecho de que la fobia social tenga su edad de inicio en la adolescencia y un curso crónico, así como la buena respuesta terapéutica de algunos casos de personalidad por evitación, plantea problemas conceptuales.

En cuanto a la definición de subtipos en la fobia social, el grupo de trabajo del DSM-IV llego a plantear dos diagnósticos independientes: la fobia social circunscrita, limitada a miedos discretos del tipo de ansiedad de ejecución, y el trastorno por ansiedad social, que incluiría los miedos de interaccion social y la fobia social generalizada. Sin embargo, no hay todavía suficientes datos que justifiquen un cambio nosológico tan importante, por lo que al final no fue asumida en la edición del DSM-IV.

 

 

Empatía y Resonancia Empática

18 marzo, 2011 21:35 0 comments
Menéndez, Pedro: “Empatía”. Trabajo presentado ante la cátedra de Clínica Psicológica, Psicoterapias, Emergencias e Interconsulta. Facultad de Psicología de la U.N.B.A, 1998.

Hasta que la muerte nos separe

Tanto para Freud como para Ferenczi la empatía es un procedimiento intelectual, no afectivo. Es una participación intelectiva, “es una habilidad para imaginarse uno mismo en el lugar del otro y, mediante este proceder, entender sus ideas, sus acciones, sus deseos, sus sentimientos”.

La empatía, como la transferencia, es una experiencia universal. En sentido restringido es un aspecto del vínculo terapéutico, es la operación exclusiva de la psique del terapeuta. Pero también es un procedimiento de conocimiento, es un método de observación que distingue claramente al psicoanalista del médico, del psiquiatra y de la psicología experimental. Es condición de posibilidad psicoterapéutica. Es, entonces, una operación en la mente del analista que consiste en “ver con”, en “sentir con”, en “ponerse en el lugar de”, en, según Kohut, una “introspección vicariante”. Sentimos “con”, pero no actuamos “por”. Empatía no es simpatía, ni intuición, ni imitación. Es una suerte de entonamiento, de corrección ocular con la óptica del paciente.

Hay que aclarar que no es ni contraidentificación (Klein), ni respuesta a las demandas del paciente (Lacan). Tampoco es un fantaseo sobre lo que dicen los pacientes. No es lo mismo que capacidad de rëverie (Bion). Se considera fidedigna la cosmovisión del paciente, pero no quiere decir que uno se deje llevar por esta presunción. Si bien no es neutralidad, implica discriminación en la mente del analista.

Es un concepto enmarcado en una perspectiva epistemológica ambientalista y ecológica. Teóricamente, su posibilidad supone un psiquismo abierto, una relación primaria con un objeto bueno y la consideración de la transferencia como búsqueda y oportunidad. Técnicamente, no hay recetas para profesionalizarla; se puede no arruinarla, es decir: estar atento a las propias defensas y limitaciones. Requiere del terapeuta una disposición hospitalaria. Un criterio de la consulta como admisión (aceptación) y servicio.

Freud, en “La iniciación del tratamiento” sostiene que es un prerrequisito para la interpretación, y esta es la única referencia técnica que hay en Freud acerca del concepto de empatía. Freud aclara una y otra vez que es un proceso psíquico localizado en el preconsciente, esto es: accesible en todo momento a la conciencia del analista. Es siempre una actitud voluntaria, dirigida, mental, del analista, de “ponerse con”, de “ponerse en los zapatos de”.

Ferenczi, a partir del estudio de la empatía, plantea que la interpretación es una suerte de continuación del curso asociativo del paciente, que este todavía no percibe. Es decir, que cuando uno interpreta lo que debería estar haciendo es anticipando algo que el paciente ya iba a decir, pero en la línea del paciente.

A partir del trabajo de Glover, “El efecto terapéutico de la interpretación inexacta”, es que Balint se plantea entonces que fue lo eficaz en esa interpretación, si fue inexacta y fue eficaz. Es el problema para el que propone su hipótesis sobre “la falta básica”. Algo proveía el analista y el proceso pudo seguir, y ese algo no fue conocimiento, porque este conocimiento era falso. Esto denotaría un estado transferencial de “falta básica”, de necesidad de suplencia de una figura significativa ante un déficit. Junto con la teoría del apego de Bowlby, la noción de estados transferenciales de “falta básica” constituyen el preludio de lo que en Kohut serán los desarrollos sobre los trastornos del narcisismo.

En “Tótem y Tabú”, Freud dice que la madre se identifica con su hijo para comprenderlo. Y así es como lo considera Winnicott en toda su obra a la empatía = identificación. En ese sentido de identificarse para comprender. Describe el acontecer en la relación de la madre con su bebe, hace extensiva la identificación (empatía) como condición de posibilidad de la regresión en el proceso terapéutico.

Para Kohut la capacidad de provocar empatía es inherente al bebe y esa facultad, según él lo considera, lo torna fuerte y no desamparado. La actitud empática ya es una respuesta del terapeuta a una expectativa del paciente. La exploración de la actitud empática lo lleva a considerarla como proceso de conocimiento y como eje del proceso terapéutico con recursos no interpretativos (desarrollo de las transferencias narcisistas). Pasa de la empatía como procedimiento a la resonancia empática como cualidad madura del self y considera la empatía para consigo mismo. La resonancia empática (en el sí mismo del paciente), experiencia prolongada y sustentadora, es un elemento constitutivo del sentimiento de seguridad, que considera inconsciente.

Para Kohut, hay un margen, no discernible por anticipado, entre el reclamo del paciente como transferencia de objeto si mismo fracasados como tales y las limitaciones empáticas del analista. La amplitud de esa discordancia de la probabilidad del pronóstico del tratamiento.

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Clínica y Evaluación de las Funciones Yoicas

18 marzo, 2011 21:31 1 comment

Experimento South Minneapolis 1965: Zoologico Humano

Bodón, Cecilia: “Guía para la detección clínica y evaluación de las funciones yoicas”.  Ficha Cátedra Menendez. Resumen:

De los tres sistemas (Yo, Ello y Superyó) descriptos por Freud en la segunda tópica del aparato psíquico, el Yo es el que posee mayor movilidad de los tres. En una psicoterapia psicoanalítica el análisis del estado de las funciones yoicas de un paciente, es vital para la planificación de la modalidad de abordaje más acorde con las posibilidades reales del paciente, como para la evaluación de los cambios ocurridos en el proceso terapéutico.

Se tomará la clasificación descripta en el Capítulo 8 del libro “Teoría y Técnica en Psicoterapias”, donde H. Fiorini divide a las funciones yoicas en tres grupos: 1. Básicas, 2. Defensivas, 3. Sintéticas, integradoras u organizadoras.

  1. Funciones Básicas:

Conjunto de actividades mentales constituido por la percepción, la atención, la memoria, la anticipación (planificación), el pensamiento, la exploración (conductas de rodeo), la ejecución, control y coordinación de la acción.

Aluden a características importantes de las funciones cognitivas y están dotadas de cierto potencial de autonomía, aunque interaccionan regularmente con los impulsos y son influidos por estos.

Son señales de fortaleza yoica tanto el presentarse no interferidas por mecanismos de defensa que las debiliten, como su grado de conservación y ajuste ante la angustia.

  1. Funciones Defensivas:

Son las funciones yoicas que están dirigidas a “neutralizar las ansiedades mediante diversas modalidades de manejo de conflicto, creados entre condiciones de realidad, impulsos y prohibiciones”, restableciendo el equilibrio psíquico, eliminando una fuente de peligro y tensión.

Como denominador común de todos los mecanismos de defensa encontramos que de cumplirse su cometido, logran limitar el desenvolvimiento de la angustia y permiten al yo seguir funcionando globalmente.

La presencia de ansiedad es indicadora del fracaso de las mismas.

Las conductas defensivas no existen solamente en procesos patológicos, sino que intervienen normalmente en el ajuste adaptativo del sujeto.

Un desarrollo defensivo adecuado implica la posibilidad de apelar a una amplia gama de recursos para el logro del equilibrio y no el uso de algún mecanismo de manera estereotipada.

La variación y la plasticidad son los indicadores de salud o patología.

Determinados mecanismos pueden ser transitorios o estructurales.

  • Proyección: “operación por medio de la cual el sujeto expulsa de sí y localiza en el otro (persona o cosa) cualidades, sentimientos, deseos, incluso objetos que no reconoce o que rechaza de sí mismo”. Defensa de origen muy arcaico y su presencia es previa a la de la represión.
  • Introyección: “El sujeto hace pasar, en forma fantaseada, del afuera al adentro objetos y cualidades inherentes a esos objetos”, incorporando de esta manera características o cualidades que provienen de un objeto externo o del mundo exterior. Este mecanismo está relacionado con el proceso de identificación.
  • Regresión: “se llama así a la reactivación y actualización de conductas, que corresponden a un periodo anterior, ya superado por el sujeto”. Ante la presencia de un conflicto imposible de resolver, el sujeto apela a conductas adecuadas a otro momento de la vida.
  • Desplazamiento: “consiste en que el acento, el interés, la intensidad de una representación puede desprenderse de esta para pasar a otras representaciones originalmente poco intensas, aunque ligadas a la primera por una cadena asociativa”. Esta defensa es típica en las fobias, donde la evitación de un objeto es transferida a otro, permitiendo mantener relación con el objeto primitivo. “La teoría psicoanalítica del desplazamiento recurre a la hipótesis económica de una energía de catexis susceptible de desligarse de las representaciones y deslizarse a lo largo de las vias asociativas”.
  • Represión: “operación por medio de la cual el sujeto intenta rechazar o mantener en el inconsciente representaciones (pensamientos, imágenes, recuerdos) ligados a una pulsión. La represión se produce en aquellos casos en que la satisfacción de una pulsión (susceptible de procurar por su misma placer) ofrecería el peligro de provocar displacer en virtud de otras exigencias”.
  • Conversión: “consiste en una transposición de un conflicto psíquico y una tentativa de resolución del mismo en sintomas somáticos, motores o sensitivos”. “La libido desligada de la representación reprimida se transforma en energía de inervación. Pero lo que caracteriza los sintomas de conversión es su significación simbólica: tales sintomas expresan a traves del cuerpo representaciones reprimidas”. No es que lo psíquico se convierta en somático sino que se expresa a traves de.
  • Aislamiento: “consiste en aislar un pensamiento o un comportamiento de tal forma que se rompan sus conexiones con otros pensamientos o con el resto de la existencia de un sujeto. Entre los procedimientos de aislamiento podemos citar las pausas en el curso de pensamiento, formulas, rituales y de un modo general, todas las medidas que permiten establecer un hiato en la sucesión temporal de pensamiento o de actos”.
  • Racionalización: “procedimiento mediante el cual un sujeto intenta dar una explicación coherente, desde el punto de vista lógico, o aceptable desde el punto de vista moral, a una actitud, un acto, una idea o un sentimiento cuyos motivos verdaderos no percibe”. Para evitar la frustración o el conflicto, se dan razones o argumentos que los encubren (es una forma de negación).
  • Formación reactiva: “actitud o habito psicológico de sentido opuesto a un deseo reprimido y que se ha constituido como reacción contra este (ej. pudor frente a tendencias exhibicionistas)”. En términos económicos, es una contracatexis de un elemento consciente de fuerza igual y dirección opuesta a la catexis inconsciente. Expresa el conflicto ambivalente, donde una de las mociones que se enfrentan, en general la amorosa, esta exacerbada en tanto la otra desaparece pero con el peligro de la reactivación.
  • Negación: “procedimiento en virtud del cual el sujeto, a pesar de formular uno de sus deseo, pensamientos o sentimientos hasta entonces reprimidos, sigue defendiéndose negando que le pertenezca”.
  • Idealización: “proceso psíquico en virtud del cual se llevan a la perfección las cualidades y el valor del objeto”. Es defensa contra pulsiones destructoras. Paralela a la escisión objeto bueno e idealizado.
  • Escisión del objeto: defensa primitiva ante la angustia. El objeto al que tienden las pulsiones eróticas y destructivas es escindido en un objeto “bueno” y un objeto “malo”, que entonces seguirían destinos relativamente independientes, dentro del juego de introyecciones y proyecciones”.

Psicohigiene de la Pulsión Escópica

  1. Funciones sintéticas, integradoras y organizadoras:

Permiten establecer conexiones entre aspectos diversos con el fin de obtener una unidad. Toda función sintética se alterna con su complementaria de análisis. La posibilidad de anticipación de un sujeto ante diversas situaciones es el reflejo del estado de estas funciones yoicas. Se ponen a prueba cuando frente a cambios el sujeto debe reorganizar sus relaciones con el mundo acudiendo a nuevas formas de adaptación.

 

Efectos del ejercicio de las Funciones yoicas:

  • Adaptación a la realidad: detectable por la calidad de su funcionamiento en situaciones sociales cotidianas. Se ponen en juego funciones de tipo 1, 2 y 3 (anticipación). No debe confundirse con sumisión, sino que la verdadera adaptación es activa y no pasiva. Su evaluación debe ser realizada en conocimiento de la matriz cultural de la que forma parte el sujeto.
  • Prueba de realidad: “es la capacidad que le permite al sujeto la distinción del origen de una idea, ya sea del mundo externo (percepciones) o del mundo interno (huella mnémica), y verificar la exactitud de la misma”. Se basa en la posibilidad de inhibición del Proceso Primario.
  • Sentido de realidad: “es la capacidad de cargar libidinalmente la representación del estado real del mundo exterior y del self”. Volviéndose así coherentes la experiencia del mundo y del sí mismo.
  • Regulación y control de impulsos: “es la capacidad de captar deseos y/o necesidades, y llevarlas a la acción; en la medida en que esta sea posible en la realidad externa”. Su logro incluye diferentes operaciones como descarga, ejecución, demora, desvió de la descarga a traves de defensas etc.; y es señal de fortaleza yoica.
  • Tolerancia a la frustración: Implica poder recibir una frustración libidinal sin que aumente excesivamente la angustia y sin tener que apelar a defensas marcadamente regresivas. Para su logro adecuado son tan importantes las experiencias tempranas gratificantes que neutralicen la agresión, como ciertas experiencias lo suficientemente frustrantes que permitan la diferenciación del objeto y el desarrollo de la capacidad de demora. La evaluación de esta capacidad es central a la hora de elegir recursos técnicos, ya que determinadas modalidades de abordaje son contraindicadas en sujetos con dificultades en la tolerancia a la frustración.
  • Tolerancia a la angustia: “es la capacidad de contener los montos de angustia producidos por las vicisitudes cotidianas, sin tener que actuar para descargarlo”. Para determinar el grado de fortaleza de un sujeto es esencial la detección del tipo de angustia (señal o traumática) y su intensidad (aspecto cuantitativo). Cuanto menor es el umbral de tolerancia, mas enérgica es la medida a la que apela el sujeto para controlarse (acting out).
  • Capacidad Sublimatoria: La pulsión es desviada hacia un nuevo fin, sin perder gran intensidad y apunta hacia objetos valorados socialmente. Se caracteriza por inhibición del fin impulsivo, su desexualizacion, completa absorción del instinto y sus secuelas, introduce una modificación en el yo. Se instalan nuevos canales de descarga sin tener que acudir a defensas patológicas frente a los impulsos intolerables. Genera aéreas de descarga no conflictiva.

 

Tres cualidades asignables a estas funciones: 1. Autonomía: el grado de ajuste logrado por ciertas funciones a pesar de la presencia de conflictos. 2. Fuerza: eficiencia adaptativa lograda. 3. Plasticidad: la multiplicidad o no del repertorio de funciones a las que apela el sujeto según las exigencias a las que se encuentra sometido. El rastreo de las mismas, contribuirá al diagnostico de la labilidad o fortaleza yoica de un sujeto

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DSM-IV. Evaluación Multiaxial

18 marzo, 2011 21:24 5 comments

DSM-IV

BREVIARIO

Museo de Arte Moderno. Obra ganadora 2010, Concurso Revelación Nuevos Artistas sin Recursos: "La Cacona"

Evaluación multiaxial:

Un sistema multiaxial implica una evaluación en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un área distinta de información que puede ayudar al clínico en el planeamiento del tratamiento y en la predicción de resultados. En la clasificación multiaxial DSM-IV se incluyen cinco ejes:

Eje I: Trastornos Clínicos. Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica: Describe todos los trastornos incluidos en la clasificación excepto los trastornos de personalidad y el retraso mental. Cuando una persona presenta un trastorno del Eje I y otro del Eje II, se supondrá que el diagnostico principal o el motivo de la visita corresponde al Eje I, a menos que el diagnostico del Eje II vaya seguido de la expresión < (diagnostico principal)> o < (motivo de consulta)>. En el caso de no presentarse ningún trastorno del Eje I, este hecho debe codificarse como Z03.2. Si hay que aplazar un diagnostico del Eje I hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificara como R69.

Eje II: Trastornos de la personalidad. Retraso Mental: También puede utilizarse para hacer constar mecanismos de defensa y características desadaptativas de la personalidad (en estos casos no debe utilizarse ningún número de código). Cuando una persona tiene más de un trastorno del Eje II deben hacerse constar todos los diagnósticos. Cuando no se presenta ningún trastorno del Eje II, este hecho debe codificarse como Z03.2. Si hay que aplazar un diagnostico del Eje II hasta recoger alguna información adicional, este hecho se codificara como R46.8.

Eje III: Enfermedades Médicas: Cuando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiológica directa de la enfermedad médica, en el Eje I debe diagnosticarse un trastorno mental debido a enfermedad medica, y esa enfermedad debe registrarse tanto en el Eje I como en el Eje III. Por ejemplo, cuando un hipotiroidismo es causa directa de sintomas depresivos, su designación en el Eje I es “Trastorno del estado de ánimo debido a hipotiroidismo con sintomas depresivos”, y se hace constar de nuevo al hipotiroidismo en el Eje III.

Cuando la relación etiológica entre la enfermedad médica y los síntomas mentales este insuficientemente probada para garantizar un diagnostico en el Eje I de trastorno mental debido a enfermedad médica, debe codificarse en el Eje I el trastorno mental apropiado, y la enfermedad medica solo se codificara en el Eje III.

Hay otros casos en los que deben registrarse las enfermedades médicas en el Eje III a causa de su importancia para la comprensión general o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno mental. Un trastorno del Eje I puede ser una reacción psicológica a una enfermedad médica del Eje III. Algunas enfermedades médicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden llegar a tener implicaciones importantes para su pronóstico o tratamiento (por ejemplo, en la elección de farmacoterapia).

Cuando una persona tiene más de un diagnostico clínicamente relevante en el Eje III, deben hacerse constar todos ellos. Si no hay ningún trastorno del Eje III, este hecho debe indicarse anotando “Eje III: ninguno”. Si hay que aplazar un diagnostico del Eje III, a la espera de recoger alguna información adicional, este hecho se indicará anotando “Eje III: aplazado”.

Eje IV: Problemas Psicosociales y ambientales: que pueden afectar el diagnóstico, el tratamiento y el pronóstico de los trastornos mentales (Eje I y II). En general, el clínico sólo debe hacer constar aquellos problemas psicosociales y ambientales que hayan estado presentes durante el año anterior a la evaluación actual. Sin embargo, el clínico puede decidir el registro de problemas psicosociales y ambientales acaecidos antes del año anterior si han contribuido claramente al trastorno mental o se han constituido en un objetivo terapéutico. Si un problema de este tipo constituye el centro de la atención clínica, se hará constar también en el Eje I, con un código derivado del apartado: “Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica”.

Por razones de conveniencia los problemas se han agrupado en las siguientes categorías: 1. Problemas relativos al grupo primario de apoyo, 2. Problemas relativos al ambiente social, 3. Problemas relativos a la enseñanza, 4. Problemas laborales, 5. Problemas de Vivienda, 6. Problemas económicos, 7. Problemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria, 8. Problemas relativos a la interaccion con el sistema legal o el crimen, 9. Otros problemas psicosociales y ambientales.

Eje V: Evaluación de la actividad global: incluye la opinión del clínico acerca del nivel general de actividad del sujeto. Esta información es útil para planear el tratamiento y medir su impacto, así como para predecir la evolución.

El registro de la actividad general en el Eje V puede hacerse utilizando la escala de evaluación de la actividad global (EEAG). La EEAG considera solamente la actividad psicológica, social y laboral a lo largo de un hipotético continuum de salud-enfermedad. No hay que incluir alteraciones de la actividad debidas a limitaciones físicas (o ambientales). En la mayoría de los casos las evaluaciones de la EEAG deben referirse al periodo actual puesto que estas reflejaran la necesidad de tratamiento o intervención. La EEAG se hace constar en el Eje V del modo siguiente: “EEAG = seguido por la puntuación de 1 a 100, entre paréntesis anotar el periodo de tiempo reflejado en la evaluación, por ejemplo, “actual”, “mayor nivel en el último año”, “en el alta”.

De 100 a 91: Sin sintomas

De 90 a 81: Sintomas ausentes o mínimos

De 80 a 71: Sintomas transitorios y esperables

De 70 a 61: Sintomas leves

De 60 a 51: Sintomas moderados

De 50 a 41: Sintomas graves

De 40 a 31: Alteración de la verificación de la realidad

De 30 a 21: Ideas delirantes o alucinaciones. Alteración grave de la comunicación o el juicio

De 20 a 11: Peligro de causar lesiones a otros o a si mismo

De 10 a 0: Peligro persistente de lesionar gravemente a otros o a sí mismo.

 

El uso del sistema multiaxial facilita una evaluación completa y sistemática de los distintos trastornos mentales y enfermedades médicas, de los problemas psicosociales y ambientales, y del nivel de actividad, que podrían pasar desapercibidos si el objetivo de la evaluación se centrara en el simple problema objeto de la consulta. Además el sistema multiaxial promueve la aplicación del modelo biopsicosocial en clínica, enseñanza e investigación.

 

DSM-IV: Clasificación con códigos CIE-10

18 marzo, 2011 21:22 0 comments

DSM-IV

BREVIARIO

Campaña 2010 "Lucha por la igualdad de Género"

Clasificación DSM-IV con códigos CIE-10:

Si se cumplen todos los criterios, se puede anotar uno de los siguientes especificadores de gravedad a continuación del diagnostico: Leve, Moderado, Grave.

Si no se cumplen todos los criterios, se puede anotar uno de los siguientes especificadores: En remisión parcial, En remisión total, Historia anterior.

 

Trastornos en la Infancia, la Niñez o la Adolescencia:

  • RETRASO MENTAL (se codifican en el Eje II).
  • TRASTORNOS DEL APRENDIZAJE
  • TRASTORNO DE LAS HABILIDADES MOTORAS
  • TRASTORNOS DE LA COMUNICACIÓN
  • TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO (autista, Asperger)
  • TRASTORNOS POR DEFICIT DE ATENCION Y COMPORTAMIENTO PERTURBADOR (disocial –especificar tipo: de inicio infantil – de inicio adolescente)
  • TRASTORNOS DE LA INGESTION Y DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA DE LA INFANCIA O LA NIÑEZ
  • TRASTORNOS DE TICS (si son transitorios, especificar si: episodio único – recidivante)
  • TRASTORNOS DE LA ELIMINACION (Encopresis, Enuresis)
  • OTROS TRASTORNOS DE LA INFANCIA, LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA (Trastorno de ansiedad por separación, mutismo selectivo, etc.)

Delirium, demencia, trastornos amnésicos y otros trastornos cognoscitivos:

  • DELIRIUM
  • DEMENCIA (Demencia de tipo Alzheimer, de inicio temprano y de inicio tardío, Demencia debida a enfermedad por VIH, debida a traumatismo craneal, debida a enfermedad de Parkinson, debida a enfermedad de Huntington, debida a enfermedad de Pick, debida a enfermedad de Creutzfeld-Jakob y debida a otra enfermedad medica sin enumerar, codificar también en el Eje III)
  • TRASTORNOS AMNESICOS
  • OTROS TRASTORNOS COGNOSCITIVOS

Trastornos mentales debidos a enfermedad médica, no clasificados en otros apartados:

  • Trastorno catatónico debido a … (indicar enfermedad médica)
  • Cambio de personalidad debido a … (indicar enfermedad médica)
  • Trastorno mental no especificado debido a … (indicar enfermedad médica)

Trastornos relacionados con sustancias:

Se pueden aplicar las siguientes especificaciones a la dependencia de sustancias:

Especificar si: Con dependencia fisiológica – sin dependencia fisiológica.

Codificación del curso de la dependencia en el quinto digito:

0 = Remisión total temprana – remisión parcial temprana

0 = Remisión total sostenida – remisión parcial sostenida

1 = En entorno controlado

2 = En terapéutica con agonistas

4 = Leve – moderado – grave

Se aplican las siguientes especificaciones a los trastornos inducidos por sustancias:

^ de inicio durante la intoxicación ^ de inicio durante la abstinencia

 

  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON EL ALCOHOL
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON ALUCINÓGENOS
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON ANFETAMINAS (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR)
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON CAFEINA
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON CANNABIS
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON COCAÍNA
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON FENCICLIDINA (O SUSTANCIAS DE ACCION SIMILAR)
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON INHALANTES
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON NICOTINA
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON OPIÁCEOS
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON SEDANTES, HIPNÓTICOS O ANSIOLÍTICOS
  • TRASTORNOS RELACIONADO CON VARIAS SUSTANCIAS
  • TRASTORNOS RELACIONADOS CON OTRAS SUSTANCIAS (O DESCONOCIDAS)

Esquizofrenia y otros trastornos psicóticos:

  • ESQUIZOFRENIA (tipo paranoide, desorganizado, catatónico, indiferenciado, residual)
  • TRASTORNO ESQUIZOFRENIFORME (especificar si: sin síntomas de buen pronóstico – con sintomas de buen pronóstico)
  • TRASTORNO ESQUIZOAFECTIVO (Tipo bipolar, Tipo depresivo)
  • TRASTORNO DELIRANTE: (especificar tipo: erotomaníaco – de grandiosidad – celotípico – persecutorio – somático – mixto – no especificado)
  • TRASTORNO PSICÓTICO BREVE (Con desencadenantes graves o Sin desencadenantes graves)
  • TRASTORNO PSICÓTICO COMPARTIDO (folie a deux)
  • TRASTORNO PSICÓTICO debido a … (enfermedad médica)
  • TRASTORNO PSICÓTICO NO ESPECIFICADO

Trastornos del estado de ánimo:

  • TRASTORNOS DEPRESIVOS (T.D.M. episodio único, T.D.M. recidivante, Trastorno Distímico, No especificado)
  • TRASTORNOS BIPOLARES (T.B. I episodio maníaco único, episodio más reciente hipomaníaco, maníaco, mixto, depresivo, no especificado. T.B. II, ciclotímico, no especificado, Trastorno del estado del ánimo debido a … (indicar enfermedad médica), no especificado)

Trastornos de Ansiedad:

  • TRASTORNO DE ANGUSTIA SIN AGORAFOBIA
  • TRASTORNO DE ANGUSTIA CON AGOAFOBIA
  • AGORAFOBIA SIN HISTORIA DE TRASTORNO DE ANGUSTIA
  • FOBIA ESPECÍFICA (especificar tipo)
  • FOBIA SOCIAL (especificar si: Generalizada)
  • TRASTORNO OBSESIVO – COMPULSIVO (especificar si: Con poca conciencia de enfermedad)
  • TRASTORNO POR ESTRÉS POSTRAUMATICO
  • TRASTORNO POR ESTRÉS AGUDO
  • TRASTORNO DE ANSIEDAD GENERALIZADA
  • TRASTORNO DE ANSIEDAD debido a … (enfermedad médica)
  • TRASTORNO DE ANSIEDAD NO ESPECIFICADO

Trastornos Somatomorfos

  • TRASTORNO DE SOMATIZACIÓN
  • TRASTORNO SOMATOMORFO INDIFERENCIADO
  • TRASTORNO DE CONVERSIÓN
  • TRASTORNO POR DOLOR
  • HIPOCONDRÍA
  • TRASTORNO DISMÓRFICO CORPORAL
  • TRASTORNO SOMATOMORFO NO ESPECIFICADO

Trastornos Facticios:

  • TRASTORNO FACTICIO
  • TRASTORNO FACTICIO NO ESPECIFICADO

Trastornos Disociativos:

  • AMNESIA DISOCIATIVA
  • FUGA DISOCIATIVA
  • TRASTORNO DE IDENTIDAD DISOCIATIVO
  • TRASTORNO DE DESPERSONALIZACIÓN
  • TRASTORNO DISOCIATIVO NO ESPECIFICADO

Trastornos Sexuales y de la Identidad Sexual

TRASTORNOS SEXUALES:

  • TRASTORNOS  DEL DESEO SEXUAL
  • TRASTORNOS DE LA EXCITACIÓN SEXUAL
  • TRASTORNOS ORGÁSMICOS
  • TRASTORNOS SEXUALES POR DOLOR
  • TRASTORNO SEXUAL DEBIDO A UNA ENFERMEDAD MÉDICA
  • TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO

PARAFILIAS:

  • EXHIBICIONISMO
  • FETICHISMO
  • FROTTEURISMO
  • PEDOFILIA
  • MASOQUISMO SEXUAL
  • SADISMO SEXUAL
  • FETICHISMO TRANSVESTISTA
  • VOYEURISMO
  • PARAFILIA NO ESPECIFICADA (escatología telefónica, clismafilia, zoofilia, necrofilia, coprofilia, urofilia y parcialismo)

TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL:

  • TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL (disforia de género)
  • TRASTORNO DE LA IDENTIDAD SEXUAL NO ESPECIFICADO
  • TRASTORNO SEXUAL NO ESPECIFICADO

Trastornos de la conducta alimentaria

  • ANOREXIA NERVIOSA
  • BULIMIA NERVIOSA
  • TRASTORNO DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA NO ESPECIFICADO

Trastornos del sueño

TRASTORNOS PRIMARIOS DEL SUEÑO:

DISOMNIAS:

  • INSOMNIO PRIMARIO
  • HIPERSOMNIA PRIMARIA
  • NARCOLEPSIA
  • TRASTORNO DEL SUEÑO RELACIONADO CON LA RESPIRACIÓN
  • TRASTORNO DEL RITMO CIRCADIANO
  • DISOMNIA NO ESPECIFICADA

PARASOMNIAS:

  • PESADILLAS
  • TERRORES NOCTURNOS
  • SONAMBULISMO
  • PARASOMNIA NO ESPECIFICADA

TRASTORNOS DEL SUEÑO RELACIONADOS CON OTRO TRASTORNO MENTAL:

  • INSOMNIO relacionado con … (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)
  • HIPERSOMNIA relacionada con … (indicar trastorno del Eje I o del Eje II)

OTROS TRASTORNOS DEL SUEÑO:

  • TRASTORNO DEL SUEÑO debido a … (indicar enfermedad médica)

Trastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados

  • TRASTORNO EXPLOSIVO INTERMITENTE
  • CLEPTOMANÍA
  • PIROMANÍA
  • JUEGO PATOLÓGICO
  • TRICOTILOMANÍA
  • TRASTORNO DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS NO ESPECIFICADO

Trastornos adaptativos

TRASTORNO ADAPTATIVO:

  • CON ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO
  • CON ANSIEDAD
  • MIXTO CON ANSIEDAD Y ESTADO DE ÁNIMO DEPRESIVO
  • CON TRASTORNO DE COMPORTAMIENTO
  • CON ALTERACIÓN MIXTA DE LAS EMOCIONES Y EL COMPORTAMIENTO

Trastornos de la personalidad

(Se codifican en el Eje II)

Grupo A:

  • TRASTORNO PARANOIDE DE LA PERSONALIDAD
  • TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
  • TRASTORNO ESQUIZOTÍPICO DE LA PERSONALIDAD

Grupo B:

  • TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD
  • TRASTORNO LÍMITE DE LA PERSONALIDAD
  • TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD
  • TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD

Grupo C:

  • TRASTORNO DE PERSONALIDAD POR EVITACIÓN
  • TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
  • TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO DE LA PERSONALIDAD
  • TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD NO ESPECIFICADO

Otros problemas que pueden ser objeto de atención clínica

FACTORES PSICOLÓGICOS QUE AFECTAN AL ESTADO FÍSICO (a una enfermedad médica)

TRASTORNOS MOTORES INDUCIDOS POR MEDICAMENTOS

  • PARKINSONISMO INDUCIDO POR NEUROLÉPTICOS
  • SÍNDROME NEUROLÉPTICO MALIGNO
  • DISTONÍA AGUDA INDUCIDA POR NEUROLÉPTICOS
  • ACATISIA AGUDA INDUCIDA POR NEUROLÉPTICOS
  • DISCINESIA TARDÍA INDUCIDA POR NEUROLÉPTICOS
  • TEMBLOR POSTURAL INDUCIDO POR MEDICAMENTOS
  • TRASTORNO MOTOR INDUCIDO POR MEDICAMENTOS NO ESPECIFICADO

TRASTORNOS INDUCIDOS POR OTROS MEDICAMENTOS

  • EFECTOS ADVERSOS DE LOS MEDICAMENTOS NO ESPECIFICADOS

PROBLEMAS DE RELACIÓN

  • PROBLEMA DE RELACIÓN ASOCIADO A UN TRASTORNO MENTAL O A UNA ENFERMEDAD MÉDICA
  • PROBLEMAS PATERNO-FILIALES
  • PROBLEMAS CONYUGALES
  • PROBLEMA DE RELACIÓN ENTRE HERMANOS
  • PROBLEMA DE RELACIÓN NO ESPECIFICADO

PROBLEMAS RELACIONADOS CON EL ABUSO O LA NEGLIGENCIA

  • ABUSO FÍSICO DEL NIÑO
  • ABUSO SEXUAL DEL NIÑO
  • NEGLIGENCIA DE LA INFANCIA
  • ABUSO FÍSICO DEL ADULTO
  • ABUSO SEXUAL DEL ADULTO

PROBLEMAS ADICIONALES QUE PUEDEN SER OBJETO DE ATENCIÓN MÉDICA

  • INCUMPLIMIENTO TERAPÉUTICO
    • SIMULACIÓN
    • COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL DEL ADULTO
    • COMPORTAMIENTO ANTISOCIAL EN LA NIÑEZ O LA ADOLESCENCIA
    • CAPACIDAD INTELECTUAL LÍMITE
    • DETERIORO COGNITIVO RELACIONADO CON LA EDAD
    • PROBLEMA ACADÉMICO
    • PROBLEMA LABORAL
    • PROBLEMA DE IDENTIDAD
    • PROBLEMA RELIGIOSO O ESPIRITUAL
    • PROBLEMA DE ACULTURACIÓN
    • PROBLEMA BIOGRÁFICO

 

Mindfulness

Amor y Pornografia Erotica

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Enlightenment

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Psicologia de la vida cotidiana

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Animaciones

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Arte Digital

Comics e Historietas

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Arte terapeútico

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    Aunque el efecto sea de rechazo, de displacer, el perverso sabe que el verdadero deseo y el goce están más allá del principio del placer. El perverso apunta al deseo y al goce del Otro aun contra el placer y el goce del otro. No se dirige a la conciencia del sujeto, a su yo, apunta más allá…. [SEGUIR LEYENDO]

  • EsquizofreniaParanoiaPsicosisPsiquiatríaPsyko Patologias

    Semiología y Nosologías Psiquiatricas: I parte

    El tratamiento, fiel a la concepción de las sensaciones, surge a partir de la idea de encerrar al sujeto que estaba loco para evitar cualquier sensación que pudiese tener influencia sobre el enfermo. La primera idea de Pinel es aislarlo del medio ambiente y someterlo a una disciplina severa y paternal para cambiar el círculo vicioso de sus ideas. Este método se denomino “Tratamiento moral”…. [SEGUIR LEYENDO]

  • CognitivaTerapias "Psi" La Terapia Cognitiva (I parte)

    La Terapia Cognitiva (I parte)

    Keegan, E.: “Escritos de psicoterapia cognitiva”. Parte II (Introducción a la terapia cognitiva). Eudeba, año 2007, Buenos Aires. Resumen: Introducción a la terapia cognitiva: Muchos creen –equivocadamente- que las terapias cognitivas pueden reducirse a un conjunto de recursos técnicos que se combinan de acuerdo a un protocolo aplicable mecánicamente. Pero en estos tratamientos la técnica siempre depende de aquello que queremos lograr; está sometida al modelo que nos hayamos formado del problema o patología que nos proponemos resolver. La interdependencia … [SEGUIR LEYENDO]

  • PsicoanálisisTerapias "Psi" Exploración de la situación como una modalidad de abordaje en Psicoterapias

    Exploración de la situación como una modalidad de abordaje en Psicoterapias

    Fiorini, Héctor: “Exploración de la situación como una modalidad de abordaje en Psicoterapias”, en Estructuras y abordajes en Psicoterapias Psicoanalíticas, Buenos Aires, Editorial Nueva Visión, 1993. Resumen del Texto: Podemos pensar todo caso clínico en términos de “situación”. El psiquismo funciona en situaciones, se instala en situaciones, apoya permanentemente o pierde apoyos, en las situaciones en que está involucrado. Un primer nivel de diagnostico es clínico. Incluye un nivel psicopatológico, caracterológico, y psicodinámico. Varios diagnósticos que están vinculados con la … [SEGUIR LEYENDO]

  • ExhibicionismoFetichismoMasoquismoPerversiónPsyko PatologiasSadismoVoyeurismo Fenomenología Morbida: Empatía y Perversión

    Fenomenología Morbida: Empatía y Perversión

    Mesa del Congreso AAP octubre 2008. La empatía en el psicópata, el perverso y el neurótico Empatía y perversión Juan José Ipar Es un mito urbano muy extendido creer que los gay siempre saben si otro hombre es también gay o no, como si pudiesen meterse en la piel del otro y expedirse sobre tan interesante dato. El ojo de la loca no se equivoca. Estaríamos frente a un procedimiento o habilidad que bien puede relacionarse con los fenómenos empáticos. … [SEGUIR LEYENDO]