SyP Miercoles, 26 de Noviembre

Trastorno de Asperger y Trastorno Generalizado del Desarrollo no especificado

22 abril, 2011 23:54 2 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

"Se quedaron sin changuitos...¿Que queres que haga?"

TRASTORNO DE ASPERGER

Según el DSM-IV, los pacientes con este trastorno presentan un deterioro grave y mantenido en la interaccion social y unos patrones restringidos y repetitivos de conducta, intereses y actividades. A diferencia del trastorno autístico, en el trastorno de Asperger no existe un retaso significativo del lenguaje, del desarrollo cognoscitivo ni de las capacidades de autocuidado propias de la edad del sujeto.

En la CIE-10, el trastorno de Asperger se denomina Síndrome de Asperger y se caracteriza por la alteración social cualitativa, la ausencia de retrasos significativos en el lenguaje y la cognición y la presencia de intereses y conductas restringidas.

Diagnóstico y Manifestaciones clínicas

Las manifestaciones clínicas son al menos dos de los siguientes elementos del deterioro social cualitativo: gestos de la comunicación no verbal marcadamente alterados, fracaso en el desarrollo de relaciones con los compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional, y alteración de la capacidad para expresar placer ante la alegría de los demás. Siempre están presentes intereses y patrones de comportamiento restringidos.

Diagnostico diferencial

Se hace diagnostico diferencial con el trastorno autístico, trastorno generalizado del desarrollo no especificado y, en pacientes próximos a la edad adulta, trastorno esquizotípico de personalidad. De acuerdo con el DSM-IV, las diferencias más llamativas entre el trastorno de Asperger y el autismo infantil son los criterios sobre el retraso y disfunción del lenguaje. La ausencia de retraso del lenguaje es un requerimiento del trastorno de Asperger, mientras que constituye una característica esencial del trastorno autístico. Estudios recientes encuentran que los niños con trastorno de Asperger, a diferencia de los autistas, buscan hacer amigos y se esfuerzan más a comprometerse en actividades con otros niños.

Curso y Pronóstico

Los factores asociados con un buen pronóstico son un CI normal y un nivel elevado de habilidades sociales.

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno de Asperger

A. Alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

1. importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales como contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social

2. incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros apropiadas al nivel de desarrollo del sujeto

3. ausencia de la tendencia espontánea a compartir disfrutes, intereses y objetivos con otras personas (p. ej., no mostrar, traer o enseñar a otras personas objetos de interés)

4. ausencia de reciprocidad social o emocional

B. Patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, manifestados al menos por una de las siguientes características:

1. preocupación absorbente por uno o más patrones de interés estereotipados y restrictivos que son anormales, sea por su intensidad, sea por su objetivo

2. adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

4. preocupación persistente por partes de objetos

C. El trastorno causa un deterioro clínicamente significativo de la actividad social, laboral y otras áreas importantes de la actividad del individuo.

D. No hay retraso general del lenguaje clínicamente significativo (p. ej., a los 2 años de edad utiliza palabras sencillas, a los 3 años de edad utiliza frases comunicativas).

E. No hay retraso clínicamente significativo del desarrollo cognoscitivo ni del desarrollo de habilidades de autoayuda propias de la edad, comportamiento adaptativo (distinto de la interacción social) y curiosidad acerca del ambiente durante la infancia.

F. No cumple los criterios de otro trastorno generalizado del desarrollo ni de esquizofrenia.

para cuando se porta mal

TRASTORNO GENERALIZADO DEL DESARROLLO NO ESPECIFICADO

El DSM-IV define este trastorno como un deterioro generalizado y grave de la interacción social o de las habilidades de la comunicación o la presencia de conductas, intereses y actividades estereotipadas; sin embargo, no deben reunirse los criterios para un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia, trastorno de personalidad esquizotípico o evitativo. El trastorno suele tener una evolución más favorable que el autismo infantil.

Tratamiento

Estos niños, comparados con los autistas, tienen generalmente unas habilidades lingüísticas mejores y una mayor conciencia de sí mismos, por tanto son mejores candidatos para una psicoterapia.

 

Trastorno Desintegrativo de la Infancia

22 abril, 2011 23:23 6 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.
 

Experimento de Michigan (1997)

 

 

TRASTORNO DESINTEGRATIVO DE LA INFANCIA

Según el DSM-IV, el trastorno desintegrativo infantil se caracteriza por una marcada regresión en varias áreas de funcionamiento después de al menos 2 años de desarrollo aparentemente normal. Se conoce también como síndrome de Heller y psicosis desintegrativa.

Epidemiologia

Ocurre 10 veces menos que le trastorno autístico y su prevalencia es de 1 caso por 100.000 niños. Mayor en niños que en niñas.

Etiología

Se desconoce su causa, pero se ha asociado con otras patologías neurológicas, como trastornos convulsivos y esclerosis tuberosa, y con varias enfermedades metabólicas.

Diagnóstico y Manifestaciones clínicas

El diagnostico se establece sobre la base de síntomas que se ajustan a una edad característica de aparición, cuadro clínico y curso. Los casos recogidos tienen un inicio que varía entre 1 y 9 años, pero en la gran mayoría se produce entre los 3 y 4 años; según el DSM-IV, la edad de comienzo es 2 años. Puede ser insidioso a lo largo de varios meses, o relativamente abrupto, y producir la disminución de las capacidades en dias o semanas. En algunos casos, el niño se muestra inquieto, hiperactivo y ansioso antes de la pérdida de sus funciones. El núcleo sintomático del trastorno está constituido por perdida de las habilidades de comunicación, regresión marcada de las interacciones de reciprocidad y aparición de movimientos estereotipados y conductas compulsivas. Son frecuentes los síntomas afectivos, particularmente la ansiedad, así como la regresión de las habilidades de autocuidados, como el control de esfínteres.

Para recibir este diagnostico, el niño debe presentar la pérdida de capacidades en al menos dos de las áreas siguientes: lenguaje, conducta social o adaptativa, control de esfínteres, juego y habilidades motoras. Deben haber alteraciones en al menos dos de las siguientes categorías: interaccion social reciproca, habilidades en la comunicación y conducta estereotipada o limitada. La principal característica neurológica asociada es el trastorno convulsivo.

Diagnostico diferencial

El diagnostico diferencial del trastorno desintegrativo infantil incluye el autismo infantil y el trastorno de Rett. En muchos casos, las manifestaciones clínicas se solapan con el trastorno autístico, pero se distingue de este por la pérdida del desarrollo adquirido previamente. Antes del establecimiento del trastorno desintegrativo infantil (que ocurre a partir de los 2 años de edad), el lenguaje suele haber alcanzado el desarrollo hasta la formación de oraciones. En el trastorno de Rett, el deterioro ocurre mucho más precozmente que en el trastorno desintegrativo infantil, y las típicas estereotipias de las manos del primero no aparecen en el segundo.

Curso y Pronóstico

El curso del trastorno desintegrativo infantil es variable, con una meseta en la mayoría de los casos, un deterioro progresivo en raras ocasiones, y alguna mejoría en casos extraordinarios hasta el punto de recuperar la capacidad de expresarse con frases. La mayoría de los pacientes quedan con un retraso mental al menos moderado.

Tratamiento

Debido a la similitud clínica con el trastorno autista, el tratamiento del trastorno desintegrativo infantil es el mismo.

Criterios Diagnósticos DSM-IV para trastorno desintegrativo infantil

A. Desarrollo aparentemente normal durante por lo menos los primeros 2 años posteriores al nacimiento, manifestado por la presencia de comunicación verbal y no verbal, relaciones sociales, juego y comportamiento adaptativo apropiados a la edad del sujeto.

B. Pérdida clínicamente significativa de habilidades previamente adquiridas (antes de los 10 años de edad) en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1. lenguaje expresivo o receptivo

2. habilidades sociales o comportamiento adaptativo

3. control intestinal o vesical

4. juego

5. habilidades motoras

C. Anormalidades en por lo menos dos de las siguientes áreas:

1. alteración cualitativa de la interacción social (p. ej., alteración de comportamientos no verbales, incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros, ausencia de reciprocidad social o emocional)

2. alteraciones cualitativas de la comunicación (p. ej., retraso o ausencia de lenguaje hablado, incapacidad para iniciar o sostener una conversación, utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje, ausencia de juego realista variado)

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados, en los que se incluyen estereotipias motoras y manierismos

D. El trastorno no se explica mejor por la presencia de otro trastorno generalizado del desarrollo o de esquizofrenia.

 

Trastorno de Rett

22 abril, 2011 23:15 0 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

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TRASTORNO DE RETT

Se describe en el DSM-IV como un desarrollo de varias deficiencias especificas que siguen a un periodo de funcionamiento normal después del nacimiento.

Etiología

Se desconoce la causa del trastorno de Rett, aunque el curso de progresivo deterioro después de un periodo inicial normal es compatible con un trastorno metabólico. Se ha detectado solo en niñas, y los estudios de casos recogen una concordancia completa en gemelos monocigotas.

Diagnóstico y Manifestaciones clínicas

Durante los primeros 5 meses de vida, los bebés tienen unas habilidades motoras propias de su edad, un perímetro cefálico normal y un crecimiento adecuado. Las interacciones sociales muestran la reciprocidad esperada. Sin embargo, desde los 6 meses hasta los 2 años de edad, estas niñas desarrollan una encefalopatía progresiva con una serie de manifestaciones características. Los signos consisten en la pérdida de movimientos manuales intencionados, que son reemplazados por movimientos estereotipados tales como el retorcimiento de manos, pérdida del habla adquirida previamente, retraso psicomotor y ataxia. El crecimiento del perímetro cefálico se enlentece y produce microcefalia. Se pierden todas las habilidades lingüísticas, y tanto el lenguaje receptivo y expresivo como las habilidades sociales parecen alcanzar un desarrollo plano entre los 6 meses y 1 año. Estas características clínicas constituyen los criterios diagnósticos para el trastorno.

Se observan sintomas asociados como crisis convulsivas hasta en un 75% de las niñas afectadas y un EEG desorganizado con algunas descargas epilépticas en casi todas las niñas con trastorno de Rett, incluso en la ausencia de convulsiones. Otra característica adicional es la respiración irregular, con episodios de hiperventilación, apnea y contención de la respiración (mientras están despiertas; suele normalizarse durante el sueño). Según progresa el trastorno, el tono muscular pasa de la hipotonía inicial a la rigidez y espasticidad.

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno de Rett:

A) Todas las características siguientes:

1) desarrollo prenatal y perinatal aparentemente normal;

2) desarrollo psicomotor aparentemente normal en los primeros 5 meses después del nacimiento;

3) circunferencia del cráneo normal al momento del nacimiento.

B) Aparición de todos los siguientes después del período de desarrollo normal:

1) disminución de la velocidad del crecimiento del cráneo entre los 5 y los 48 meses;

2) pérdida de capacidades manuales finas adquiridas anteriormente entre los 5 y los 30 meses, con el subsiguiente desarrollo de movimientos estereotipados de las manos

3) pérdida precoz del interés social (aunque la interacción social a menudo suele desarrollarse posteriormente);

4) manifestación del modo de andar o de movimientos del tronco escasamente coordinados;

5) deterioro severo en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, acompañado de un retraso psicomotor severo.

Aunque las niñas con el trastorno de Rett pueden vivir en condiciones relativamente buenas durante una década desde el establecimiento del trastorno, después de 10 años, muchas pacientes están en silla de ruedas, han perdido masa muscular, están rígidas y apenas tienen capacidad para hablar. La comunicación verbal receptiva y expresiva así como las habilidades sociales permanecen en un nivel de desarrollo de menos de 1 año.

Diagnóstico diferencial

Algunas niñas con trastorno de Rett reciben inicialmente el diagnóstico de autismo infantil debido a la grave discapacidad para las relaciones sociales que se observan en ambos trastornos, pero existen diferencias notables. En el trastorno de Rett, la niña muestra un deterioro de los hitos del desarrollo, perímetro cefálico y crecimiento general; en el trastorno autístico, el desarrollo aberrante se presenta en la mayoría de los casos desde el principio. En el trastorno de Rett, se observan siempre movimientos característicos y específicos de las manos; en el autismo, los manierismos de las manos pueden o no aparecer. La escasa coordinación, ataxia y apraxia son parte predecible del trastorno de Rett, mientras que los niños autistas suelen tener una función motora normal. En el trastorno de Rett, las capacidades verbales suelen perderse por completo; en el trastorno autístico, los pacientes utilizan característicamente un lenguaje aberrante. La irregularidad respiratoria es propia del trastorno de Rett y las convulsiones a menudo aparecen desde el inicio; en el trastorno autístico no se observa desorganización de la respiración y tampoco se desarrollan crisis convulsivas en la mayoría de los pacientes; y cuando aparecen, es más probable que ocurran en la adolescencia.

Curso y Pronóstico

El trastorno de Rett es progresivo. No se conoce del todo el pronóstico, pero aquellas pacientes que viven hasta adultas tienen un nivel cognoscitivo y social equivalente al del primer año de vida.

Tratamiento

La fisioterapia ha sido beneficiosa para la disfunción muscular, y el tratamiento anticonvulsivante suele ser necesario para controlar las crisis.

 

Psiquiatría Infantil: Autismo

22 abril, 2011 21:55 1 comment
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

 

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TRASTORNO AUTISTICO

Según el DSM-IV, el trastorno autístico se caracteriza por un desarrollo llamativamente anómalo tanto en la interaccion social como en la comunicación, y en un repertorio restringido de actividades e intereses.

Historia

En 1943, Leo Kanner, en su artículo clásico “perturbaciones autísticas del contacto afectivo”, acuño el término de autismo infantil y proporciono una descripción clara y completa del síndrome en la infancia temprana. Describió niños que presentaban un aislamiento autístico extremo; incapacidad para adoptar una postura anticipatoria; desarrollo del lenguaje retrasado o perturbado, con ecolalia y cambios de los pronombres (usando el tú en vez de yo); repeticiones monótonas de sonidos o expresiones verbales; excepcional capacidad para memorizar, gama limitada de actividades espontaneas, estereotipias y manierismos; deseo ansiosamente obsesivo por mantener las cosas igual y terror al cambio; contacto visual escaso; relaciones anormales con la gente; y marcada preferencia por los dibujos y objetos inanimados. Existe evidencia de que el trastorno autístico y la esquizofrenia representan dos entidades psiquiátricas diferentes, pero algunas veces un niño autista desarrolla un trastorno esquizofrénico comórbido.

Epidemiologia

La prevalencia del trastorno autístico aparece en 2 a 5 de cada 10.000 niños menores de 12 años. En la mayoría de los casos, el autismo comienza antes de los 36 meses de edad. El trastorno autístico se encuentra 3 a 5 veces más frecuentemente en niños que en niñas.

Etiología y Patogénesis

El trastorno autístico es un trastorno del desarrollo del comportamiento. Aunque inicialmente fue considerado de origen psicosocial o psicodinámico, se ha ido acumulando mucha evidencia que indica su origen biológico.

Factores psicodinámicos y familiares: en su trabajo inicial, Kanner observo que pocos padres de estos niños autistas eran cálidos y que, la mayoría, estaban preocupados con abstracciones intelectuales y tendían a expresar muy poco interés por sus hijos. Sin embargo no existen evidencias claras de que un determinado modelo familiar de funcionamiento o una particular constelación psicodinámica de factores favorezcan el desarrollo de un trastorno autístico. Los niños autistas, al igual que los niños con otros trastornos, pueden responder con la exacerbación de sus sintomas a factores de estrés psicosociales como el malestar en la familia, el nacimiento de un nuevo hermanito o una mudanza. De hecho, los niños con un trastorno autista pueden ser excesivamente sensibles a los cambios en sus familias y en su entorno.

Factores neurológicos y biológicos: el trastorno autístico y los sintomas autísticos se asocian con patología como lesiones neurológicas, rubeola congénita, Fenilcetonuria, esclerosis tuberosa y síndrome de Rett. Los niños autistas presentan más complicaciones perinatales en comparación con grupos de niños normales o con otro tipo de trastornos. El hallazgo de que los niños autistas tienen significativamente más anomalías físicas congénitas leves que sus hermanos y los controles normales sugiere que las complicaciones en el primer trimestre del embarazo pueden ser importantes.

Del 4 al 32% de las personas con autismo tienen crisis epilépticas de gran mal en algún momento de su vida, y alrededor del 20 al 25% muestran hipertrofia de los ventrículos en la tomografía computarizada (TC). Se detectan anomalías en el electroencefalograma (EEG) en el 10 a 83% de los niños autistas, y aunque los hallazgos EEG no son específicos del trastorno autístico, si señalan cierto fracaso en la lateralización cerebral. Estas anomalías pueden reflejar migraciones celulares anormales en los primeros 6 meses de embarazo. Un estudio de autopsias revelo un recuento menor de las células de Purkinje, y otro estudio encontró un aumento del metabolismo cortical difuso mediante la tomografía por emisión de positrones (TEP).

Factores genéticos: en varios estudios, entre el 2 y el 4% de los hermanos de niños autistas presentaban también trastornos autísticos, una tasa 50 veces mayor que la de la población general.

Factores inmunológicos: existe cierta evidencia de que la incompatibilidad inmunológica entre la madre y el embrión o feto puede contribuir al trastorno autístico. Los linfocitos de algunos niños autistas reaccionan contra los anticuerpos maternos, aumentando la posibilidad de que los tejidos neurales embrionarios o extraembrionarios puedan ser dañados durante la gestación.

Factores perinatales: durante la gestación, la frecuencia de hemorragia materna después del primer trimestre y la presencia de meconio en el líquido amniótico es mayor en las historias de los niños autistas que en la población general. En el periodo neonatal, los niños autistas tienen una incidencia más alta de síndrome de distrés respiratorio y anemia neonatal.

Factores neuroanatómicos: encontraron que el volumen total del cerebro estaba aumentando en aquellos con autismo. El mayor incremento se encontró en los lóbulos occipital, parietal y temporal. No se hallaron diferencias en los lóbulos frontales. Aunque estos datos no indican un déficit neuroanatómico en el autismo, sugieren que el agrandamiento del cerebro en si mismo puede ser un marcador biológico del trastorno autístico.

Se ha sugerido también que el lóbulo temporal era un área cerebral crítica en el autismo, basándose en los casos de algunas personas con sindromes de tipo autístico y que además presentaban daño del lóbulo temporal. Cuando se daña la región temporal en animales, se pierde la conducta social esperada y se observa intranquilidad, conductas motoras repetitivas y un repertorio de comportamiento limitado.

Factores bioquímicos: al menos un tercio de los pacientes autistas tienen una elevación de la serotonina plasmática. Este hallazgo no es específico del trastorno autístico: las personas con retraso mental sin trastorno autístico también presentan esta característica.

Carrera al Exito

Diagnóstico y manifestaciones clínicas

Criterios diagnósticos DSM-IV para trastorno autista:

A. Un total de 6 (o más) ítems de 1, 2 y 3, con por lo menos dos de 1, y uno de 2 y de 3:

1. alteración cualitativa de la interacción social, manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) importante alteración del uso de múltiples comportamientos no verbales, como son contacto ocular, expresión facial, posturas corporales y gestos reguladores de la interacción social.

(b) incapacidad para desarrollar relaciones con compañeros adecuados al nivel de desarrollo.

(c) ausencia de la tendencia espontánea para compartir con otras personas disfrutes, intereses y objetivos (p. ej., no mostrar, traer o señalar objetos de interés).

(d) falta de reciprocidad social o emocional.

2. alteración cualitativa de la comunicación manifestada al menos por dos de las siguientes características:

(a) retraso o ausencia total del desarrollo del lenguaje oral (no acompañado de intentos para compensarlo mediante modos alternativos de comunicación, tales como gestos o mímica).

(b) en sujetos con un habla adecuada, alteración importante de la capacidad para iniciar o mantener una conversación con otros.

(c) utilización estereotipada y repetitiva del lenguaje o lenguaje idiosincrásico.

(d) ausencia de juego realista espontáneo, variado, o de juego imitativo social propio del nivel de desarrollo.

3. patrones de comportamiento, intereses y actividades restringidos, repetitivos y estereotipados, manifestados por lo menos mediante una de las siguientes características:

(a) preocupación absorbente por uno o más patrones estereotipados y restrictivos de interés que resulta anormal, sea en su intensidad, sea en su objetivo

(b) adhesión aparentemente inflexible a rutinas o rituales específicos, no funcionales

(c) manierismos motores estereotipados y repetitivos (p. ej., sacudir o girar las manos o dedos, o movimientos complejos de todo el cuerpo)

(d) preocupación persistente por partes de objetos

B. Retraso o funcionamiento anormal en por lo menos una de las siguientes áreas, que aparece antes de los 3 años de edad: 1 interacción social, 2 lenguaje utilizado en la comunicación social o 3 juego simbólico o imaginativo.

C. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de Rett o de un trastorno desintegrativo infantil.

 

Características físicas: LATERALIDAD. Muchos niños autistas presentan deficiencias de lateralización y siguen siendo ambidiestros a una edad en la que la dominancia cerebral esta ya establecida en niños normales.

Enfermedades físicas concurrentes. Los niños pequeños autistas tienen una mayor incidencia de infecciones de vias respiratorias superiores, eructos excesivos, crisis convulsivas febriles, estreñimiento y enlentecimiento de los movimientos intestinales que los controles. Pueden no quejarse de dolor ni verbalmente ni con gestos, y pueden no mostrar el malestar general de un niño enfermo.

Características conductuales. DETERIORO CUALITATIVO EN LA INTERACCIÓN SOCIAL. De bebés, muchos carecen de la sonrisa social y de las posturas anticipatorias para ser cogidos en brazos cuando se aproxima un adulto. El contacto visual anómalo es un hallazgo común. No parecen reconocer o distinguir a las personas importantes en su vida y pueden no manifestar ansiedad de separación al dejárseles en un ambiente no familiar con extraños.

Trastornos de la comunicación y el lenguaje. Los niños autistas no son simplemente reacios a hablar, y sus anormalidades en el habla no se deben a una falta de motivación. Las desviaciones del lenguaje, tanto como el retraso del mismo, son características del autismo. A diferencia de los niños normales y los niños con retraso mental, los niños autistas hacen un uso escaso de la significación en su memoria y proceso del pensamiento. Cuando los autistas aprenden a conversar fluidamente, les falta competencia social y sus conversaciones no se caracterizan por un intercambio recíproco de respuestas.

En el primer año de vida, la cantidad y el patrón de balbuceos de un niño autista son anormales o están reducidos. Algunos niños emiten ruidos de modo estereotipado y no parecen intentar comunicarse. A diferencia de los niños pequeños normales, que siempre tienen mejores capacidades para el lenguaje receptivo y entienden mucho más de lo que pueden decir, los niños autistas verbales pueden decir más de lo que comprenden.  Su habla contiene ecolalia, tanto inmediata como retrasada, o frases estereotipadas fuera de contexto. Uso invertido de los pronombres. Dificultades en la articulación. Lectura sin comprensión del texto.

Conducta Estereotipada: en el primer año de vida de un niño autista, la mayor parte del juego exploratorio de los niños normales está ausente o es mínimo. Los juguetes y objetos son manipulados muchas veces de un modo no intencional, con escasa variación, creatividad e imaginación, y pocas características simbólicas. Los niños autistas no pueden imitar o utilizar las pantomimas abstractas. Las actividades y el juego, si existen, son rígidas, repetitivas y monótonas. Los fenómenos rituales y compulsivos son frecuentes en la temprana y mediana infancia. Los niños a menudo dan vueltas, golpean o alinean objetos, y llegan a vincularse con objetos inanimados.

Inestabilidad del ánimo y los afectos: repentinos cambios de humor, con explosiones de risa o llanto sin motivo aparente y sin expresar pensamientos congruentes con el afecto.

Respuesta a estímulos sensoriales: los niños autistas pueden responder por exceso o por defecto a los estímulos sensoriales (por ejemplo, al sonido y al dolor). Pueden selectivamente ignorar el lenguaje hablado dirigido a ellos, pareciendo a menudo sordos, y sin embargo mostrar un interés inusual por el tictac de un reloj de pulsera. Muchos tienen un umbral doloroso disminuido o una respuesta anormal al dolor. Realmente, los niños autistas pueden autolesionarse gravemente y no llorar.

Otros síntomas conductuales: la hipercinesia  es un problema de conducta habitual en los niños autistas pequeños. También son comunes la agresividad y las rabietas, sin razón aparente o a causa de cambios o demandas que se les hacen. Suelen presentar también escasa capacidad de atención, una completa incapacidad para centrarse en una determinada tarea, insomnio, problemas de alimentación y enuresis.

Funcionamiento intelectual: alrededor del 40% de los niños con autismo infantil tienen un CI por debajo de 50 a 55 (retraso mental moderado, grave o profundo); el 30% presentan un CI entre 50 y 70 (retraso mental leve); y el 30% restante de 70 o más. El CI de estos niños tiende a reflejar problemas en la secuenciación verbal y en las habilidades de abstracción, más que en la memoria visuoespacial y repetitiva. Este hallazgo sugiere la importancia de las alteraciones en las funciones relacionadas con el lenguaje.

En algunos niños autistas aparecen capacidades visuomotoras o cognoscitivas inusuales o precoces. Pueden darse incluso con un funcionamiento global retardado, que se denomina funcionamiento fragmentando o islotes de precocidad.

Crisis del 2001

Diagnóstico diferencial

Los principales diagnósticos diferenciales son la esquizofrenia de inicio en la infancia, el retraso mental con sintomas conductuales, el trastorno mixto del lenguaje receptivo-expresivo, la afasia adquirida con convulsiones, la sordera congénita o un trastorno grave de la audición, la deprivación psicosocial y la psicosis desintegrativa (regresiva).

Procedimiento para el diagnostico diferencial según un sistema multiaxial:

1. Determinar el nivel intelectual.

2. Determinar el nivel de desarrollo del lenguaje.

3. Considerar si la conducta del niño es apropiada para: a) su edad cronológica, b) su edad mental, y c) su edad lingüística.

4. Si no es apropiada, considerar el diagnostico diferencial de trastornos psiquiátricos de acuerdo a: a) patrón de interacción social, b) patrón del lenguaje, c) patrón de juego y d) otras conductas.

5. Identificar cualquier patología médica relevante.

6. considerar si hay factores psicosociales relevantes.

Esquizofrenia de inicio en la infancia. No antes de los 5 años. Se acompaña de alucinaciones o delirios, con una incidencia menor de convulsiones y retraso mental y una mayor uniformidad del CI que los niños autistas.

Retraso mental con sintomas conductuales. Alrededor del 40% de los niños autistas son retrasados en grado moderado, grave o profundo y, a su vez, los niños retrasados pueden tener sintomas conductuales con manifestaciones autísticas. Cuando se presentan ambos trastornos, deberían ser diagnosticados los dos. Las principales manifestaciones diferenciadoras consisten en que los niños retrasados suelen relatar sus cosas a los adultos y a otros niños según su edad mental; utilizan el lenguaje que tienen para comunicarse con los demás; y tienen un perfil relativamente más uniforme de alteraciones, sin presentar funciones fragmentadas.

Curso y Pronóstico

El trastorno autístico tiene un curso prolongado y un pronóstico reservado. Por regla general, los niños autistas con un CI por encima de 70 y aquellos que utilizan el lenguaje comunicativo a la edad de 5 a 7 años tiene un pronóstico mejor.

Tratamiento

Los objetivos del tratamiento son mejorar las conductas socialmente aceptables y prosociales, disminuir los sintomas relacionados con conductas extrañas, y ayudar al desarrollo de la comunicación verbal y no verbal. Se considera que los métodos educacionales y conductuales son los tratamientos de elección.

 

Modalidades de Psicoterapias: De insight y elaboración y De Continencia y Orientación

21 abril, 2011 20:36 1 comment
Fiorini, Héctor: “Repetición y diferencia. Intervenciones verbales en el nivel de las neurosis, intervenciones vinculares en los trastornos del narcisismo” en El campo teórico y clínico de las Psicoterapias Psicoanalíticas, Buenos Aires, Editorial Tekné, 1987.
 

Las vacas, sus flatulencias y el efecto invernadero

 

Ciertas líneas básicas de la intervención terapéutica orientada al insight y a la elaboración:

En los trabajos de Freud se destaca la función de la interpretación como instrumento inserto en todo un proceso vincular que tiene, entre sus ejes, una concentración de transferencias sobre el terapeuta. La interpretación abre la posibilidad de establecer cortes, develamientos, en los circuitos repetitivos propios de las neurosis.

Freud ha mantenido en estos trabajos líneas previamente exploradas, buscar una “supresión de las lagunas del recuerdo”, a la vez que vencer “las resistencias de la represión”. Subraya en los mismos estos hechos de observación clínica: “Podemos decir que el analizado no recuerda nada de lo olvidado o reprimido, sino que lo vive de nuevo. No lo reproduce como recuerdo sino como acto”. Lo repite sin saber que lo repite. El analizado repite en lugar de recordar y lo hace bajo las condiciones de la resistencia. Repite sus inhibiciones, sus tendencias inutilizables, sus rasgos de carácter patológico, las modalidades de su vida erótica infantil.

Freud dice que toda vez que se interrumpen las asociaciones libres del paciente, cabe pensar que este se halla bajo el dominio de una ocurrencia referente a la persona del médico. En cuanto damos esta explicación cesa el agotamiento o queda transformada la falta de asociaciones en una silenciación consciente de las mismas.

Freud destaca la oposición entre verbalizar y repetir en la transferencia. Los deseos dirigidos al analista no pueden ser gratificados sino tratados en base a una regla de abstinencia, en el sentido de evitar tal gratificación, de modo de transformar esos deseos y los actos repetitivos (en los que esos deseos están actualizados) en objetos de interpretación y elaboración.

El concepto de “deseo” remite a la organización propia de las neurosis, dada por el deseo erótico infantil surgido en la triangulación edipica, sometido a las vicisitudes de la represión, derivado por los caminos de la simbolización, que son propias de las fantasías inconscientes y de los sintomas que llegan.

En los casos de Trastornos Narcisistas se presenta detenido el proceso de evolución del sistema de representaciones del sí mismo y del objeto, distancias y limites en las relaciones entre sí mismo y objetos.  Estos pacientes presentan una problemática central dada no por “deseos” edipicos sino por necesidades propias de fallas en la estructuración básica del sujeto. Necesidad básica, por ejemplo, de sostener una cierta coherencia en las representaciones del sí mismo que pueda servir de soporte a un núcleo de su identidad. Necesidad de un investimiento libidinal de esas representaciones compatible con una estima de si tolerable. Pensamiento confusional, confusión con respecto a si mismo y a la función de los otros, confusión, puesta de relieve en la interacción, con respecto a los espacios y a los limites entre el sí mismo y los objetos. Confusión en relación también con los suministros que deben ser proporcionados en las interacciones sociales y afectivas.

Ejemplos clínicos claros de estos trastornos se encuentran en la persona “infantil”, así como en las personalidades fronterizas (“borderline”).

El trabajo con estos pacientes se desenvuelve también en el nivel verbal pero además requiere de una relación terapéutica contenedora. Winnicott las ha caracterizado como capacidades del terapeuta para proveer un “holding” (sostén, soporte). También como “capacidad de suministrar cuidado”. André Green destaca en el prologo a una obra de Masud Khan, que cuidar (“to care”) no es solo cuidar, sino “ofrecer una sostenida atención, preocuparse, involucrase en este vinculo, comprometerse”. Las palabras, los tonos, los gestos, dan lugar a muy amplias variedades de lo que podríamos llamar intervención vincular contenedora. En este tipo de intervención, el terapeuta da indicios de que está colocado, reiteradamente, en relación de resonancia empática con estados del paciente, que expresan de modo insistente, aquellas necesidades básicas. La intervención vincular contenedora crea una experiencia de contacto capaz de evocar en los niveles inconsciente y preconsciente una relación primordial, punto de partida para la organización del sí mismo, que fue vivida solo parcialmente, de modos fragmentarios e incompletos. Tal relación “viene a suplementar la falta de algo que nunca existió” (Green), se instala “en el nivel de una falta básica” (Balint).

En este nivel de déficits en la estructuración del narcisismo, la repetición se instala en cuanto falta de contacto, ausencia de la experiencia de comunicación empática, distancia emocional de un vínculo restringido al intercambio verbal. La repetición depende aquí de conductas del paciente (que tiende con frecuencia a colocar su necesidad de estructuración profunda fuera del circuito de la interacción terapéutica, y a veces enmascarar esa necesidad con verbalizaciones propias de las neurosis: seducción, celos, castración, idealización del triunfo fálico). La repetición puede ser también instaurada en base a conductas del terapeuta (rigidez de las distancias, intelectualizaciones, dificultades para comprometerse en situaciones de “maternaje”).

Aterrizaje Forzoso

En el nivel de las neurosis Freud colocaba como repetición una tendencia a poner en acto, en la transferencia, algo que fue fraguado en etapas infantiles del desarrollo libidinal. Se proponía crear diferencias, novedades, a traves de palabras que permitieran comprender y recordar.

En el nivel de los trastornos narcisistas la repetición consiste en toda reiteración de fallas en el orden del vínculo, fracasos en contactos que son necesarios para una interaccion estructurante. Crear diferencias es aquí poner en acto, en la relación terapéutica, experiencias de vínculo que pueden instaurar jalones para el desarrollo de una organización del sí mismo.

La ansiedad especifica de este nivel de trastorno evolutivo es la amenaza de aniquilación, la cual responde al hecho de registrarse con un sistema de representaciones del sí mismo vulnerable, frágil, inestable. El mecanismo de defensa específico de este trastorno no es la represión, sino mantener disociado, al margen de la experiencia de vínculos actuales, ese estado de vulnerabilidad del sí mismo.

Masud Khan explica “diferenció mis dos estilos de relación con el paciente como: Escuchar lo que comunica verbalmente y descifrar su significado en términos de conflictos estructurales (según modelo tópico de ello-yo-superyó, por ejemplo) y de su expresión transferencial en el aquí y ahora de la situación analítica.

Una delimitación amplia de modalidades de psicoterapias:

De insight y elaboración (“Reconstructivas”)

Objetivos y estrategia básica: Experiencia, registro y compresión de conflicto inconsciente, ansiedades y defensas ligadas a los mismos (dinamismos intrapsiquicos). Captación de las condiciones de mantenimiento y activación de esos conflictos en situaciones de interacción (dinamismos grupales y de interacciones individuo-grupo). Trabajo a traves de esas perspectivas, en referencia a una historia infantil fantasmatizada y a una historia de redes generacionales con sus mitos.

Relación paciente-terapeuta: creación de una situación vincular “abierta” (terapeuta con roles múltiples, dando lugar a movimientos de presencia-ausencia) lo que permite desplegar un “material clínico”, activar transferencias, concentrar atención en la experiencia verbalizada y corporizada.

Ejemplos de indicaciones clínicas: consultas en el nivel de conflicto prevalentemente neurótico, sintomas y dificultades en la experiencia de desarrollo en áreas vitales diversas: sexual, laboral, social, vocacional, familiar, de pareja.

"perdi mi carita"

De continencia y orientación (“Soportativas”)

Objetivos y estrategia básica: regulación en la intensidad de ansiedades (confusionales, persecutorias, depresivas). Procesos temporales de continencia y depositacion en objetos soportantes. Estimulación de funciones inherentes a capacidades de discriminación-organización. Aspectos constructivos de experiencia vincular en psicoterapias de los trastornos del narcisismo que incluyen trabajos de insight y elaboración.

Relación paciente-terapeuta: roles receptivo, acompañante, orientador, eventualmente organizador, del terapeuta, en relación de complementariedad con situaciones de carencia básica (déficits en la estructuración del narcisismo) y regresiones con desorganización del psiquismo.

Ejemplos de indicaciones clínicas: descompensación, desorganización en trastornos del narcisismo, regresión en pacientes fronterizos, experiencias traumáticas de duelos y regresiones, psicosis agudas.

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Trastornos Generalizados del Desarrollo

20 abril, 2011 13:14 0 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Caps. de Psiquiatría infantil: 41 (Trastornos generalizados del desarrollo) Octava Edición, Editorial Panamericana.

Personalidades Infantiles ("Como si")

TRASTORNOS GENERALIZADOS DEL DESARROLLO

El DSM-IV define los trastornos generalizados del desarrollo como una alteración grave y generalizada de varias áreas de desarrollo como interacción social y comunicación, conductas estereotipadas, intereses y actividades. Estas alteraciones se apartan de lo normal al considerar el nivel mental y de desarrollo del individuo. Se incluyen en este epígrafe el trastorno autístico, el trastorno de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el síndrome de Asperger y el trastorno generalizado del desarrollo no especificado.

Los trastornos generalizados del desarrollo son un grupo de patologías psiquiátricas en las que están alteradas las habilidades sociales reciprocas, el desarrollo del lenguaje y la amplitud del repertorio de conductas. Suele ocurrir que estas áreas no se desarrollan de forma apropiada, y en algunos casos, se desarrollaron pero se deterioran o pierden con el tiempo. Estos trastornos afectan generalmente, áreas múltiples de desarrollo, se manifiestan precozmente y causan disfunciones persistentes. El trastorno autístico (conocido también como autismo infantil), el más estudiado de todos estos trastornos, se caracteriza por perturbaciones en las interacciones sociales reciprocas, alteraciones en la comunicación y un patrón de conducta estereotipada y restringida. Según el DSM-IV, el funcionamiento anormal debe presentarse antes de los 3 años de edad al menos en una de estas áreas. Más de dos tercios de las personas con trastorno autístico padecen retraso mental, pero este no es preciso para el diagnostico.

El DSM-IV mantiene la categoría de trastorno generalizado del desarrollo no especificado para aquellos pacientes que presentan una alteración cualitativa de las interacciones sociales reciprocas y de la comunicación verbal y no verbal, pero no cumplen los criterios para el trastorno autístico.

El trastorno de Rett parece producirse solo en niñas; se caracteriza por un desarrollo normal hasta los 6 meses, movimientos estereotipados de las manos, perdida de propósitos en sus movimientos, disminución del compromiso social, escasa coordinación y disminución del uso del lenguaje. En el trastorno desintegrativo infantil, el desarrollo progresa normalmente hasta los 2 años de edad, después del cual el niño muestra una pérdida de las habilidades previamente adquiridas en dos o más de las siguientes áreas: uso del lenguaje, respuesta social, juego, habilidades motoras y control de esfínteres. En el síndrome de Asperger, el niño muestra una alteración considerable de las relaciones sociales y del patrón de conductas repetitivas y estereotipadas sin que exista retraso en el desarrollo del lenguaje. Las habilidades cognoscitivas y adaptativas del niño son normales.

En la CIE-10 estos trastornos se caracterizan por anomalías cualitativas en las interacciones sociales reciprocas y en los patrones de comunicación, así como por un repertorio de intereses y actividades restringido, estereotipado y repetitivo. Aunque estas anormalidades pueden variar en gradación, tienden a impregnar el funcionamiento global de la persona. Suelen aparecer en la infancia y, generalmente, resultan obvias durante los primeros 5 años. Aunque las alteraciones cognoscitivas se presentan con frecuencia, los trastornos se definen en términos de conducta “que es inapropiada para la edad mental (si el individuo es retrasado o no)”.

Entre estos trastornos, la CIE-10 incluye el autismo infantil, el autismo atípico, el síndrome de Rett, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno hiperactivo asociado a retraso mental y movimientos estereotipados, el síndrome de Asperger, otros trastornos generalizados del desarrollo y trastorno generalizado del desarrollo no especificado. El autismo infantil de la CIE-10 se corresponde con el trastorno autístico del DSM-IV. Sin embargo, según la CIE-10, el autismo atípico difiere del autismo infantil en la edad de inicio o en que no reúne las tres características precisas para el diagnostico de este ultimo. Comienza después de los 3 años de edad, presenta pocas alteraciones en las áreas requeridas para hacer el diagnostico de autismo y generalmente aparece en niños con un retraso mental profundo o que tienen un grave “trastorno del desarrollo especifico del lenguaje receptivo”.

Criterios diagnósticos CIE-10 para trastornos generalizados del desarrollo:

Autismo infantil

A. Presencia de un desarrollo anormal o alterado desde antes de los tres años de edad. Deben estar presentes en al menos una de las siguientes áreas:

(1) Lenguaje receptivo o expresivo utilizado para la comunicación social.

(2) Desarrollo de lazos sociales selectivos o interacción social recíproca.

(3) Juego y manejo de símbolos en el mismo.

B. Deben estar presentes al menos seis síntomas de (1), (2) y (3), incluyendo al menos dos de (1) y al menos uno de (2) y otro de (3):

(1) Alterac