SyP Martes, 2 de Septiembre

Balint, Michael: “La técnica clásica y sus limitaciones”

20 abril, 2011 12:49 0 comments
Balint, Michael: “La técnica clásica y sus limitaciones” y “El desacuerdo de Freud y Ferenczi y sus repercusiones”, en La falta básica, Barcelona, Editorial Paidós, 1993.

Complejo de Inferioridad

Algunos analistas emplean el lenguaje “clásico” que se remonta a Freud y que se basa, en primera instancia, en experiencias pertenecientes al nivel edipico las cuales fueron luego formuladas en un lenguaje adulto común ligeramente modificado. Esos analistas de ninguna manera descuidan o pasan por alto las experiencias pregenitales pero las formulan en el mismo lenguaje adulto, es decir, que las elevan al nivel edipico.

De conformidad con esta técnica, la mayor parte de los fenómenos pertenecientes al ámbito de la falta básica suelen interpretarse como síntomas del complejo de castración o de la envidia del pene.

Las consecuencias de una actitud terapéutica: 1. La cuestión de la selección que limita toda técnica terapéutica. Si una técnica es limitada, ciertos pacientes tienen que ser rechazados por considerárselos incapaces de beneficiarse con ella. No podemos eludir la tarea de examinar los criterios que deberían emplearse en esta penosa selección. Puede darse por seguro que cuando se selecciona un paciente, los analistas están guiados no sólo por ideas y criterios conscientes y explícitamente formulados sino también por algunos impulsos inconscientes.

Volvamos a considerar ahora el histórico desacuerdo de Freud y Ferenczi. El problema técnico de cómo responder a un paciente que se encontraba en estado de regresión y que había desarrollado una intensa transferencia fue quizá la causa principal de este trágico desacuerdo.

Creo que en sus primeros años de psicoterapia Freud tropezó casi exclusivamente con casos de regresión maligna y que esas experiencias dejaron en él una impresión profunda. Ferenczi, por el contrario, obtuvo algunos notables éxitos con unos pocos casos benignos de regresión, así como experimento también algunos fracasos con casos malignos de regresión, pero quedo tan impresionado por el éxito alcanzado en aquellos, que su conocido entusiasmo lo llevo a formular una generalización mal fundada.

La primera experiencia que tuvo Freud con una regresión maligna fue el tratamiento de Anna O. por Breuer; en aquella época Freud y Breuer ya eran amigos. La función terapéutica de la regresión pasaba a segundo plano en los desarrollos de Freud.

Ferenczi resumió la esencia de sus nuevos experimentos llamando a su técnica “el principio del relajamiento”. Esta designación era una asociación natural, puesto que la nueva idea técnica, a diferencia de la técnica activa, tendía a evitar todo aumento innecesario de tensión. Ferenczi pensaba que responder positivamente a las expectaciones, demandas o necesidades del paciente podría modificar la situación inanimada y estancada de un análisis prolongado, de suerte que fuera posible llevar a cabo un trabajo analítico fructífero que condujera a una pronta terminación. Pero esto significaba abandonar el principio de la abstinencia. Las mejorías de sus pacientes duraron sólo mientras él mismo fuera capaz de satisfacer los anhelos de esos pacientes. Expreso la esperanza de que sus experimentos y errores sirvieran a futuras generaciones como importantes postes indicadores y señales de advertencia.

Después del suceso, por tácito consenso, se declaro que la regresión durante el tratamiento analítico era un síntoma peligroso y se paso casi completamente por alto, o se lo ignoro del todo, su valor como aliada terapéutica. Esta fue la actitud que caracterizo especialmente a lo que podríamos llamar el centro masivo “clásico” del psicoanálisis.

La regresión al servicio del yo (idea desarrollada por Ernst Kris) es capaz de explicar lo que ocurre en un individuo durante la creación artística, pero es incapaz de describir y explicar lo que ocurre durante el tratamiento analítico. Para que un psicoanálisis sea posible, una capacidad adicional debe complementar la regresión puesta al servicio del yo, esto es, la “regresión a requerimiento de un objeto”. (Knapp, 1959).

Lo que no se hizo fue considerar la regresión -en su estructura, origen y significación en el tratamiento-, como una interaccion entre un determinado paciente y un determinado analista, es decir, como un fenómeno perteneciente al campo de la psicología bipersonal, especialmente al ámbito de la psique que he llamado de la falta básica.

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La Falta Básica y modalidad terapéutica asociada

19 abril, 2011 16:57 0 comments
Balint, Michael: “Los dos niveles del trabajo analítico” en La falta básica, Barcelona, Editorial Paidós, 1993.

Catanguitas de Pedro Varela

Los dos niveles del trabajo analítico:

El complejo de Edipo fue uno de los mayores descubrimientos de Freud, él mismo consideró justamente como el complejo nuclear de todo desarrollo humano, de la salud y la enfermedad, de la religión y del arte, de la civilización y del derecho. Si bien el complejo de Edipo caracteriza una fase bastante temprana del desarrollo, Freud no vacilo en describir las experiencias mentales, las emociones y sentimientos del niño en esa fase con el lenguaje propio de los adultos. En realidad, el supuesto de Freud fue una audaz proyección, una osada extrapolación. Freud hizo el tácito supuesto, sin aducir prueba alguna, de que las emociones, sentimientos, deseos, temores, impulsos instintuales, satisfacciones y frustraciones de los niños muy pequeños son, no solo muy similares a los de los adultos, sino que también guardan entre sí aproximadamente la misma relación recíproca. Sin estos dos supuestos, emplear el lenguaje propio de los adultos para describir estos hechos en los niños habría sido totalmente injustificable.

El analista al trabajar en este nivel edipico no pasa por alto, desde luego, ni descuida el material pregenital, solo que trabaja con el valiéndose de un lenguaje adulto, es decir, elevándolo al plano edipico o “verbal”. En primera instancia, estos hechos pueden entenderse desde el punto de vista del conflicto de Edipo y aquí puede usarse un lenguaje propio de adultos. Pero comprobamos que existen pacientes que tienen gran dificultad en “aceptar” cualquier cosa que aumente el esfuerzo que se les exige y que existen otros que pueden “aceptar” cualquier cosa, porque aparentemente su ser más intimo no es influido casi por nada. Como acabo de decir, estos dos tipos de pacientes entrañan serias dificultades teóricas y técnicas, quizá porque la relación que guarden con el analista difiere considerablemente de la relación que estamos acostumbrados a encontrar en el nivel edipico.

Los analistas a menudo tropezamos con la siguiente experiencia: damos a nuestro paciente una interpretación clara, concisa, bien fundada, oportuna y ocurre que, a menudo para nuestra sorpresa, desaliento, irritación y decepción, esa interpretación no tienen ningún efecto en el paciente o bien tiene un efecto completamente distinto del que nos proponíamos producir. En otras palabras, nuestra interpretación no era clara en modo alguno o ni siquiera fue experimentada como una interpretación.

La interpretación corresponde al nivel edipico, es decir, presuponen que las interpretaciones del analista sean experimentadas por el paciente como interpretaciones. Solo para esta situación Freud acuño el término “elaboración”.

Evidentemente la elaboración es posible sólo si el paciente es capaz de aceptar la interpretación, de experimentarla como tal y de permitir que ella influya en su psique. Y este puede ser o no ser el caso con la clase de pacientes profundamente “alterados”. Pero si el paciente no experimenta la interpretación del analista como una interpretación, o sea, como un discurso compuesto de palabras con una significación convenida, no puede tener lugar ninguna elaboración. La elaboración puede desarrollarse solo si nuestras palabras tienen aproximadamente la misma significación para nosotros y para nuestros pacientes.

En el nivel edipico no existe semejante problema. El paciente y su analista hablan confiadamente el mismo lenguaje; las mismas palabras significan más o menos lo mismo para ambos. Verdades que el paciente puede rechazar, una interpretación, pues esta puede molestarlo, asustarlo o chocarle, pero aquí no hay la menor duda de que “se trataba” de una interpretación.

Comprobamos que hay por lo menos dos niveles en el trabajo analítico; por consiguiente, es muy probable que haya dos niveles de procesos terapéuticos y además que un aspecto de esta diferencia es la diferente utilidad del lenguaje adulto en los dos niveles.

El trabajo analítico se desarrolla en por lo menos dos niveles diferentes, uno que nos es familiar y menos problemático, llamado el nivel edipico, y el otro, que suele designarse como términos tales como pre-edipico, pregenital, y preverbal.

Todo cuanto ocurre en el nivel edipico, ya se refiera a experiencias genitales, ya a experiencias pregenitales ocurre en una relación triangular, lo cual significa que además del sujeto intervienen siempre por lo menos dos objetos paralelos. Estos dos objetos podrían ser dos personas, como en la situación edipica, o una persona y algún objeto, como en la esfera del erotismo anal y casi seguramente también en la esfera del erotismo oral. En el erotismo anal el segundo objeto está representado por las heces y sus múltiples derivados, en tanto que en el segundo, por lo menos en sus fases posteriores, además de la fuente o persona proveedora del alimento siempre está presente el alimento mismo como un objeto más. Si bien estas dos esferas son pregenitales por definición, la estructura de la relación correspondiente, ciertamente en la fase anal y en las fases ultimas del estadio oral, que consiste en el sujeto y en por lo menos dos objetos paralelos, las lleva al ámbito edipico y las eleva al nivel edipico.

La Loba

La segunda característica importante del ámbito edipico es la de que éste sea inseparable del conflicto. El conflicto es provocado por la ambivalencia que surge de las complejidades de las relaciones entre el individuo y sus dos objetos paralelos. Aunque ese conflicto es inherente a la situación, puede resolverse o, en todo caso, puede mitigárselo considerablemente. El tratamiento analítico tiene entonces la misión de movilizar y liberar esas cantidades de libido valiéndose de la interpretación o bien ofreciendo al paciente en la transferencia oportunidades de que inicie un proceso regresivo a fin de hallar una solución mejor. Aunque ninguna solución es ideal, puesto que todas ellas dejan alguna tensión que es menester soportar, casi siempre resulta posible hallar una que reduzca considerablemente la tensión.

El lenguaje adulto resulta un medio de comunicación apropiado y digno de confianza; como todos sabemos, Edipo era un hombre adulto.

El otro nivel, es claramente más simple, más primitivo que el nivel edipico. Propongo que se lo llame el nivel de la “falta básica” y deseo recalcar que ha de entendérselo como una falta, no como una situación o posición o conflicto o complejo.

Las principales características del nivel de la falta básica son: a) todos los hechos que ocurren en él pertenecen exclusivamente a una relación de dos personas; aquí no está presente una tercera persona. b) esta relación de dos personas es de una naturaleza particular, por entero diferente de las bien conocidas relaciones humanas del nivel edipico. c) la naturaleza de la fuerza dinámica que obra en este nivel no es la de un conflicto y d) el lenguaje adulto es a menudo inútil o equivoco para describir los hechos de este nivel, porque las palabras no tienen siempre una significación convencional reconocida.

En una primera aproximación, este nivel puede considerarse como una instancia de relación objetal primaria o amor primario. Cualquier tercer elemento que interfiera con esta relación es experimentado por el sujeto como una pesada carga o una intolerable tensión. Otra cualidad importante de esta relación es la inmensa diferencia de intensidad entre los fenómenos de satisfacción y frustración.

Mientras la satisfacción -el “ajuste” del objeto con el sujeto- brinda una sensación de tranquilidad y serenidad, la frustración -la falta de “ajuste” del objeto con el sujeto- suscita sintomas en altos grados vehementes y pronunciados.

La curiosa vaguedad del lenguaje que se observa en este nivel, se debe al grupo de asociaciones que aún rodea cada palabra del lenguaje adulto. Cada miembro del grupo de asociaciones puede tener igual derecho a la posesión de la palabra.

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Retraso Mental (II parte)

18 abril, 2011 0:29 0 comments
Kaplan, H; Sadock, B: “Sinopsis de psiquiatría. Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”, Cap. de Psiquiatría infantil: 37 (Retraso mental) Octava Edición, Editorial Panamericana.

POCHO, LA PANTERA (Artista Exclusivo de Salud y Psicologia)

RETRASO MENTAL

Factores genéticos:

Las anomalías en los cromosomas autosómicos se asocian a retraso mental, aunque las aberraciones en los cromosomas sexuales no siempre se acompañan de retraso mental. Existe acuerdo en lo que se refiere a los factores predisponentes para las alteraciones cromosómicas –entre ellos, edad de la madre mayor de lo habitual, posiblemente la edad avanzada del padre y las radiaciones X.

Síndrome de Down: 3 tipos de aberraciones cromosómicas:

1. Los pacientes con trisomía 21 (3 cromosomas 21 en vez de los 2 habituales) constituyen la gran mayoría; tienen 47 cromosomas, con un cromosoma 21 extra. El cariotipo de las madres es normal. El responsable del trastorno es la no disyunción durante la meiosis, por razones desconocidas.

2. La no disyunción que ocurre después de la fertilización en cualquiera de las divisiones celulares, produce mosaicismo, que consiste en la coexistencia en varios tejidos de células normales y trisómicas.

3. En la traslocación se produce una fusión de dos cromosomas, sobre todo del 21 y el 15, con el resultado de un total de 46 cromosomas a pesar de la presencia de un cromosoma 21 extra. Este trastorno, a diferencia de la trisomía 21, suele ser hereditario, y la traslocación se encuentra en padres y hermanos no afectados por la enfermedad. Los que son portadores asintomáticos tienen solo 45 cromosomas.

Para una madre de mediana edad (más de 32 años), el riesgo de tener un hijo con síndrome de Down del tipo trisomía 21 es de 1 entre 100 nacimientos, pero si existe traslocación, el riesgo aumenta a 1 de cada 3.

La mayoría tienen un retraso mental entre moderado y grave, siendo minoría los que tienen un CI por encima de 50. El desarrollo mental parece progresar normalmente desde el nacimiento hasta los 6 meses de edad; las puntuaciones del CI van disminuyendo progresivamente desde casi la normalidad al año de edad, hasta alrededor de 30 a edades superiores. Según se recoge en diversas  fuentes, los niños con síndrome de Down son placidos, alegres y cooperadores y se adaptan fácilmente a la vida familiar. En la adolescencia el cuadro cambia: los adolescentes pueden experimentar dificultades emocionales, trastornos de la conducta y rara vez, trastornos psicóticos.

El diagnostico suele ser difícil en recién nacidos. Los signos más importantes son la hipotonía generalizada, fisuras palpebrales oblicuas, abundante piel en el cuello, cráneo pequeño y achatado, mejillas prominentes y protrusión de la lengua. El reflejo de moro es débil o ausente. Expectativa de vida: no más de 40 años.

Las personas con síndrome de Down tienden a presentar un deterioro importante en el lenguaje, memoria, capacidad de autocuidado y resolución de problemas a partir de los 30 años.

Síndrome del cromosoma X frágil: es la segunda causa más frecuente de retraso mental. Es el resultado de una mutación en el cromosoma X, en lo que es conocido como el sitio frágil. El fenotipo típico consiste en cabeza y orejas grandes y alargadas, corta estatura, articulaciones hiperextensibles y macrorquidia postpuberal. El grado de retraso mental varía de entre leve y grave. El perfil de conducta abarca varios trastornos por déficit de atención/hiperactividad, trastornos del aprendizaje y problemas del desarrollo generalizado, como el autismo. Las deficiencias en el lenguaje son habla rápida y perseverante con problemas al combinar las palabras para hacer frases y oraciones. Sin embargo, parecen conservar relativamente intactas las capacidades de comunicación y socialización; las funciones intelectuales suelen declinar en el periodo puberal.

Síndrome de Prader-Willi: parece tratarse de una pequeña deleción en el cromosoma 15, que suele producirse esporádicamente. La persona muestra una conducta alimentaria compulsiva y frecuentemente padece obesidad, retraso mental, hipogonadismo, estatura corta, hipotonía y manos y pies pequeños. Los niños con este síndrome presentan a menudo una conducta oposicionista y desafiante.

Síndrome del grito del gato (“Cri-du-chat”): estos niños pierden parte del cromosoma 5. Son muy retrasados y a menudo presentan muchos signos asociados a aberraciones cromosómicas. El característico llanto de gato, que da nombre a este síndrome, esta producido por anormalidades laríngeas que con la edad tienden a desaparecer.

Fenilcetonuria: paradigma de error metabólico innato. Se transmite como un simple rasgo mendeliano autosómico recesivo y se observa aproximadamente en 1 de cada 10.000 a 15.000 recién nacidos vivos. El defecto metabólico básico en la FCN es la incapacidad para convertir el aminoácido esencial fenilalanina en paratirosina, debido a la ausencia o inactividad de la enzima hepática fenilalanina hidroxilasa, que cataliza la reacción.

La mayoría de los pacientes con FCN son muy retrasados, pero se han descrito algunos con inteligencia normal o límite. Aunque el cuadro clínico varía, es característico que estos niños sean hiperactivos; muestran conductas erráticas e impredecibles, por lo que resultan difíciles de manejar. Suelen tener rabietas y manifestar movimientos extraños del cuerpo y extremidades superiores, así como retorcimiento de las manos; su comportamiento se asemeja algunas veces al de los niños con autismo o esquizofrenia. La comunicación verbal y no verbal suele estar muy poco desarrollada o resulta inexistente. La coordinación es escasa y presentan muchas dificultades para la percepción.

En la actualidad, se utiliza una prueba de detección más fiable (antes con un análisis de orina), el test de inhibición de Guthrie, que emplea una técnica bacteriológica para detectar la fenilalanina en sangre.

El diagnostico precoz es importante, ya que la instauración de una dieta baja en fenilalanina mejora significativamente el desarrollo y la conducta de estos niños. Los mejores resultados parecen conseguirse con el diagnostico precoz y el inicio del tratamiento dietético antes de los 6 meses de edad. El tratamiento dietético, sin embargo, no está exento de riesgos. La fenilalanina es un aminoácido esencial y su eliminación de la dieta puede conducir a graves complicaciones, como anemia, hipoglucemia, edema e incluso la muerte. El tratamiento dietético de la FCN debe mantenerse indefinidamente. Los niños que son diagnosticados antes de los tres meses y siguen un régimen dietético óptimo pueden tener una inteligencia normal. Para niños más mayorcitos o adolescentes con FCN no tratados, una dieta baja en fenilalanina no influye en el nivel de retraso mental. Pero la dieta si disminuye la irritabilidad y las alteraciones electroencefalográficas (EEG) e incrementa la respuesta social y la capacidad de atención.

Síndrome de Rett: síndrome de retraso mental, con herencia dominante ligada al cromosoma X, que es degenerativo y afecta solo a mujeres. El deterioro en las habilidades de comunicación, conducta motora y funcionamiento social comienza al año y medio de edad. Son frecuentes los sintomas autísticos, tales como la ataxia, las muecas faciales, el rechinamiento de los dientes y la pérdida del lenguaje. La hiperventilación intermitente y el patrón desorganizado de respiración son característicos mientras la niña esta despierta.  Son típicos los movimientos de las manos, como el retorcimiento. También aparecen alteraciones progresivas de la marcha, escoliosis y convulsiones. En una etapa intermedia de la infancia suele observarse espasticidad grave. Se encuentra atrofia cerebral y disminución de la pigmentación de la sustancia negra, lo que sugiere anormalidades en el sistema dopaminérgico nigroestriado.

Neurofibromatosis: también llamada enfermedad de von Recklinghausen, la Neurofibromatosis es el síndrome neurocutáneo más frecuentemente causado por un gen dominante único, que puede ser heredado o resultado de una nueva mutación. Aparece en 1 de cada 5000 nacimientos y se caracteriza por manchas en la piel de color café con leche y neurofibromas, incluidos gliomas ópticos y neurinomas acústicos, resultado de migraciones celulares anormales. Hasta en un tercio de los pacientes existe un retraso mental leve.

Esclerosis tuberosa: es la segunda causa más común de los sindromes neurocutáneos; en dos tercios de las personas afectadas se origina retraso mental progresivo. Aparece en 1 de cada 15.000 nacimientos y la herencia es de tipo autosómico dominante.  Todos aquellos con retraso mental padecen convulsiones. Los espasmos infantiles pueden aparecer precozmente, desde los 6 meses de edad. La tasa de autismo es más alta de la que cabria esperar del retraso mental.

Síndrome de Lesh-Nyhan: es un trastorno raro causado por una deficiencia enzimática en el metabolismo de las purinas. Aparece ligado al cromosoma X; los pacientes padecen retraso mental, microcefalia, convulsiones, coreoatetosis y espasticidad, con mordeduras en la boca y en los dedos.

Adrenoleucodistrofia: se caracteriza por la desmielinización de la sustancia blanca cerebral que da como resultado alteraciones visuales e intelectuales, convulsiones, espasticidad y progresión hasta la muerte. El trastorno se trasmite por un gen ligado al sexo. La aparición de los síntomas suele ocurrir entre los 5 y los 8 años de edad, con convulsiones tempranas, alteraciones en la marcha y deterioro intelectual leve. Aunque el curso suele ser rápidamente progresivo, algunos pacientes pueden experimentar remisiones y recaídas.

Enfermedad de la orina de jarabe de arce: los sintomas clínicos aparecen en la primera semana de vida. El bebe se deteriora rápidamente y presenta rigidez por descerebración, convulsiones, ritmo irregular de la respiración e hipoglucemia. Si no se tratan, la mayoría de estos niños mueren en los primeros meses de edad, y los que sobreviven sufren retraso mental grave. El tratamiento consiste en los mismos principios generales establecidos para la Fenilcetonuria, es decir; una dieta muy baja en los tres aminoácidos implicados, que son leucina, isoleucina y valina.

Otros trastornos por deficiencias enzimáticas.

Hemorroides

Factores Prenatales:

Entre las enfermedades crónicas de la madre y las que afectan al desarrollo normal del sistema nervioso central del feto se encuentran la diabetes incontrolada, anemia, enfisema, hipertensión y el consumo prolongado de alcohol y narcóticos. Se sabe que las infecciones maternas durante el embarazo, sobre todo las infecciones víricas, causan daño al feto y retraso mental. El grado de lesión fetal depende de variables como el tipo de infección viral, la edad gestacional del feto y la gravedad de la enfermedad. Las siguientes se han identificado como de alto riesgo de retraso mental:

Rubeola (sarampión alemán): primera causa de malformaciones congénitas y retraso mental producida por infección materna. Los hijos de madres afectadas pueden presentar varias alteraciones, como enfermedad cardíaca congénita, retraso mental, cataratas, sordera, microcefalia y microftalmia. Cuando la madre se infecta en el primer trimestre del embarazo, del 10 al 15% de los niños se ven afectados, mientras que cuando la infección ocurre en el primer mes de embarazo la incidencia alcanza hasta el 50% de estos niños. La rubeola materna puede ser prevenida mediante vacunación.

Enfermedad de inclusiones citomegálicas: algunos niños nacen muertos, y otros presentan ictericia, microcefalia, hepatoesplenomegalia y hallazgos radiológicos de calcificaciones intracerebrales. El diagnostico queda confirmado al encontrar el citomegalovirus en el cultivo de orina y faringe, y por la recuperación de las células portadoras de la inclusión en la orina.

Sífilis

Toxoplasmosis

Herpes Simple: puede ser transmitido a traves de la placenta, aunque la vía más frecuente de contagio es durante el parto.

Síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA): muchos fetos de madres con SIDA nunca llegan a término porque nacen muertos o se producen abortos espontáneos. Aquellos que nacen infectados con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) presentan, en la mitad de los casos encefalopatía progresiva, retraso mental y convulsiones en el primer año de vida. Estos niños suelen vivir muy pocos años.

Síndrome Alcohólico Fetal: conduce al retraso mental y a una presentación fenotípica característica. A menudo, estos niños padecen trastornos del aprendizaje y por déficit de atención/hiperactividad. Los defectos cardíacos son también frecuentes. El síndrome completo aparece hasta en el 15% de los bebes nacidos de mujeres que ingieren regularmente grandes cantidades de alcohol.

Exposición prenatal a sustancias: las secuelas a largo plazo de la exposición prenatal a opiáceos no son del todo conocidas; los progresos del desarrollo del niño y las funciones intelectuales pueden estar dentro de la normalidad, pero tienen mayor riesgo de impulsividad y problemas de conducta.

Complicaciones del embarazo: la toxemia del embarazo y la diabetes materna no controlada constituyen un riesgo para el feto y algunas veces producen retraso mental.

Factores Perinatales:

Se ha comprobado que los bebes prematuros y los de bajo peso al nacer tienen mayor riesgo de alteraciones neurológicas e intelectuales, que tienden a manifestarse durante los años de escolaridad. Los bebes que sufren hemorragias intracraneales o isquemia cerebral son especialmente vulnerables a presentar anomalías cognoscitivas.

Trastornos adquiridos en la infancia

A veces, el desarrollo de un niño cambia sustancialmente como resultado de una enfermedad específica o un trauma físico. Retrospectivamente, es difícil recomponer el cuadro completo del desarrollo del niño antes del daño, pero los efectos adversos sobre su desarrollo y habilidades son patentes.

Infección: las infecciones más graves que dañan la integridad cerebral son la encefalitis y la meningitis.

Trauma encefálico: accidentes de tráfico, caídas, maltratos.

Otros

La boca del Lobo

Factores ambientales y socioculturales:

El retraso mental leve tiene una prevalencia significativa entre las personas con deficiencias culturales, pertenecientes a grupos socioculturales bajos, y muchos de sus familiares suelen padecer grados similares de retraso mental. La atmosfera prenatal se ve comprometida por los escasos cuidados médicos y la malnutrición de la madre.

Examen Físico:

A menudo se encuentran en personas retrasadas ciertas áreas del cuerpo con características determinadas que tienen su causa antes del nacimiento. Por ejemplo, la configuración y el tamaño de la cabeza suelen ofrecer pistas para ciertas patologías como la microcefalia, la hidrocefalia y el síndrome de Down. Otras áreas que deben ser exploradas son el color y la textura de la piel y el pelo, el paladar ojival, el tamaño de la glándula tiroidea, la talla del niño y del tronco y las extremidades. El perímetro cefálico debe ser medido como parte de la investigación clínica.

Examen Neurológico:

Se observan frecuentemente alteraciones sensoriales en personas que padecen retraso mental. También son frecuentes otras alteraciones neurológicas; se ven los trastornos convulsivos en el 10% de las personas retrasadas y en un tercio de aquellos con retraso mental grave. Si aparecen anomalías neurológicas, la incidencia y gravedad aumenta en general de manera directamente proporcional al grado de retraso. Los trastornos en las áreas motoras se manifiestan como alteraciones en el tono muscular (espasticidad o hipotonía), reflejos (hiperreflexia), y movimientos involuntarios (coreoatetosis). Cuando el grado de discapacidad es menor, suele presentarse torpeza y escasa coordinación. Los trastornos sensoriales pueden ser dificultades auditivas, alteraciones visuales que van desde la ceguera hasta trastornos de la concepción espacial, reconocimiento de formas y concepción de la imagen corporal.

Los niños con peor pronóstico son aquellos que padecen una combinación de inactividad, hipotonía general y respuesta exagerada a estímulos. En niños mayorcitos, la hiperactividad, la escasa capacidad para mantener la atención, la distractibilidad y la baja tolerancia a la frustración son a menudo signos de daño cerebral.

Manifestaciones clínicas

Retraso mental leve: no se diagnostica hasta que el niño afectado no entra en la escuela; sus habilidades sociales y de comunicación pueden ser adecuadas en los años preescolares.  Según se van haciendo mayores (como la escasa capacidad para el pensamiento abstracto y egocéntrico) puede distinguirles de los otros niños de su edad. Las deficiencias de comunicación, la baja autoestima y la dependencia pueden contribuir a su relativa falta de espontaneidad social. Algunas de estas personas pueden caer en manos de compañeros que exploten sus limitaciones. En la mayoría de los casos, sin embargo, suelen lograr cierto grado de éxito social y laboral en un ambiente protegido.

Retraso mental moderado: suele ser diagnosticado a una edad más temprana que el retraso mental leve; las habilidades para la comunicación se desarrollan más lentamente y su aislamiento social comienza en los años de escuela elemental. Aunque los logros académicos se limitan al nivel elemental medio, los niños con retraso mental moderado se benefician de una atención individual centrada en el desarrollo de habilidades de autoayuda. Estos niños son conscientes de sus deficiencias y a menudo se sienten rechazados por sus compañeros y frustrados por sus limitaciones. Seguirán necesitando un grado relativamente alto de supervisión, pero pueden llegar a ser competentes en tareas ocupaciones en medios protegidos.

Retraso mental grave: suele ser obvio ya en edad preescolar; el lenguaje de estos niños es mínimo y su desarrollo motor escaso. En los años de escolarización pueden lograr cierto desarrollo del lenguaje. En la adolescencia, si el lenguaje sigue siendo escaso, las formas no verbales de comunicación pueden alcanzar mayor desarrollo; la incapacidad para articular completamente sus necesidades puede reforzar otros medios físicos de comunicación. Los enfoques conductuales pueden ayudar a conseguir cierto grado de autocuidado, aunque generalmente necesitan una supervisión importante.

Retraso mental profundo: requieren una supervisión constante y están muy limitados en sus capacidades de comunicación y motoras. En la edad adulta, pueden presentar cierto desarrollo del lenguaje, y haber adquirido habilidades muy simples de auto-ayuda. Incluso a esta edad, necesitan cuidados profesionales.

PSICOPATOLOGÍA COMÓRBIDA

Prevalencia

Cuanto más grave es el retraso mental, mayor es el riesgo para otros trastornos mentales. La gravedad del retraso afectaba al tipo de trastorno psiquiátrico: se observaban conductas disruptivas y otros trastornos de conducta más frecuentemente en el grupo de retrasados mentales leves; los más gravemente retrasados mostraban problemas psiquiátricos asociados sobre todo a autismo como la autoestimulación y la automutilación.

Aquellos con retraso mental grave tienen una tasa particularmente elevada de trastornos autísticos y generalizados del desarrollo.

Los sintomas psiquiátricos que aparecen con frecuencia en las personas retrasadas y que están fuera del contexto de un trastorno mental son hiperactividad y escasa capacidad de atención, conductas autolesivas (golpearse la cabeza o morderse) y conductas estereotipadas repetitivas (agitar las manos o caminar en puntillas). Los estilos y rasgos de personalidad en las personas retrasadas no son exclusivos de ellos, pero prevalecen la autoimagen negativa, la baja autoestima, la escasa tolerancia a la frustración, la dependencia de otras personas y un estilo rígido a la hora de resolver problemas.

Happy Birthday

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Por definición, el retraso mental debe comenzar antes de los 18 años. Los patrones mal adaptativos complican el proceso diagnostico. Por otro lado, los niños vulnerables expuestos a factores estresantes mantenidos del entorno no pueden llegar a desarrollarse hasta el nivel esperado. Los niños cuya vida familiar les aporta una estimulación inadecuada pueden manifestar retraso motor y mental que podrá ser revertido si se les proporciona una atmósfera rica y estimulante en la primera infancia. Varias alteraciones sensoriales, especialmente la sordera y la ceguera, pueden conducir a un diagnostico erróneo de retraso mental si, durante la evaluación, no se compensan estos déficit. Las deficiencias del lenguaje y la parálisis cerebral hacen frecuentemente que el niño parezca retrasado, incluso en el caso de una inteligencia limite o normal. Los síndromes cerebrales crónicos pueden dar lugar a deficiencias aisladas –fracaso en la lectura (alexia), en la escritura (agrafia), en la comunicación (afasia) y otros- que coexisten con una inteligencia normal o incluso superior. Los niños con trastornos del aprendizaje, que a su vez pueden presentar retraso mental, experimentan un retraso o fracaso del desarrollo en un área especifica, como la lectura o las matemáticas, pero logran un desarrollo adecuado en otras áreas. Por el contrario, los niños con retraso mental presentan un retraso generalizado en la mayoría de las áreas de desarrollo.

A menudo coexisten el retraso mental y los trastornos generalizados del desarrollo; el 70 a 75% de estos últimos tienen un CI de menos de 70. En el retraso mental surgen retrasos generalizados del desarrollo, y los niños retrasados se comportan en algunas situaciones como si estuviesen en un estadio del desarrollo normal más temprano, y no tanto con conductas completamente aberrantes.

La situación más difícil de diagnostico diferencial concierne a los niños con retraso mental grave, lesión cerebral, trastorno autístico, esquizofrenia de inicio en la infancia y, según algunos, la enfermedad de Héller.  Al evaluar al niño muchas de estas patologías presentan conductas estereotipadas y extrañas similares –mutismo, ecolalia o funcionamiento a un nivel más atrasado-.

Los niños menores de 18 años que reúnen criterios diagnósticos para demencia y que presentan un CI menor de 70 son diagnosticados de demencia y retraso mental. Aquellos cuyo CI cae por debajo de 70 después de los 18 años de edad, y que tienen trastornos cognoscitivos de inicio reciente, no son diagnosticados de retraso mental sino solo de demencia.

CURSO Y PRONÓSTICO

En la mayoría de los casos de retraso mental, el deterioro intelectual intrínseco no mejora, aunque el nivel de adaptación de la persona afectada puede mejorar por un entorno enriquecido y que da apoyo. En general, las personas con retraso mental leve y moderado tienen la máxima flexibilidad para adaptarse a condiciones ambientales variadas. Como en los pacientes sin retraso mental, cuanto mayor sea la comorbilidad con otros trastornos mentales, más cauteloso se debe ser con el pronóstico. No hay todavía unanimidad a la hora de clasificar conductas aberrantes como la hiperactividad, labilidad emocional y funcionamiento social anómalo. ¿Son todos ellos síntomas psiquiátricos adicionales o secuelas directas del retraso mental?

TRATAMIENTO

El mejor tratamiento del retraso mental es la prevención primaria, secundaria y terciaria.

Prevención Primaria: comprende las acciones encaminadas a eliminar o reducir las patologías que originan el desarrollo de los trastornos asociados al retraso mental. La legislación para proporcionar unos cuidados maternales óptimos y de la salud del niño; y la erradicación de los trastornos que se sabe que se asocian con daño a nivel del sistema nervioso central.

Prevención secundaria y terciaria: tratamiento adecuado para acortar el curso de la enfermedad (prevención secundaria) y minimizar las secuelas o alteraciones derivadas (prevención terciaria).

 

Retraso Mental

18 abril, 2011 0:28 0 comments

De un tratamiento posible: materializar el Ideal

Kaplan & Sadock: Sinopsis de psiquiatría

Cap 37 (Retraso mental)

Editorial Pamericana

Introducción:

En el DSM-IV se define el retraso mental como “un funcionamiento intelectual general significativamente por debajo de la media” que se acompaña de “limitaciones significativas en el funcionamiento adaptativo”, con un inicio antes de los 18 años. El deterioro funcional tiene que acompañar al funcionamiento intelectual, que se mide con una escala de inteligencia estandarizada, con un CI de alrededor de 70; pero se deben tener en cuenta también factores ambientales, físicos y otros que influyen tanto en el funcionamiento adaptativo como intelectual. El DSM-IV contempla 4 grados graves: leve, moderado, grave y profundo. El retraso mental se caracteriza por la combinación de un funcionamiento intelectual por debajo del término medio así como una alteración en las habilidades adaptativas que se manifiestan antes de los 18 años.

El diagnostico se establece independientemente de si la persona tiene una enfermedad física concurrente u otro trastorno mental.

Aproximadamente, el 85% de las personas que sufren un retraso mental se encuentran dentro de la categoría leve (CI entre 50 y 70).

Según la CIE-10, el retraso mental es una condición del “desarrollo detenido o incompleto de la mente” caracterizado por la alteración en el desarrollo de las habilidades que “contribuyen al nivel total de inteligencia”. Así, se ven afectadas las capacidades lingüísticas, motoras, sociales y cognoscitivas. La CIE-10 especifica que el retraso mental no tiene por que asociarse a otras enfermedades mentales o físicas pero que la prevalencia de las mismas es 3 a 4 veces superior en personas retrasadas que en la población general.

El comportamiento adaptativo esta casi siempre alterado en personas con retraso mental, pero puede no resultar evidente en “ambientes sociales protegidos”. La CIE-10 ofrece categorías para especificar la extensión de la alteración de la conducta: ninguna o mínima; significativa, que requiere tratamiento o atención; otras alteraciones; no se mencionan otras alteraciones.

Para el diagnostico definitivo de retraso mental, la CIE-10 estipula “un nivel reducido de funcionamiento intelectual que resulte en una menor capacidad para adaptarse a las demandas diarias del entorno social normal”. La capacidad global, no las alteraciones especificas, debería ser la base del diagnostico. “Sin el uso de procedimientos estandarizados, el diagnostico debe ser considerado provisional”.

Las personas levemente retrasadas, según la CIE-10, adquieren el lenguaje un poco más tarde pero hablan lo suficientemente bien como para manejarse en la vida. La mayoría son capaces de cuidar de sí mismos aunque sus habilidades pueden desarrollarse a un ritmo más lento. Sus discapacidades se hacen más evidentes cuando aprenden a leer y escribir, pero pueden aprender lo básico y ser capaces de ganarse la vida.

Las personas con un retraso mental moderado pueden llegar a conseguir poco a poco un lenguaje limitado y tienen problemas en el cuidado de sí mismos. Algunos aprenden las habilidades escolares básicas, hacen trabajos simples y se comprometen en actividades sociales, pero probablemente solo logran el desarrollo máximo de sus capacidades en un ambiente estructurado y supervisado.  Para la mayoría de estas personas con un retraso moderado existe una etiología orgánica.

El retraso mental grave, según la CIE-10, se asemeja, tanto en el cuadro clínico como en las causas orgánicas, al de grado moderado. La no aparición del lenguaje o un lenguaje muy limitado, así como discapacidades motoras marcadas u otras alteraciones, indican un daño o desarrollo alterado del sistema nervioso central. Los que presentan un retraso mental profundo están intensamente limitados en las destrezas cognoscitivas, inmóviles o con una movilidad muy restringida, incontinentes e incapaces de cuidar de sí mismo en las necesidades más básicas. De nuevo, las causas biológicas suelen estar presentes.

NOMENCLATURA

El DSM-IV especifica que el diagnostico de retraso mental solo puede hacerse cuando ambas medidas, la del CI con un test estandarizado y con un resultado por debajo de la media, y la del funcionamiento adaptativo revelan deficiencias al menos en 2 de las siguientes áreas: comunicación, autocuidado, vida en el hogar familiar, socialización, recursos comunitarios, autodirección, habilidades académicas funcionales, satisfacción laboral, salud y seguridad. El diagnostico de retraso mental se codifica en el Eje II del DSM-IV.

CLASIFICACIÓN

Criterios diagnósticos DSM-IV para el retraso mental:

A. Capacidad intelectual significativamente inferior al promedio: un CI aproximadamente de 70 o inferior en un test de CI administrado individualmente (en el caso de niños pequeños, un juicio clínico de capacidad intelectual significativamente inferior al promedio).

B. Déficit o alteraciones de ocurrencia en la actividad adaptativa actual (eficacia de la persona para satisfacer las exigencias planteadas para su edad y su grupo cultural), en por lo menos dos de las áreas siguientes: comunicación personal, vida doméstica, habilidades sociales-interpersonales, utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo, ocio, salud y seguridad.

C. El inicio es anterior a los 18 años.

Calles de Broklyn (The West Side)

Código basado en la gravedad correspondiente al nivel de afectación intelectual.

Retraso mental leve: CI entre 50-55 y aproximadamente 70.

Retraso mental moderado: CI entre 35-40 y 50-55.

Retraso mental grave: CI entre 20-25 y 35-40.

Retraso mental profundo: CI inferior a 20-25.

Retraso mental de gravedad no especificada: cuando existe clara presunción de retraso mental, pero la inteligencia del sujeto no puede ser evaluada mediante los test usuales. Esta categoría no debería utilizarse cuando se presume que el nivel intelectual está por encima de 70.

DIAGNÓSTICO

El diagnostico en sí no específica la etiología ni el pronóstico. La historia y la entrevista psiquiátrica son útiles para obtener una visión longitudinal del desarrollo y funcionamiento del niño; y la exploración de los signos físicos y las anomalías neurológicas, así como las pruebas de laboratorio, pueden facilitar el establecimiento de la causa y el pronóstico.

Historia: En la mayoría de los casos, la historia se recoge de los padres o cuidadores, con particular atención a la gestación, parto y expulsión; a la presencia de una historia familiar de retraso mental; consanguineidad de los padres; y trastornos hereditarios. Como parte de la historia, el profesional evalua la procedencia sociocultural de los padres, el clima emocional del hogar y el funcionamiento intelectual de los padres.

Entrevista psiquiátrica: las capacidades verbales del paciente, incluido el lenguaje receptivo y expresivo, deben ser evaluadas tan pronto como sea posible mediante la observación de la comunicación verbal y no verbal entre los cuidadores y el paciente y al recoger la historia. Se debe determinar el grado de control del paciente sobre su motilidad, y evaluar si existe evidencia clínica de distraibilidad y distorsiones en la percepción y memoria. Se deben valorar también la naturaleza y madurez de los mecanismos de defensa. También se debe evaluar el potencial de sublimación, la tolerancia a la frustración y el control de impulsos.

En general, el examen psiquiátrico de una persona retrasada debería revelar cómo ha ido enfrentándose a los diferentes estadios del desarrollo. Respecto a los fracasos o la regresión, el clínico puede determinar un perfil de personalidad que permita un planteamiento lógico del manejo y enfoque terapéutico.

EPIDEMIOLOGÍA

La incidencia más alta se recoge en los niños en edad escolar, con picos en las edades de 10 a 14. El retraso mental es casi el doble de frecuente en varones que en mujeres. En personas mayores, la prevalencia es menor; aquellas con retraso mental grave o profundo tienen tasas de mortalidad más altas debido a las complicaciones de las enfermedades físicas asociadas.

ETIOLOGÍA

Entre los factores causales del retraso mental se incluyen los genéticos (cromosómicos y hereditarios), la exposición prenatal a infecciones y toxinas, el trauma perinatal (como la prematuridad), las patologías adquiridas y los factores socioculturales. Cuanto más grave es el retraso mental, más probable es que la causa sea evidente.

 

Las Funciones Yoicas en el Proceso Terapéutico

15 abril, 2011 20:41 0 comments
Fiorini, Héctor: “Las funciones yoicas en el proceso terapéutico”, en Teoría y técnica en Psicoterapias, Buenos Aires, Editorial Nueva Visión, 1987.

Las Coristas

Introducción:

El estudio de las funciones yoicas es importante, entre otras cosas, por razones de eficacia terapéutica, ya que se ha destacado con pleno derecho que el éxito o el fracaso de una psicoterapia depende de la evolución adecuada o el descuido de los recursos yoicos del paciente.

En un primer periodo de conceptualización freudiana tales funciones eran vistas como más pasivas, subordinadas a las de los otros dos sistemas, careciendo de una autonomía que la experiencia clínica fue revelando luego hasta presionar su reconocimiento.

Como sistema de funciones, el yo, aparece dotado de una movilidad mayor que la de los otros dos sistemas -superyó y ello-. Siendo además su plasticidad potencial un claro contraste con la inercia asignada a los otros dos. Esta movilidad permite dar cuenta de fenómenos empíricamente constatables, de modificaciones en el comportamiento del sujeto que ocurren a ritmos más rápidos que los esperables desde una perspectiva que atienda primordialmente a la inercia de los otros componentes de la estructura. El enfoque yoico recorta entonces aspectos dotados de una particular plasticidad y permeabilidad a influencias de cambio múltiples, prestando así una base para la comprensión de la acción terapéutica, a breves y medianos lapsos, de una diversidad de recursos correctores. Por otra parte, en cuanto muchas de las funciones yoicas regulan el contacto con las condiciones de realidad y el ajuste a las mismas, el yo aparece como zona puente de especial interés para todo enfoque diagnóstico, pronóstico y terapéutico.

Cualquier listado de las funciones yoicas deberá  mantener distinciones entre la función propiamente dicha (percepción, planificación, coordinación), los efectos del ejercicio de esas funciones (control de impulsos, adecuación realista, integración) y las cualidades asignables a esas funciones en base a sus rendimientos objetivos, verificables según la calidad de aquellos efectos (autonomía vs. interferencias por el compromiso con el conflicto, fuerza vs. debilidad, plasticidad vs. rigidez, cohesión del conjunto vs. dispersión, amplitud vs. restricción).

1. Funciones Yoicas:

A. Funciones Yoicas Básicas: dirigidas al mundo exterior, a los otros y a aspectos de sí mismo: percepción, atención, memoria, pensamiento, anticipación (planificación o programación de la acción), exploración (actividades de tanteo y rodeo), ejecución, control (regulación) y coordinación de la acción. Estas funciones aparecen dotadas de un cierto potencial de autonomía primaria (actúan con eficacia dentro de cierto margen de condiciones).  Este potencial de acción “libre de conflictos” es relativo, reversible, móvil en cuanto a su amplitud.

B. Funciones defensivas: dirigidas a neutralizar ansiedades mediante diversas modalidades de manejo de conflictos creados entre condiciones de realidad, impulsos y prohibiciones. Estas funciones defensivas (disociación, negación, evitaciones) no pueden colocarse al lado de las que hemos llamado básicas ya que son funciones de otro orden, actúan simultáneamente con aquellas, las cabalgan y por ello, a menudo, las interfieren en sus otros fines de ajuste.  La represión actúa no solo sobre afectos e impulsos sino a la vez y en base a afectar percepciones, recuerdos, pensamientos y ejecuciones motoras. A su vez aquellas funciones básicas, su fuerza y disponibilidades constitucionales influyen sobre la configuración del repertorio defensivo. Las relaciones entre aquellas funciones básicas (dotadas de autonomía primaria) y las defensivas se nos presentan como las de dos subsistemas de distinto nivel, enraizados, que intercambian influencias.

C. Funciones integradoras, sintéticas y organizadoras: se trata de funciones de tercer orden, es decir que constituyen un estrato funcional superpuesto jerárquicamente a los anteriores. Permiten mantener, en el seno de una enorme variedad de conductas, una cohesión, una organización, un predominio de los sinergismos sobre los antagonistas funcionales. Se revelan asimismo en la posibilidad de coordinar metas “racionalmente elegidas” con otras necesidades arraigadas en la zona irracional de los impulsos. La síntesis consiste, por ejemplo, en articular eficazmente el contacto con el propio deseo y el control racional sobre las condiciones reales de satisfacción del deseo.

Se manifiestan en la tendencia constante del sujeto a una totalización de sí mismo, a realizar la unidad en la multiplicidad de determinaciones que lo constituyen.

La presencia de estas funciones de síntesis se expresa también en un nivel de intencionalidad, en el cual se busca establecer conexiones eficientes entre el pensamiento racional y otras zonas de la experiencia.

2. Los efectos de las funciones yoicas:

Comprenden: adaptación (activa) a la realidad, sentido y prueba de realidad, control de impulsos, regulación homeostática del nivel de ansiedad, mayor tolerancia a la ansiedad y a la frustración con capacidad de demora, productividad y capacidad sublimatoria, integración y coherencia de una diversidad de facetas de la persona.

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3. Algunas cualidades de las funciones yoicas:

a) Autonomía: la posibilidad de cierto funcionamiento yoico no interferido por el compromiso de sus funciones en el manejo de los conflictos (“área del yo libre de conflictos”). Tal autonomía se verifica por el “ajuste” logrado en determinadas conductas adaptativas a pesar de la existencia de conflictos y de una organización defensiva montada sobre estos conflictos. Cuando el resto del rendimiento yoico esta interferido por el desarrollo de esa organización defensiva la conducta adquiere, en cambio, otros matices que la caracterizan: restricción perceptual o imaginativa, limitaciones en la creatividad, rigidez en el desarrollo de una conducta, limitaciones en el registro de retroalimentaciones correctoras. No obstante, las relaciones entre defensa y ajuste adaptativo no siempre son antagónicas: el alivio de la ansiedad logrado por defensas eficientes puede ser condición facilitadora para el empleo de otras capacidades yoicas en el manejo de otros aspectos de la realidad. La adaptación normal resulta también del eficiente juego de defensas útiles.

b) La fuerza de cada una de las funciones y de su conjunto se verifica por la eficiencia adaptativa que logran cotejada con el monto de exigencias a las que están sometidas.

c) La Plasticidad se pone de manifiesto según la capacidad de reajuste del repertorio de funciones ante variaciones producida en la calidad y el monto de las exigencias que debe enfrentar el individuo.

4. Influencias ambientales sobre las funciones yoicas:

El papel del grupo tiene que ser reconocido en el funcionamiento actual de estas funciones. Hay situaciones grupales o institucionales yo-reforzadoras y otras en cambio yo-debilitantes. Todo grupo que ataque las capacidades yoicas de alguno de sus miembros, no las reafirme ni estimule, y subraye sus limitaciones o errores, así como le niegue su posibilidad de replantear sus reglas de funcionamiento será claramente yo-debilitante.

En las intervenciones sobre el grupo familiar, un aspecto importante de la acción correctora se ejerce en la dirección de llevar al grupo de un nivel inicial de arbitrariedad en el manejo de las capacidades yoicas de sus miembros (es decir, con omisiones o distorsiones en la evaluación de esas capacidades) a otro nivel de mayor objetividad en sus evaluaciones (pasaje de un contexto yo-debilitante a otro reforzador del yo). La posibilidad de producir tal desplazamiento pasa por el develamiento de sus reglas y metarreglas, disfrazadas de interaccion “natural” y de simple juicio sobre “hechos”.

Ya no se trata de evaluar funciones yoicas del individuo simplemente, sino de indagar principalmente la relación entre esas funciones y un conjunto de condiciones de realidad que inundan al sujeto penetrando sus rendimientos.

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5. Activación de las funciones yoicas en el proceso terapéutico:

Podemos pensar en la situación terapéutica como la instalación de un contexto de verificación para aquel conjunto de funciones yoicas. También como un contexto de estimulación para estas funciones; ya que el contrato inicial lo que hace es concertar una tarea nueva a indagar, comprender, objetivar una problemática; cuya simple apertura funciona como incitación original para el ejercicio de aquellas funciones. A la vez que la relación terapéutica provee un contexto de protección y gratificación emocional que alivia ansiedades profundas lo suficiente como para liberar cierto potencial de activación yoica, es decir, coloca a estas funciones en estado de mejor disponibilidad.

Son precisamente aspectos salientes de la tarea en psicoterapia: percibir totalidades, captar detalles, evaluar necesidades y posibilidades. El terapeuta funciona como instructor guía, esto es como agente portador de estímulos, modelos, refuerzos y métodos correctores para el desarrollo de estas funciones yoicas. La constante discriminación entre condiciones de realidad y las distorsiones creadas por otra realidad (mundo interno) es una de las tareas reforzadoras del yo a lo largo de todo el proceso, ya que consolida un yo mas finamente observador de la experiencia.

En síntesis, puede entenderse que las funciones yoicas se refuerzan en psicoterapias mediante la creación de un contexto de gratificación, alivio de ansiedad, estimulación y verificación (situación terapéutica) que las solicita activamente y las consolida a traves de su ejercicio guiado (proceso terapéutico). El terapeuta con su propia actividad provee además al paciente un modelo yoico de identificación. En la relación de trabajo se constata por otra parte la existencia de un interjuego entre las funciones yoicas del paciente y las del terapeuta: entre ambas hay una constante cooperación, a la vez que se instala una relación de complementariedad, que se regula habitualmente de manera automática.

Aun en pacientes afectados de una patología severa el margen de recuperabilidad funcional del yo resulta clínicamente detectable. “A menudo el enfoque terapéutico utilizado en una psicoterapia es el deseo de fortalecer diversas funciones yoicas. Por ejemplo, con un paciente fronterizo la finalidad de una interpretación no sería tanto lograr un insight como proporcionar un marco a partir del cual pueda el paciente, organizar una serie de fenómenos. Es un esfuerzo por fortalecer la función integradora, sintética, al proporcionar un andamiaje que le permita al paciente organizar muchos de sus sentimientos, afectos, pensamientos”. Para que esta línea terapéutica sea efectiva debe contarse con un monto de capacidad autoorganizativa en estado de disponibilidad. Estas exigencias refuerzan la idea de que existen importantes energías yoicas no solo relativamente “libres de conflicto”, sino independientes de los otros sistemas.

6. Un aspecto del proceso en psicoterapias: la complementariedad entre funciones yoicas del paciente y funciones yoicas del terapeuta

Habitualmente de modo espontaneo, por un ajuste implícito de equipo que comparte una tarea, el terapeuta se apoya en las funciones yoicas mejor conservadas del paciente y le suministra, como “préstamo temporario”, aquellas que en él están menos desarrolladas o momentáneamente inhibidas. Es probable que muchas intervenciones intuitivas del terapeuta respondan a esta necesidad de ajuste selectivo modelado sobre el perfil yoico expresado en el comportamiento total del paciente.

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La primera entrevista en psicoterapia

11 abril, 2011 1:34 0 comments
Fiorini, Héctor: “La primera entrevista en psicoterapia”, en Teoría y técnica en Psicoterapias, Buenos Aires, Editorial Nueva Visión, 1987.

“El paciente, antes que un objeto-a-cambiar es una persona-a-aceptar” Ronald Laing.

Gatica, el mono. Primer Paciente Animal

El manejo que haga el terapeuta de esa primera entrevista puede tener una influencia decisiva en la continuidad o abandono del tratamiento y, de ser mantenido, en la eficacia que alcance el proceso terapéutico.

En primer lugar importa destacar el hecho de que esta entrevista está destinada a cumplir no solo funciones diagnosticas y de fijación de un contrato, sino que en psicoterapias jugara siempre además un rol terapéutico, como lo evidencian investigaciones destinadas a evaluar efectos de primera entrevista. Se trata, entonces, de que su acción terapéutica no se ejerza meramente por el efecto placebo del contacto inicial, sino que el terapeuta pueda además realizar intervenciones adecuadas, potenciadoras de ese efecto.

Desde nuestra perspectiva, esta primera entrevista, para ser eficaz, debe cumplir en fases sucesivas varias tareas:

  1. Diagnostico aproximativo inicial a partir de los datos aportados por el paciente.
  2. Clarificación inicial del terapeuta acerca de la problemática planteada y de la orientación terapéutica que se desprende del diagnostico de la misma.
  3. Elaboración conjunta de ese panorama mediante progresivos reajustes.
  4. Logro de acuerdos generales sobre el sentido y los objetivos que se asignarían a la relación terapéutica que se proponga instalar entre ambos.
  5. Acuerdos específicos sobre las condiciones de funcionamiento de esa relación (contrato).
  6. Anticipaciones mínimas sobre el modo de conducir la interaccion en la tarea.

El orden en que proponemos las fases sigue una progresión lógica; esta, sin embargo, no puede ser rígida, unidireccional, ya que la discusión de cada punto lleva a reajustar con nuevas precisiones los anteriores.

El tiempo que deba ocupar el terapeuta para cumplir el proceso implicado en este conjunto de tareas puede variar según su experiencia, grado de formación y el tipo de paciente. Lo esencial no es el tiempo, sino el proceso que debe jugarse entre ambos a traves de esas etapas, los objetivos a cumplir antes de poner en marcha el tratamiento. (Desde luego, si puede condensarse ese proceso, mayores son sus posibilidades de eficacia, por la intima solidaridad que existe entre sus fases y porque es preferible consolidar la alianza terapéutica sin dilación.)

1. El Diagnostico.

La información que proporciona el paciente

Creemos que es función de una primera entrevista establecer el diagnostico del paciente en tres planos fundamentales:

a)    Clínico y psicodinámico. La búsqueda inicial orientada a una primera síntesis diagnostica puede localizarse en la recolección selectiva de datos referentes a:

  1. Sintomas principales que motivan la consulta, tiempo de evolución y circunstancias de variación, supresión o agravamiento.
  2. Grupo familiar del paciente, estructura, jalones en su evolución, enfermedades importantes, clima emocional, roles.
  3. Relación éxito-fracaso en la conducta del paciente referida a diversas aéreas adaptativas y con perspectiva evolutiva: maduración, juegos, estudio o trabajo, sexualidad, sociabilidad, autoestima (esto equivale a evaluación del yo).
  4. Aspectos interaccionales de la conducta del paciente en la entrevista (modalidades de la comunicación, datos transferenciales y contratransferenciales, identificación de estructuras de conducta predominantes).

La búsqueda de datos sobre cada uno de estos planos debe ser necesariamente selectiva, guiada por una actividad de análisis y síntesis constante del terapeuta que se dirija hacia la construcción de un modelo comprensivo preliminar global, etiopatogenico, clínico y psicodinámico. Este modelo se condensaría en una interpretación panorámica inicial. En el proceso de armado progresivo cada pieza sugiere el carácter del dato inmediatamente necesario. El paciente registra siempre la presencia o ausencia de esta actividad orientadora del terapeuta con una clara alternativa: experimentar la seguridad de que esta con un experto que “sabe adónde va”, o la sensación opuesta de malestar, incertidumbre y confusión, que puede hacerlo dudar de la idoneidad del terapeuta.

Una intervención útil del terapeuta destinada a evitar la incertidumbre inicial y sus riesgos consiste en comenzar encuadrando esta primera entrevista, en aclarar el sentido de la misma y los pasos que habrán de recorrerse para lograr sus objetivos.

La entrevista tiene una tarea: el diagnostico y la orientación terapéutica. Pero se requieren tareas destinadas a crear las condiciones adecuadas para el cumplimiento de aquella función principal. Todas las explicitaciones que haga el terapeuta sobre método y fines de la entrevista son esenciales para crear tales condiciones. La lucha contra la ambigüedad debe ser, desde el comienzo, un principio rector en psicoterapia breve.

b)    El diagnostico de la motivación y aptitudes del paciente para la psicoterapia. Expectativas de curación, disposición a aceptar la psicoterapia, aptitudes para participar en la misma de modo activo. Con este enfoque, un paciente está bien motivado para iniciar una psicoterapia de esclarecimiento si se pueden identificar en él:

  1. El reconocimiento del carácter psicológico de sus trastornos
  2. La capacidad de introspección y su disposición a trasmitir con honestidad lo que pueda reconocer de sí mismo.
  3. El deseo de comprender, la actitud de participación activa en la búsqueda.
  4. La disposición a experimentar, a ensayar cambios.
  5. La esperanza de que el tratamiento logre resultados positivos.
  6. La disposición a realizar ciertos sacrificios para acceder a esos logros.

Si el paciente carece de estas condiciones, entonces deberá descartarse la indicación de técnica de esclarecimiento. Podrá beneficiarse en cambio con una psicoterapia de apoyo, directiva, supresiva de síntomas.

Como indicadores pronósticos de la respuesta al tratamiento, en base a los cuales sea posible seleccionar adecuadamente a los pacientes, ambas series de parámetros (componentes inconscientes y conscientes de la conducta del paciente hacia el terapeuta) requieren ser tomadas en consideración. Lo que ocurre, creemos, es que los criterios listados en el enfoque “yoico” de la motivación son suficientes para pronosticar el paciente apto, porque si tales conductas están presentes, llevan consigo implícitamente fenómenos transferenciales y fantasías de enfermedad y curación compatibles con el aprovechamiento de la experiencia terapéutica. Con los pacientes problemáticos desde el punto de vista de su motivación para el tratamiento es con quienes mas hace falta recordar que el diagnóstico de esa motivación no puede ser estático, en base a lo que el paciente trae a la entrevista, sino que debe ser puesto a prueba como fenómeno interaccional, con todo lo que el terapeuta pueda hacer para estimular su motivación.

c)    El diagnostico de las condiciones de vida del paciente. Nos referimos por una parte a las condiciones que se vinculan directamente con la posibilidad de que el paciente inicie y pueda mantener con regularidad un tratamiento que exige en general esfuerzos mayores que los tratamientos tradicionales en la práctica médica. Requiere sopesar estabilidad geográfica, horarios, situación económica, lugar de residencia, obligaciones familiares, y todos estos puntos no aislados, sino vistos en relación con los demás planos del diagnostico. Pero además este diagnostico hace a  identificar factores patogénicos en esa condiciones de vida (que contribuyen a la enfermedad) así como los recursos del medio que puedan contribuir a la curación (potencial terapéutico utilizable de las condiciones de vida).

¡¡¡CORRE QUE TE COMO EL ROSQUETE!!!

2. La información que devuelve inicialmente el terapeuta.

Clarificación del problema y reforzamiento de la motivación

Así como para el terapeuta es esencial en el primer contacto conocer datos de la enfermedad, saber que piensa el paciente de sus trastornos y cuáles son sus expectativas en cuanto al tratamiento, también es esencial para el paciente conocer que piensa el terapeuta de todos esos puntos. La tarea de la primera entrevista (decidir si es factible constituir un vinculo terapéutico en base a cierta información compartida) encuentra su materia prima, en una primera fase, en la información que aporta el paciente orientado por el terapeuta. En este segundo momento la tarea pasa por el suministro de información que el terapeuta pueda ofrecer, por su capacidad de respuesta a los interrogantes del paciente. Dentro del desnivel de roles insalvable, esta entrevista necesita funcionar con la mayor simetría posible (en las sesiones que le siguen, la asimetría del vinculo está destinada a acentuarse, entre otros aspectos, por la combinación selectiva que podrá hacer el terapeuta entre respuestas en lo manifiesto e interpretaciones sobre lo latente o entre interpretaciones de contenido y de forma). En esta fase de la entrevista corresponde al terapeuta ofrecer al paciente una imagen global, introductoria, pero lo más precisa posible, acerca del diagnostico en primer lugar, y del pronóstico ligado a una perspectiva de tratamiento. Al decir diagnostico nos referimos en primer término al dinámico, que se expresa en la formulación interpretativa de una conflictiva nuclear, unificadora de los problemas relatados por el paciente. Pero ligada a esa formulación global, se requiere el trazado de una perspectiva terapéutica, que sugiera tipo de tratamiento, tiempo de duración aproximado y objetivos que se propondrían para el mismo.

3. Confrontación entre las expectativas del paciente y la perspectiva del terapeuta.

Reajustes y búsquedas de acuerdos

Entendemos que un momento previo esencial para cualquier proposición concreta sobre tratamiento, consiste en la instalación deliberada por parte del terapeuta de un dialogo abierto entre ambos acerca de las mutuas expectativas. De lo que se trata es de despejar el campo de confusiones, ambigüedades y desacuerdos implícitos, todos factores de interferencia para un eficaz cumplimiento del contrato y para el funcionamiento del proceso terapéutico. El papel del terapeuta es alentar aquí al paciente a que cuestione, plantee dudas y objeciones a todo lo expuesto. Porque el problema no consiste solo en ver qué necesita hacer el paciente sino en considerar, además, que está dispuesto él a hacer. La importancia de este momento de intercambio es crucial; en él se decide la consolidación de una alianza terapéutica. Mientras el tratamiento a proponer no satisfaga ciertas expectativas del paciente, el riesgo de abandono es inminente. Este dialogo cumple una función clarificadora, capaz de reforzar la motivación inicial para aceptar psicoterapia.

La clarificación de expectativas no solo permite consolidar el vínculo; cumple además una función terapéutica específica: una determinada imagen de futuro pasa a incluirse activamente en el presente de la tarea.

En todo este proceso de intercambio es importante que la apertura del terapeuta a las objeciones del paciente sea real y sincera; que la libertad de decisión del paciente sea tangible y no meramente formal. Cualquier apresuramiento interpretativo del terapeuta podrá ser vivido como una intrusión aun no autorizada por el paciente, como un desconocimiento de sus partes adultas. Esto es decisivo, en cuanto un aspecto importante de la alianza terapéutica se establece con las partes adultas del paciente. Algunas reservas del paciente pueden actuar como resistencias más oscuras de no ser activamente indagadas en el primer contacto por el terapeuta.

4. Proporcion de un contrato terapéutico.

Anticipaciones sobre la tarea.

Comprenden especificaciones sobre horarios (frecuencia y duración de las entrevistas), eventualmente honorarios y duración del tratamiento.

Se ha señalado la utilidad de ofrecer al paciente una preparación mínima para facilitar el comienzo de su psicoterapia. El momento final de la entrevista, aceptando este criterio, consiste en indagar que información tiene el paciente sobre el funcionamiento de la relación terapéutica. Para el paciente no informado, el terapeuta podrá anticipar someramente el carácter de la tarea y los respectivos roles de la misma.

Papel de la interpretación en primera entrevista: alertamos sobre el carácter descalificador que puede asumir el manejo interpretativo en un contexto que no es el de una sesión de psicoterapia, sino el de una consulta orientadora. Pero teniendo en cuenta las características de este otro contexto, que exige un manejo cuidadoso de la interpretación, la necesidad de que el terapeuta interprete resulta ineludible en dos aspectos:

a)    Alrededor del diagnostico es fundamental que el terapeuta pueda ofrecer, aun con las limitaciones de los datos que extrae en un lapso breve, ya una visión panorámica del sentido de la enfermedad, de la conflictiva central ligada al motivo de consulta. Esta interpretación proporciona una imagen nueva de los trastornos (función esclarecedora) a la vez que ofrece un ejemplo de lo que puede ser el proceso terapéutico (función didáctica y reforzadora de la motivación). Construye además el cuadro global comprensivo del que se desprenden los objetivos y la estrategia terapéutica (función diagnostica de las aptitudes del paciente, importante indicador sobre el tipo de técnica a elegir).

b)    Frente a algunos de los obstáculos que interfieren la posibilidad del paciente en aceptar un tratamiento y comprometerse en el contrato terapéutico, la interpretación transferencial puede desempeñar con frecuencia un papel decisivo. Su función es neutralizar ansiedades ligadas a fantasías transferenciales intensas que pueden precipitar el abandono en breve lapso. Está destinada a reforzar la motivación para el tratamiento, y solo en un plano secundario a clarificar en si aspectos de la conducta del paciente, tarea que requiere un timing mínimo. Lo esencial en primera entrevista es instalar el vínculo y esclarecerlo en su sentido y alcances. Para comprender en conjunto la conducta del paciente está el resto del proceso terapéutico.

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Suicidio: Urgencias en Psiquiatría (I parte)

9 abril, 2011 19:48 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

Carne de Cañon

Urgencias en Psiquiatría: Suicidio

El suicidio puede ser el resultado de un deseo de escapar de una situación difícil o de querer herir a una persona o a una institución.

El suicidio parece surgir del sentimiento de que la vida es tan insoportable que la muerte es la única vía de escape del dolor. El suicidio experimenta desesperanza y desvalimiento, conflictos ambivalentes entre la vida y el estrés continuado, sin posibilidades evidentes de cambio o mejoría.

De este modo, el suicidio no es fortuito o inmotivado, sino que constituye un alivio para un problema o una crisis que produce un sufrimiento intenso.

Factores asociados:

Sexo: los hombres consuman el suicidio con una frecuencia tres veces mayor que las mujeres, valor que se mantiene constante en todas las edades. Sin embargo, las mujeres lo intentan cuatro veces más que los hombres.

Métodos: armas de fuego, ahorcamiento o precipitación desde lugares elevados. Las mujeres suelen ingerir una sobredosis de psicótropos o de veneno, pero están comenzando a usar armas de fuego con más frecuencia que antes.

Edad: aumenta con la edad, lo cual señala la importancia de la crisis de mediana edad. Entre los hombres, el pico más alto de suicidios ocurre después de los 45 años; en las mujeres, el mayor número de suicidios consumados tiene lugar después de los 55. Los suicidios de los ancianos constituyen el 25% del total, aunque ellos sólo componen el 10% de la población, la tasa de suicidios en los mayores de 75 años supera más de 3 veces la de los jóvenes (intentan mas pero consuman menos).

Pero la tasa de suicidio está aumentando más rápidamente entre los jóvenes, sobre todo en los varones con edades comprendidas entre los 15 y los 24 años. El suicidio es la tercera causa de muerte en los jóvenes de 15 a 24 años, después de los accidentes y los homicidios. Hoy en día, la mayor parte de los suicidios se producen entre los 15 y 44 años.

Raza: dos de cada tres suicidas son varones blancos. Pero la tasa de suicidio de los negros está aumentando. El suicidio entre inmigrantes es más elevado que en la población nativa.

Estado Civil: El matrimonio, reforzado por los hijos, parece disminuir el riesgo de suicidio. El suicidio es más frecuente en quienes están aislados socialmente y tienen antecedentes familiares de suicidio (tentativas o suicidios consumados). Quienes cometen los llamados suicidios de aniversario se quitan la vida el mismo día en que lo hizo un miembro de su familia.

Ocupación: cuanta más alta es la extracción social de la persona, mayor es el riesgo de suicidio, pero el haber descendido en la escala social también aumenta el riesgo. El trabajo, en general, protege contra el suicidio.

Clima: los suicidios aumentan ligeramente en primavera y otoño, pero no durante el mes de diciembre ni en períodos de vacaciones, al contrario de lo que se cree popularmente.

Salud Física: los estudios postmorten demuestran que existe una enfermedad física en el 25 a 75% de los suicidas. Se estima que una enfermedad física es un factor contributivo importante en el 11 a 51% de los suicidios.

Los factores asociados con la enfermedad y que contribuyen tanto a los suicidios como a los intentos de suicidio son: la perdida de movilidad, especialmente cuando la actividad física es importante en la ocupación laboral o en el ocio; la desfiguración, especialmente entre las mujeres y el dolor crónico intratable.

Salud mental: factores psiquiátricos con relevancia en el suicidio son el abuso de sustancias, los trastornos depresivos, la esquizofrenia y otros trastornos mentales. Casi un 95% de los que cometen suicidio tienen un trastorno mental. Los trastornos depresivos suponen el 80% de este número, la esquizofrenia el 10% y la demencia o delirium el 5%. Entre todos los que padecen trastornos mentales, el 25% son, además, alcohólicos. Las personas con depresión delirante son las que tienen el riesgo más alto de suicidio. El riesgo de suicidio en los que tienen trastornos depresivos es del 15% aproximadamente. El 25% de los que tienen antecedentes de conducta impulsiva o actos violentos, tiene alto riesgo de suicidio. La hospitalización psiquiátrica previa por cualquier causa incrementa el riesgo de suicidio.

Un estudio en San Diego, California, demostró que los diagnósticos de abuso de sustancias y trastorno de personalidad antisocial aparecían más frecuentemente entre suicidas menores de 30 años y edades superiores. Los factores de estrés asociados con el suicidio en los menores de 30 años eran la separación, el rechazo, el desempleo y los problemas legales; las enfermedades previas tenían lugar más frecuentemente en los suicidas mayores de 30.

Camino al Cielo

Pacientes psiquiátricos: el riesgo de suicidio es de 3 a 12 veces mayor que el de los pacientes que no son psiquiátricos. El diagnostico psiquiátrico con mayor riesgo de suicidio en ambos sexos es el de trastorno del ánimo. En ambos sexos el mayor riesgo de suicidio se sitúa en la primera semana de ingreso psiquiátrico; después de tres a cinco semanas, los pacientes ingresados no tienen mayor riesgo que el de la población general. Las tasas de suicidio de los pacientes psiquiátricos disminuyen con la edad. Esta diferencia se debe principalmente a que la gente mayor suicida no busca ayuda médica.

El periodo posterior al alta es un momento en el que el riesgo de suicidio en los pacientes psiquiátricos ambulatorios aumenta.

Los pacientes que frecuentan los servicios de urgencias también tienen mayor riesgo de suicidio, especialmente los que padecen crisis de ansiedad.  Los dos principales grupos de riesgo son los pacientes con trastornos depresivos, esquizofrenia y consumo de sustancias y los pacientes que acuden repetidas ocasiones al servicio de urgencias.

Trastornos Depresivos:

Se suicidan más pacientes al comienzo de la enfermedad; también se suicidan más hombres que mujeres. La posibilidad de que un sujeto deprimido se suicide aumenta si está soltero, separado, divorciado, viudo o ha sufrido una perdida reciente. Los pacientes con esta enfermedad que llegan a suicidarse suelen ser de mediana edad o ancianos. Como sucede con otros pacientes psiquiátricos, los meses que siguen al alta hospitalaria son una época de alto riesgo. Un tercio o más de los pacientes deprimidos que se suicidan, lo hacen dentro de los 6 meses siguientes a la salida del hospital; probablemente habían recaído.

Esquizofrenia:

El riesgo de suicidio es elevado: hasta un 10% muere por suicidio. La edad de aparición de esta enfermedad es la adolescencia o el comienzo de la edad adulta y es en los primeros años del trastorno cuando más se suicidan. Por lo tanto, los esquizofrénicos que se suicidan son jóvenes.

Aproximadamente el 75% de los suicidas esquizofrénicos son hombres solteros y alrededor del 50% había realizado un intento previo. Se asocian sintomas depresivos a estos suicidios. Solo un pequeño porcentaje se suicido a causa de voces imperativas o la necesidad de huir de delirios de persecución. Hasta un 50% de los suicidios en esquizofrénicos tiene lugar pocas semanas o meses tras ser dado de alta por el hospital. Solo una minoría se suicida mientras están ingresados.

Los factores de riesgo de suicidio en esquizofrénicos son: el ser joven, el sexo masculino, estar soltero, un intento previo de suicidio, la vulnerabilidad a la depresión y el alta reciente del hospital.

Dependencia del Alcohol:

Alrededor del 80% de los alcohólicos suicidas son hombres, lo que refleja la proporción del sexo en el alcoholismo. Suelen ser blancos, de mediana edad, solteros, sin amigos, aislados socialmente y bebedores en ese momento. Más del 40% había hecho un intento de suicidio previo.

Los estudios, muestran que a muchos pacientes alcohólicos de los que finalmente se suicidaron, se les considero deprimidos durante el ingreso y en dos tercios se objetivaron sintomas de trastorno del ánimo en el periodo en que se suicidaron.

El mayor grupo de pacientes varones alcohólicos es el que asocia un trastorno de personalidad antisocial. Los estudios demuestran que estos pacientes son especialmente proclives a hacer intentos de suicidio, abusar de otras sustancias, mostrar conductas impulsivas, agresivas y delictivas y encontrarse entre los alcohólicos suicidas.

Chubaca Traidor y Vendido

Dependencia de Otras Sustancias:

Un aumento del riesgo de suicidio entre quienes consumen sustancias en exceso. La tasa de suicidio en heroinómanos es 20 veces mayor que la de la población general.

La disponibilidad de una cantidad de sustancia letal, el consumo de drogas intravenoso, la asociación con trastorno de personalidad antisocial, una vida caótica y la impulsividad son algunos factores que predisponen a los adictos a la conducta suicida, especialmente cuando están disfóricos, deprimidos o intoxicados.

Trastornos de la personalidad:

El tener un trastorno de personalidad puede determinar la conducta suicida de varias formas: predisponiendo a trastornos mentales mayores, como los trastornos depresivos o el alcoholismo; conduciendo a problemas en las relaciones personales y en el ajuste social; precipitando acontecimientos vitales indeseables: deteriorando la capacidad de afrontar un trastorno físico o mental y creando conflictos con los que le rodean.

Se estima que el 5% de los pacientes con trastorno disocial de la personalidad se suicida. El suicidio es tres veces más frecuente en los reclusos que en la población general. Más de un tercio de los presos que se suicidan había recibido tratamiento psiquiátrico en el pasado y la mitad había hecho intentos suicidas en los seis meses anteriores.

Trastorno de Ansiedad:

Casi el 20% de los pacientes con un trastorno de crisis de ansiedad y fobia social hacen intentos de suicidio infructuosos. Si se asocia depresión, aumenta el riesgo de que el intento sea un suicidio consumado.

Conducta Suicida Previa:

Quizá el mejor indicador de alto riesgo de suicidio sea la tentativa previa. Los estudios muestran que, aproximadamente el 40% de los pacientes deprimidos que se suicidan han hecho un intento previo. El riesgo de un segundo intento de suicidio es más elevado a lo largo de los tres meses que siguen al primero.

La depresión no solo se asocia al suicidio consumado, sino también a las tentativas. El cuadro clínico que se asocia con más frecuencia a la gravedad del intento de morir es el diagnóstico de un trastorno depresivo.

Cuando se comparan los que intentan el suicidio con elevada intencionalidad suicida con los de baja intencionalidad, los primeros suelen ser varones, ancianos, solteros o separados y viven solos. Es decir, los pacientes deprimidos que hacen un intento de suicidio serio, se parecen más a los suicidas que a los que hacen tentativas.

Conclusiones: el 47 – 50% de los suicidas tiene un trastorno del estado de ánimo. En el 19 – 24% de los suicidas hubo un intento anterior. El 10% de los que intentan suicidarse se suicidan en los 10 años posteriores al intento.

 

Suicidio: Urgencias en Psiquiatría (II parte)

9 abril, 2011 19:44 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

 

SIN DORMIR

Etiología:

Factores Sociológicos:

Teoría de Durkheim: dividió los suicidios en tres categorías sociales: egoístas, altruistas y anómicos. El suicidio egoísta se aplica a los que no están bien integrados en ningún grupo social. La falta de integración familiar explicaría por qué los solteros son más vulnerables al suicidio que los casados y por que las parejas con hijos constituyen el grupo más protegido. Las comunidades rurales tienen más integración social que las urbanas y, por tanto, menos suicidios.

El suicidio altruista se aplica a los que llegan al suicidio por la excesiva integración en un grupo, siendo el suicidio el resultado de la integración –por ejemplo, el soldado japonés que sacrifica su vida en combate-. El suicidio anómico se aplica a quienes tienen alterada su integración social y no pueden seguir las normas de conducta habituales. La anomia explica por qué un cambio drástico en su situación económica hace que la gente sea más vulnerable de lo que era antes. En la teoría de Durkheim también se considera anomia la inestabilidad social y la desintegración de los valores de la sociedad.

Factores Psicológicos:

Teoría de Freud: el suicidio representa la agresión dirigida hacia dentro, contra un objeto introyectado, cargado libidinalmente de forma ambivalente. Freud dudaba de que pudiera darse un suicidio sin el deseo previo, reprimido, de matar a otra persona.

Teoría de Menninger: concibió el suicidio como un homicidio invertido, causado por la cólera del paciente hacia otra persona. Este asesinato retroflejo se dirige hacia el interior o se usa como una excusa para el castigo. También describió un instinto de muerte auto-dirigido (el concepto de Thanatos de Freud) y tres componentes de hostilidad en el suicidio: el deseo de matar, el deseo de ser matado y el deseo de morir.

Teorías Recientes: los estudiosos del suicidio contemporáneos no están convencidos de que haya una psicodinámica específica o una estructura de personalidad que se asocie al suicidio. Creen que se puede aprender mucho sobre el funcionamiento psicodinámico de los pacientes suicidas a partir de sus fantasías sobre lo que ocurriría y cuales serian las consecuencias si se llegasen a suicidar. Tales fantasías suelen consistir en deseos de venganza, poder, control o castigo; expiación de la culpa, sacrificio, escapar o dormir; salvación, renacimiento, reunión con los muertos o una nueva vida.

Los pacientes deprimidos pueden tratar de suicidarse justo cuando parecía que se estaban recuperando de la depresión. Un intento de suicidio puede causar la desaparición de una depresión de larga duración, especialmente si satisface la necesidad de castigo del paciente. Asimismo, los pacientes suicidas pueden utilizar la preocupación por el suicidio como una vía de rechazo de la depresión intolerable y el sentimiento de desesperanza. De hecho, un estudio realizado por Aaron Beck muestra que la desesperanza es uno de los indicadores más precisos de riesgo suicida a largo plazo.

Factores Fisiológicos:

Los antecedentes familiares de suicidio están presentes con una frecuencia significativamente mayor en quienes han tratado de suicidarse que en los que nunca han hecho un intento.

Factores Neuroquímicos:

Déficit de serotonina. Los pacientes que emplearon métodos más violentos en su tentativa tenían un nivel más bajo en el liquido cefalorraquídeo que quienes lo hicieron de una forma menos violenta.

En algunos estudios con animales y seres humanos se he encontrado una asociación entre un déficit en el sistema serotonérgico central y el escaso control de los impulsos y algunos investigadores han asimilado el suicidio como un tipo de conducta impulsiva.

Autolesiones:

Los estudios muestran que un 4% de los pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos se lesionan cortándose; la proporción mujer-hombre es casi de 3 a 1. Se estima que la incidencia de autolesiones en los pacientes psiquiátricos supera más de 50 veces a la de la población general.

Estos pacientes suelen estar en la segunda década de la vida y pueden estar solteros o casados. La mayoría se hace cortes con delicadeza, no bruscamente, generalmente en la intimidad, con una hoja de afeitar, un cuchillo, un cristal roto o un espejo. Las zonas que se hieren con más frecuencia son las muñecas, los brazos, los muslos y las piernas. La mayoría de estos sujetos dice no experimentar dolor y justifica su conducta como resultado de la ira hacia sí mismo o hacia los demás, el alivio de la tensión y el deseo de morir. La gran mayoría de estos pacientes tiene trastornos de personalidad y son significativamente más introvertidos, neuróticos y hostiles que el grupo control. Es frecuente que consuman alcohol en forma excesiva y que hayan realizado intentos de suicidio.

La automutilación se considera una conducta autodestructiva localizada, con manejo deficiente de los impulsos agresivos provocado por el deseo inconsciente de castigarse uno mismo o a un objeto introyectado. Algunos investigadores denominan pseudosuicidas a estos sujetos.

Predicción:

Los factores con más capacidad de predicción en relación con el riesgo de suicidio son:

  1. Edad (45 años o más)
  2. Alcoholismo
  3. Irritación, cólera, violencia
  4. Conducta suicida previa
  5. Varón
  6. Reacio a aceptar ayuda
  7. Mayor duración que lo habitual del episodio depresivo
  8. Ingreso psiquiátrico previo
  9. Perdida reciente o separación
  10. Depresión
  11. Perdida de la salud física
  12. Desempleado o jubilado
  13. Soltero, viudo o divorciado

Los médicos deberían explorar siempre la ideación suicida como parte de la evaluación del estado mental, especialmente si el paciente está deprimido. Se le debería preguntar directamente: ¿Piensa o ha pensando alguna vez en suicidarse?, ¿Quiere morirse? 8 de cada 10 personas que llegan a matarse avisan su intención. El 50% dice abiertamente que quiere morir. El que un paciente confiese un plan de acción es un signo especialmente peligroso, así como cuando ha amenazado con suicidarse y pasa a un estado de tranquilidad y menor inquietud.

Anamnesis, Signos y Síntomas del riesgo de suicidio:

  1. Tentativa previa o fantasías suicidas
  2. Ansiedad, depresión, agotamiento
  3. Disponibilidad de medios de suicidio
  4. Preocupación por el efecto del suicidio en los miembros de la familia
  5. Verbalización de la ideación suicida
  6. Preparación del testamento, resignación después de una depresión agitada
  7. Crisis vital reciente, como duelo o intervención quirúrgica inminente
  8. Historia familiar de suicidio
  9. Pesimismo o desesperanza persistentes

SI AL AMOR, NO A LA GUERRA

Tratamiento:

La mayoría de los suicidios de los pacientes psiquiátricos puede evitarse, como lo indica la evidencia de que la valoración inadecuada o el tratamiento incorrecto se asocian al suicidio.

Determinar si se hospitaliza al paciente con ideación suicida es la decisión clínica más importante. No todos estos pacientes requieren hospitalización; algunos pueden ser tratados ambulatoriamente. La ausencia de un apoyo social solido, los antecedentes de conducta impulsiva y un plan de suicidio estructurado son indicaciones de ingreso. Para decidir si es viable el tratamiento ambulatorio, los médicos deben emplear un abordaje directo, preguntando a los pacientes considerados como suicidas potenciales si acceden a pedir ayuda cuando lleguen a un punto crítico en el que no se sientan capaces de controlar sus impulsos suicidas.  Los pacientes que pueden llegar a este acuerdo con un medico se afirman en la creencia de que tienen fuerza suficiente para controlar tales impulsos y solicitar ayuda.

A cambio de este compromiso del paciente, los médicos deben ofrecer su disponibilidad 24 horas del día. El ingreso hospitalario urgente se indica en el caso de que el paciente con alto riesgo de suicidio no pueda hacer este compromiso y así debe aconsejar al paciente y a su familia. Sin embargo, si el paciente va a ser tratado ambulatoriamente, el terapeuta debería tomar los números de teléfono del domicilio y del trabajo del paciente por su hubiera una emergencia; a veces el paciente corta la comunicación inesperadamente durante una llamada a altas horas de la noche o da únicamente un nombre al contestador. Si el paciente rechaza la hospitalización, la familia debe hacerse responsable de acompañar al paciente las 24 horas del día.

Según Schneidman, el clínico cuenta con varias medidas preventivas para tratar con un posible suicida: disminuir su angustia modificando el entorno estresante del paciente con la colaboración de su cónyuge, jefe o un amigo; crear un apoyo real y ofrecer alternativas al suicidio.

Muchos psiquiatras creen que cualquier paciente que ha realizado un intento de suicidio, independientemente de su gravedad, debería ser hospitalizado. Aunque la mayoría de estos pacientes ingresa voluntariamente, el peligro para uno mismo es una de las escasas indicaciones inequívocas para la hospitalización involuntaria.

Aunque los pacientes considerados suicidas de forma aguda pueden tener un pronóstico  favorable, los suicidas crónicos son difíciles de tratar y agotan a quienes se hacen cargo de ellos. Si el paciente es firme en su propósito, ni la observación constante por enfermeras especiales, ni el aislamiento o la contención mecánica pueden evitar el suicidio.

Los pacientes que se están recuperando tras una depresión con ideación suicida tienen un riesgo especial. Cuando mejora la depresión, los pacientes se encuentran con más energía y pueden ejecutar sus planes de suicidio (suicidio paradójico). A veces, los pacientes deprimidos, con o sin tratamiento, se muestran repentinamente en paz consigo mismos, pues han tomado la decisión secreta de suicidarse. Los médicos deben sospechar de tal cambio clínico, que puede llevar a un intento de suicidio.

Consideraciones éticas y legales: los tribunales no exigen que no haya suicidios, sino la valoración periódica del riesgo de suicidio de los pacientes, la formulación de un plan de tratamiento con un alto nivel de seguridad y que los miembros del equipo lo cumplan.

Otras urgencias psiquiátricas:

Una urgencia psiquiátrica es cualquier alteración en los pensamientos, sentimientos o actos que requiere una intervención terapéutica inmediata. El número de pacientes en urgencias está aumentando por varias razones, como la incidencia creciente de la violencia, la mayor apreciación de los factores orgánicos en la etiopatogenia del trastorno mental y la incidencia de trastornos relacionados con el alcoholismo y el consumo de otras sustancias.

La Lujuria del Bonaerense y su Ceguera

Epidemiologia:

A los servicios de urgencias acuden alrededor de 20% pacientes suicidas y cerca del 10% son violentos. Los diagnósticos más frecuentes son  trastornos afectivos (trastornos depresivos y episodios maniacos), esquizofrenia y alcoholismo. Aproximadamente el 40% de todos los pacientes vistos en urgencias requieren ser hospitalizados.

Entrevista psiquiátrica de urgencia:

Estrategia general en la evaluación de los pacientes:

  1. Auto-protección:
  1. Saber lo más posible sobre los pacientes antes de encontrarse con ellos.
  2. Dejar los procedimientos de sujeción mecánica a quienes saben aplicarlos.
  3. Estar atento al riesgo de violencia inminente.
  4. Comprobar la seguridad del espacio circundante.
  5. Solicitar la presencia de otras personas durante la evaluación si es necesario.
  6. Tener a otras personas en las inmediaciones.
  7. Tratar de establecer una alianza con el paciente.
  8. Evitar autolesiones y suicidio.
  9. Evitar la heteroagresividad. Durante la evaluación comprobar con rapidez el riesgo de violencia del paciente.
  1. Prevenir los daños:
  1. Descartar trastornos cognoscitivos causados por enfermedad medica general.
  2. Descartar psicosis inminente.

El mayor error potencial en un servicio de urgencias psiquiátricas es pasar por alto una enfermedad física como causa de trastorno emocional. Traumatismos craneales, enfermedades medicas, abuso de sustancias (incluido el alcohol), enfermedades cerebrovasculares, trastornos metabólicos y fármacos pueden causar trastornos de conducta.

Violencia y conducta agresiva:

Los mejores factores predictivos de conducta potencialmente violenta son el consumo excesivo de alcohol, los antecedentes de actos violentos con arrestos o actividad delictiva y los abusos en la infancia. Los pacientes violentos suelen asustarse de sus propios impulsos hostiles, y buscan ayuda desesperadamente para prevenir la pérdida de control.

Valoración y predicción de la conducta violenta:

Signos de violencia inminente:

  1. Actos recientes de violencia, incluida la violencia contra propiedades.
  2. Amenazas verbales o físicas.
  3. Llevar armas u objetos que pueden ser usados como tales.
  4. Agitación psicomotriz progresiva.
  5. Intoxicación por alcohol u otras sustancias.
  6. Manifestaciones paranoides en pacientes psicóticos.
  7. Alucinaciones auditivas que conmina a la violencia.
  8. Enfermedades cerebrales, con lesiones globales o frontales.
  9. Excitación catatónica.
  10. Ciertos episodios maniacos.
  11. Ciertos episodios depresivos agitados.
  12. Trastornos de personalidad (rabia, violencia o descontrol de impulsos)

Valoración del riesgo de violencia:

Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda.

Considerar variables sociodemográficas: sexo (varón), edad (15 – 24), nivel socioeconómico (bajo), soporte social (escaso).

Considerar la historia del paciente: actos antisociales, descontrol de impulsos.

Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo, conflicto marital, pérdida real o simbólica)

 

Cura contra la Somnolencia

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

La ansiedad se diferencia de la depresión, la manía y los trastornos del pensamiento (las demandas más frecuentes) en que muchas enfermedades que pueden causar ansiedad son amenazadoras para la vida. Por ejemplo, en las personas mayores y en quienes han sufrido una perdida, puede interpretarse que tienen ideación depresiva o nihilista cuando, en realidad, la edad o el stress, los ha llevado a una enfermedad que amenaza su vida y se manifiesta con ansiedad y sensación de muerte inminente.

 

OBESIDAD: Diagnóstico, Pronóstico y Tratamiento

9 abril, 2011 0:15 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23 y  Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

Una silla a prueba de Tatankas

OBESIDAD:

La obesidad es una enfermedad caracterizada por un excesivo acumulo de grasa en el cuerpo. Por convención, se ha acordado que es obeso aquel que presenta un peso corporal que excede un 20% del estándar que recogen las tablas de altura/peso.

Otra medida más precisa de obesidad es la cantidad de grasa en el cuerpo o el índice de masa corporal (IMC), que se calcula con la siguiente fórmula: peso corporal en Kg divido por altura en m.

El IMC correlaciona con la morbilidad y la mortalidad. En general, un IMC normal esta dentro del rango 20 a 25.

Epidemiologia:

Más de la mitad de los estadounidenses son obesos. La prevalencia se triplica entre los 20 y los 50 años. Los estudios también muestran que un tercio o más de los niños y adolescentes en Estados Unidos tienen sobrepeso. Las chicas suelen estar más afectadas que los chicos, y un niño obeso tiene un riesgo mayor de convertirse en adulto obeso que un niño con peso normal.

Etiología:

Las personas acumulan grasa por ingerir más calorías de las que gastan como energía; así, la entrada de energía excede a su salida. Si se quiere eliminar grasa del cuerpo se deben ingerir menos calorías o gastar más. Un error de no más del 10% en la ingestión o eliminación produciría un cambio en el peso corporal de 14 Kg en un año.

Saciedad:

La saciedad es el sentimiento que aparece al satisfacer el hambre. Las personas dejan de comer al final de la comida porque han repuesto los nutrientes que habían sido deplecionados. Y vuelven a estar hambrientos cuando los nutrientes que fueron restablecidos se gastan de nuevo. Parece razonable pensar que se produzca una señal metabólica, procedente de la comida que ha sido absorbida, sea transportada por la sangre hasta el cerebro, donde dicha señal activa receptores celulares, probablemente en el hipotálamo, y produzca saciedad. El hambre aparece al disminuir la intensidad de esta misma señal, como consecuencia de la depleción de unos nutrientes determinados.

La saciedad es sólo uno de los mecanismos reguladores de la ingesta. El apetito, que es el deseo de comer, esta también implicado. Una persona hambrienta puede comer hasta quedar satisfecha cuando dispone de comida suficiente, pero el apetito puede inducirla a comer más de lo necesario, sobrepasando el punto de saciedad. El apetito puede verse incrementado por factores psicológicos como pensamientos o sentimientos, y un apetito anormal puede conducir a un aumento también anormal de la ingesta.

El aparato olfatorio tiene un papel en la saciedad.

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Factores Genéticos: cerca del 80% de los pacientes obesos tienen historia familiar de obesidad. Este hecho puede deberse no sólo a factores genéticos, sino también, en parte, a la identificación con los padres obesos y al aprendizaje de métodos “orales” para combatir la saciedad. Sin embargo, algunos estudios muestran que los dos gemelos monocigóticos criados separadamente pueden ser obesos, lo cual sugiere un factor hereditario.

Factores del desarrollo: en los primeros años de la vida, el tejido adiposo crece tanto en número como en tamaño celular. Una vez que el número de adipocitos se ha establecido, no parece ser susceptible de cambios. La obesidad de comienzo en los primeros años de la vida se caracteriza por un tejido adiposo con adipocitos aumentados en tamaño y numero. Por otro lado, la obesidad que comienza en la vida adulta, se produce solo a partir del aumento en el tamaño de los adipocitos. En ambos casos, la pérdida de peso conduce a una disminución en el tamaño celular.

Factores relacionados con la actividad física

Factores relacionados con el daño cerebral

Otros factores clínicos

Factores psicológicos: los pacientes obesos se caracterizan por ser personas emocionalmente alteradas que, debido a la disponibilidad en sus ambientes del mecanismo de la sobreingesta, han aprendido a utilizar la hiperfagia como un medio de afrontar problemas psicológicos.

Manifestaciones Clínicas:

Los obesos suelen ser susceptibles a toda clase de estímulos externos para comer, pero son relativamente más insensibles a las señales internas del hambre.

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Diagnostico Diferencial

Otros sindromes:

El síndrome de hiperfagia nocturna, en el cual la gente come en exceso después de haber cenado, parece ser precipitado por circunstancias estresantes de la vida y, una vez presente, suele repetirse diariamente hasta que el estrés desaparece. El síndrome de atracones de comida (bulimia) se caracteriza por la repentina y compulsiva ingestión de grandes cantidades de comida en un periodo de tiempo muy corto, normalmente seguido de gran agitación y sentimientos de culpa. A diferencia del síndrome de hiperfagia nocturna, estos episodios de sobreingesta no son periódicos, y están mucho más frecuentemente ligados a circunstancias precipitantes específicas.

Trastorno Dismórfico Corporal (dismorfofobia)

Algunos obesos sienten sus cuerpos grotescos y repugnantes, y que los demás los miran con hostilidad y desprecio. Este sentimiento se asocia con retraimiento y alteraciones en el funcionamiento social. Los obesos emocionalmente sanos no tienen alteraciones de la imagen corporal, y solo una minoría de personas obesas neuróticas presentan tales distorsiones.

Dia de Spa de las Deigors

Curso y Pronóstico:

Hay una fuerte correlación entre la obesidad y las enfermedades cardiovasculares. Los estudios muestran que tanto la tensión arterial como el nivel de colesterol pueden disminuir al reducir el peso. La reducción de peso puede salvar la vida a pacientes con una obesidad extrema, definida así cuando el peso es el doble del deseado. Dichos pacientes pueden sufrir un colapso cardiorrespiratorio, especialmente estando dormidos (apnea del sueño).

El pronóstico de la reducción de peso es pobre, y el curso de la obesidad tiende hacia una progresión inexorable. El 90% de los pacientes que pierden cantidades significativas de peso, lo ganan de nuevo finalmente. El pronóstico es particularmente malo para aquellos que fueron obesos en su infancia. La obesidad de inicio en la juventud tiende a ser más grave, más resistente a tratamiento, y se asocia más frecuentemente a trastornos emocionales que la obesidad del adulto.

Tratamiento:

Dieta baja en calorías (equilibrada en 1100 a 1200 calorías, complementada con vitaminas) y ejercicio físico. Esta combinación de aumento del gasto calórico y disminución de la ingesta hace que el incremento de la actividad física sea una característica muy deseable en cualquier programa de reducción de peso. El ejercicio ayuda además a mantener la pérdida de peso.

Psicoterapia:

Algunos pacientes pueden responder con una pérdida de peso al realizar una psicoterapia psicodinámica orientada a la introspección, pero este tipo de tratamiento no ha logrado mucho éxito. No se ha demostrado que descubrir las causas inconscientes de la sobreingesta, cambie la elección de síntoma de estas personas que comen en exceso respuesta al estrés. Además, muchos obesos parecen particularmente vulnerables a la excesiva dependencia de sus terapeutas y a la desmesurada regresión que puede ocurrir durante la psicoterapia de introspección.

La modificación de conducta ha sido la más eficaz de las psicoterapias y se considera el método de elección. Se les enseña a los pacientes a reconocer las señales externas asociadas a la alimentación y a llevar un diario de los alimentos ingeridos en circunstancias especiales, como cuando van al cine o ven la televisión, o durante ciertos estados emocionales, como ansiedad o depresión. Las terapias de condicionamiento operante que usan recompensas tales como los elogios o ropas nuevas para reforzar la pérdida de peso han tenido también éxito.

La terapia de grupo ayuda a mantener la motivación, favorece la identificación entre los pacientes que han logrado perder peso, y proporciona educación sobre la nutrición.

 

 

Otros Trastornos de la Conducta Alimentaria

8 abril, 2011 21:34 0 comments

Trastornos de la conducta alimentaria no especificado

Párrafos del texto de Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

Esta es una categoría residual de la clasificación diagnostica del DSM-IV para aquellos trastornos de la conducta alimentaria que no reúnen criterios para un trastorno específico de la conducta alimentaria. El trastorno por atracón de comida –es decir, episodios repetidos de atracones en la ausencia de conductas compensatorias inapropiadas típicas de la bulimia nerviosa- cae dentro de esta categoría. Estos pacientes no están especialmente preocupados por la figura corporal y el peso.

Criterios diagnósticos DSM-IV para el Trastorno de conducta alimentaria no especificado:

La categoría de trastorno de la conducta alimentaria no especificado se refiere a los pacientes que, si bien presentan un trastorno de la conducta alimentaria, no cumplen todos y cada uno de los criterios necesarios para ser diagnosticados de un trastorno típico de la conducta alimentaria (anorexia y/o bulimia nerviosa). A continuación se describen algunos ejemplos:

1. En mujeres que cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa, pero que, sin embargo, presentan una menstruación regular.

2. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa excepto que, a pesar de existir una pérdida de peso significativa, el peso se encuentra dentro de los límites de la normalidad (por ej. pacientes obesos y que tras realizar dietas intensas han bajado marcadamente de peso).

3. Se cumplen todos los criterios diagnósticos para la bulimia nerviosa, con la excepción de que los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas aparecen menos de 2 veces por semana o durante menos de 3 meses.

4. Empleo regular de conductas compensatorias inapropiadas después de ingerir pequeñas cantidades de comida por parte de un individuo que se encuentra en un peso normal (por ej., provocación del vómito después de haber comido tan sólo dos galletas).

5. Masticar y expulsar, pero no tragar, cantidades importantes.

6. Trastorno por ingesta compulsiva (denominados binge eating): se caracteriza por atracones recurrentes en ausencia de la conducta compensatoria inapropiada típica de la bulimia nerviosa.

 

Nuevo Grupo de Ayuda y Contención C.A (Comilones Anónimos)

Criterios de investigación DSM-IV para el trastorno por atracón:

A. Episodios recurrentes de atracones. Un episodio de atracón se caracteriza por las dos condiciones siguientes:

  1. Ingesta, en un corto período de tiempo, de una cantidad de comida definitivamente superior a la que la mayoría de las personas podría consumir en el mismo tiempo y bajo circunstancias similares.
  2. Sensación de pérdida del control sobre la ingesta durante el episodio (p.ej. sensación de que uno no puede parar de comer o controlar qué o cuánto está comiendo).

B. Los episodios de atracón se asocian a tres o más de los siguientes síntomas:

  1. Ingesta mucho más rápida de lo normal.
  2. Comer hasta sentirse desagradablemente lleno.
  3. Ingesta de grandes cantidades de comida a pesar de no tener hambre.
  4. Comer a solas para esconder su voracidad.
  5. Sentirse a disgusto con uno mismo, depresión, o gran culpabilidad después del atracón.

C. Profundo malestar al recordar los atracones.

D. Los atracones tienen lugar al menos dos días a la semana durante seis meses.

E. El atracón no se asocia a estrategias compensatorias inadecuadas (p.ej. purgas, ayuno, ejercicio físico excesivo) y no aparecen exclusivamente en el transcurso de una Anorexia Nerviosa o una Bulimia Nerviosa.

 

LIPOSUCCIÓN: Carniceria Humana

CIE-10:

En la categoría de los trastornos de la conducta alimentaria, la CIE-10 también define:

Anorexia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso pero que, por lo demás, presentan un cuadro clínico bastante característico. También pueden incluirse aquí enfermedades que tienen todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este término no puede utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida.

Bulimia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros los síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnóstico).

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas: Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como  reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.

Vómitos en otras alteraciones psicológicas: Pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondría y en el embarazo. Incluye: Vómitos psicógenos, hiperemesis gravídica psicógena.

Otros trastornos de la conducta alimentaria: Incluye: Disminución psicógena del apetito (hiporexia), pica de origen orgánico en adultos.

Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación

Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia: Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiación (a partir de 6-8 meses y suele acompañarse de intensa desnutrición). Hiperfagia, coprofagia,  potomanía.

Pica en la infancia: Ingesta  de substancias no nutrientes (tierra, yeso…).

Bulimia Nerviosa

8 abril, 2011 20:51 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

Ansiedad, El peor Enemigo

Trastornos de la conducta alimentaria:

Bulimia Nerviosa

En el DSM-IV se describe la bulimia nerviosa como un trastorno consistente en atracones de comida (que a menudo se sigue de sentimientos de culpa, depresión y autodesprecio) y métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Los episodios recurrentes de bulimia nerviosa, que son más comunes que la anorexia nerviosa, se acompañan de sentimientos de estar fuera de control. Las conductas compensatorias recurrentes son tales como la purga (autoinducción del vómito, uso repetido de laxantes o diuréticos), ayuno o ejercicio excesivo, para prevenir la ganancia de peso.

Según los criterios diagnósticos para bulimia nerviosa en el DSM-IV, los atracones de comida y los métodos compensatorios deben aparecer al menos dos veces por semana durante tres meses. Además, estas personas se valoran a sí mismas en función, básicamente, de la forma de su cuerpo y su peso. El DSM-IV añade que la bulimia nerviosa no puede diagnosticarse si aparece únicamente durante episodios de anorexia nerviosa. El DSM-IV también enumera varios tipos de bulimia nerviosa. Los pacientes con el tipo purgativo del trastorno se provocan el vómito regularmente y abusan de laxantes y diuréticos. Los pacientes con el tipo no purgativo utilizan otras conductas inapropiadas para evitar el aumento de peso, como el ayuno o el ejercicio, pero no la purga.

Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa (DSM-IV)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

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Epidemiología:

La prevalencia de la bulimia nerviosa es mayor que la de la anorexia nerviosa. Se ha detectado en el 1 al 3% de las mujeres jóvenes. Como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa es más frecuente entre mujeres que hombres, pero su inicio, sin embargo, suele ser más tardío en la adolescencia. Aunque la bulimia nerviosa se suele presentar en mujeres con un peso normal, a veces han tenido historia de obesidad.

Etiología:

Factores Biológicos: los niveles plasmáticos de endorfinas están elevados en algunos de los pacientes que vomitan, lo cual sugiere la posibilidad de que la sensación de bienestar experimentada por algunos de ellos tras el vómito pueda estar mediada por este incremento en los niveles de endorfinas.

Factores Sociales: los pacientes con bulimia nerviosa, al igual que aquellos con anorexia nerviosa, tienden a presentar muy buenos rendimientos y a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez. Del mismo modo que los pacientes con anorexia, muchos pacientes bulímicos están deprimidos y tienen más familiares con depresión. Las familias de los pacientes con bulimia nerviosa son generalmente más distantes y conflictivas que las de los anoréxicos. Los pacientes bulímicos describen a sus padres como negligentes y rechazantes.

Factores Psicológicos: Los pacientes con bulimia nerviosa, como aquellos con anorexia nerviosa, tienen serias dificultades en su adolescencia, pero los pacientes bulímicos son más extrovertidos, irritables e impulsivos. La dependencia del alcohol, los hurtos en tiendas y la labilidad emocional se asocian a la bulimia nerviosa. Estos pacientes generalmente experimentan su descontrol con la comida de una forma más egodistónica que los anoréxicos, y por ello suelen buscar ayuda antes.

Los pacientes con bulimia nerviosa carecen del control del superyó y de la fuerza del yo que tienen los pacientes con anorexia. Sus dificultades para controlar los impulsos se manifiestan sobre todo por la dependencia de sustancias y las relaciones sexuales autodestructivas, además de los atracones y las purgas que son elementos característicos de este trastorno. Muchos pacientes bulímicos presentan historias de dificultades para separarse de sus cuidadores, como se pone de manifiesto por la ausencia de objetos transicionales durante los primeros años de su infancia. Algunos especialistas han observado que los pacientes con bulimia nerviosa utilizan sus propios cuerpos como objetos transicionales. La lucha por la separación de la figura materna queda representada por la ambivalencia frente a la comida; el alimento pasa a presentar el deseo de fusionarse con el cuidador y el vomito representa inconscientemente el deseo de separación.

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Diagnóstico y manifestaciones clínicas:

Según el DSM-IV, los sintomas característicos de la bulimia nerviosa son episodios recurrentes de atracones de comida; un sentimiento de pérdida de control sobre la comida durante el atracón; autoinducción del vómito, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o excesivo ejercicio para evitar el aumento de peso; y una persistente e indebida autoevaluación influenciada por la silueta corporal y el peso. El atracón precede habitualmente al vomito un año.

El vómito disminuye el dolor abdominal y el sentimiento de estar lleno y permite a los pacientes continuar comiendo sin miedo a ganar peso. La depresión suele seguir al episodio y ha sido llamada angustia post-atracón. Durante los atracones, los pacientes comen alimentos dulces, altos en calorías, y generalmente de textura suave, como dulces y bollería. Algunos prefieren comidas muy voluminosas sin importarles el sabor. Suelen comer rápido y a escondidas y, muchas veces, sin masticar.

La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa tienen un peso dentro de la normalidad, pero algunos pueden estar por encima o por debajo. Estos pacientes se preocupan por su figura corporal y su apariencia, por cómo les ven los demás y por su atractivo sexual. La mayoría se mantienen sexualmente activos, a diferencia de los pacientes anoréxicos que no están interesados en el sexo.

Los pacientes que sufren bulimia nerviosa de tipo purgativo pueden presentar un riesgo elevado de experimentar determinadas complicaciones médicas, por lo que pueden tener una evolución diferente de los que se dan atracones y luego hacen dieta y ejercicio.

La bulimia nerviosa aparece en personas con tasas elevadas de trastornos del ánimo y control de los impulsos. También se observa en aquellos con trastornos relacionados con sustancias y en una variedad de trastornos de personalidad. Los pacientes con bulimia nerviosa tienen además tasas elevadas de ansiedad, trastorno bipolar I, trastorno disociativo e historias de abuso sexual.

Al plantearse el diagnostico de una persona que presenta atracones recurrentes, la primera cuestión es si, de forma regular, compensa estos episodios de sobreingesta con conductas drásticas e inapropiadas. Si la respuesta es no, el diagnostico más probable es de trastorno por atracón, un diagnostico no oficial que está incluido en el apéndice del DSM-IV de diagnósticos que requieren mayor estudio. Si la respuesta es sí, como suele ser el caso, y la autoevaluación esta indebidamente influida por la figura y el peso del cuerpo, el diagnostico es de bulimia nerviosa.

Hambre

CIE-10:

Bulimia Nerviosa:

Para hacer el diagnóstico de  Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación, de manera que constituyen pautas diagnósticas estrictas:

A. Preocupación persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un sentimiento de compulsión por comer, presentando episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los métodos siguientes: Vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalados de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito o anorexígenos, extractos tiroideos o diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, pueden abandonar su tratamiento con insulina.

C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o a su peso óptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con moderada pérdida de peso o una fase  transitoria de amenorrea.

Bulimia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros los síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnóstico).

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas:

Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como  reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.

Vómitos en otras alteraciones psicológicas:

Pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondría y en el embarazo. Incluye: Vómitos psicógenos, hiperemesis gravídica psicógena.

Otros trastornos de la conducta alimentaria:

Incluye: Disminución psicógena del apetito (hiporexia), pica de origen orgánico en adultos.

Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación

Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia

Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiación (a partir de 6-8 meses y suele acompañarse de intensa desnutrición). Hiperfagia, coprofagia,  potomanía.

Pica en la infancia

Ingesta  de substancias no nutrientes (tierra, yeso…).

Victimas de la Burla Facil

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico de bulimia nerviosa no puede hacerse si las conductas de atracón y purga ocurren exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. En tal caso, se diagnostica de anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo.

Los clínicos deben asegurarse de que el paciente no tiene ningún trastorno neurológico.

Curso y Pronóstico:

En principio, parece tener un pronóstico mejor que la anorexia nerviosa. La bulimia nerviosa es un trastorno crónico con un curso oscilante.

Tratamiento:

Se basa en varios tipos de intervenciones, como la psicoterapia individual cognoscitiva-conductual, la terapia grupal, la terapia familiar y la farmacoterapia. Debido a la comorbilidad con trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad, el clínico debe tener en cuenta estos diagnósticos adicionales a la hora de planificar el tratamiento.

La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa no complicada no requieren hospitalización. En general, estos pacientes no son tan reservados para sus sintomas como los anoréxicos. Por tanto, el tratamiento ambulatorio no suele ser tan difícil, si bien la psicoterapia es a menudo tormentosa y puede prolongarse mucho en el tiempo.

Psicoterapia:

Algunos estudios recomiendan utilizar la psicoterapia de orientación cognoscitiva-conductual para corregir determinadas conductas que rodean y conducen a los atracones de comida. Algunos programas de ayuda conllevan contratos conductuales y desensibilización de los pensamientos y sentimientos de estos pacientes justo antes de darse el atracón. Muchos pacientes con bulimia nerviosa, sin embargo, tienen psicopatología que excede a los atracones de comida; en estos casos, otros abordajes terapéuticos pueden ser útiles.

El tratamiento psicodinámico de los pacientes con bulimia nerviosa revela una tendencia a focalizarse en los mecanismos de defensa proyectivos e introyectivos. Del mismo modo que la escisión, los pacientes dividen la comida en dos categorías: la que es nutritiva y la que es poco saludable. La comida designada como nutritiva se puede ingerir y retener porque inconscientemente simboliza los objetos internos buenos. Pero la comida “basura” se asocia inconscientemente a los objetos internos malos y es, por eso, expelida mediante el vómito, con la fantasía inconsciente de que toda la destructividad, el odio y la maldad son evacuados. Gracias a esta fantasía de evacuación, los pacientes pueden sentirse temporalmente bien después de vomitar, pero el sentimiento asociado de “dentro todo es bueno” dura poco, ya que se basa en una combinación inestable de escisión y proyección.

 

Anorexia Nerviosa (II parte)

8 abril, 2011 14:57 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

 

Scary Bones (Cortesía de Ana y Mia)

Trastornos de la conducta alimentaria:

Anorexia Nerviosa:

CIE-10

Describe a la anorexia nerviosa como un trastorno caracterizado por la pérdida deliberada de peso, mantenida por el enfermo. Aunque las causas fundamentales siguen sin conocerse, hay cada vez mayor evidencia de que algunos factores socioculturales y biológicos contribuyen a su presentación, así como mecanismos psicológicos y una personalidad vulnerable.

Criterios diagnósticos de anorexia nerviosa según la CIE-10:

El diagnóstico de Anorexia Nerviosa se ha de realizar de forma estricta, porque es necesario que estén presentes todas las alteraciones siguientes:

A. Pérdida significativa de peso (IMC menor de 17,5) o falta de aumento de peso en los niños/as, que lleva a un peso corporal de al menos un 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondiente.

B. La pérdida de peso es autoinducida mediante: 1. La evitación de alimentos “que engordan” y por uno o más de los siguientes síntomas: 2. Vómitos autoprovocados. 3. Purgas intestinales autoprovocadas.  4. Ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.

C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal forma que el enfermo se impone un límite de peso corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisogonadal, que en las mujeres se manifiesta por amenorrea y en los hombres por una pérdida de interés por la sexualidad y de la potencia sexual.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retarda la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento: en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía.

Anorexia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso pero que, por lo demás, presentan un cuadro clínico bastante característico. También pueden incluirse aquí enfermedades que tienen todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este término no puede utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

El diagnostico diferencial de la anorexia nerviosa se complica por la negación de los sintomas, el secretismo que existe alrededor de los rituales alimentarios tan raros, y la resistencia a buscar un tratamiento. Así, puede resultar difícil identificar los mecanismos que el paciente utiliza para perder peso y las rumiaciones acerca de su imagen corporal distorsionada.

El clínico debe asegurarse de que el paciente no padece ninguna enfermedad médica que pueda explicar la pérdida de peso. Tanto la pérdida de peso como el peculiar comportamiento alimentario y el vomito pueden aparecer en otros trastornos mentales. Los trastornos depresivos y la anorexia nerviosa tienen varias características comunes, como el ánimo deprimido, los episodios de llanto, las alteraciones del sueño, las rumiaciones obsesivas y en ocasiones, los pensamientos suicidas. Sin embargo, también tienen características que los distinguen. Generalmente, un paciente con depresión tiene disminución del apetito, mientras que uno con anorexia nerviosa conserva el apetito y pasa hambre. En contraste con la agitación depresiva, la hiperactividad de la anoréxica está perfectamente planeada y tiene una naturaleza ritual. La preocupación por las recetas de cocina, el contenido calórico de los alimentos y la preparación de platos muy elaborados es típica de los pacientes con anorexia y está ausente en los depresivos. Y por último, los pacientes con depresión no tienen un miedo intenso a la obesidad ni tampoco alteraciones de la imagen corporal.

Normalmente la pérdida de peso en los pacientes con trastorno por somatización no es tan grave, ni expresan un miedo tan intenso a volverse gordos. La amenorrea durante tres o más meses consecutivos es poco común en el trastorno por somatización. En raras ocasiones el paciente reúne criterios diagnósticos para ambos trastornos; en ese caso deben hacerse los dos diagnósticos.

En los pacientes esquizofrénicos, el delirio referido a la comida rara vez hace alusión al contenido calórico. Lo más frecuente es que crean que la comida esta envenenada. Los esquizofrénicos tienen hábitos alimentarios extravagantes, pero no cumplen los demás criterios de la anorexia nerviosa.

La anorexia nerviosa debe diferenciarse de la bulimia nerviosa, trastorno en el que se producen atracones, seguidos de depresión del ánimo, pensamientos auto despreciativos y a menudo vómitos autoinducidos, mientras que los pacientes mantienen su peso dentro de la normalidad. Los pacientes con bulimia nerviosa rara vez pierden el 15% de su peso, aunque ambas condiciones a menudo coexisten.

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Curso y Pronóstico:

El curso de la anorexia nerviosa varía enormemente. Un reciente estudio de revisión de los tipos de anorexia nerviosa señalaba que el tipo restrictivo parecía menos proclive a la remisión que el tipo compulsivo/purgativo. Las relaciones sociales a menudo son pobres, y suele observarse depresión. En general, el pronóstico no es bueno.

Los indicadores de pronóstico favorable son: que el paciente sea capaz de reconocer que pasa hambre, una menor negación e inmadurez, y una mayor autoestima.

Entre un 30% y un 50% de los pacientes con anorexia nerviosa presentan sintomas de bulimia nerviosa, que suele comenzar en el año y medio siguiente del inicio de la anorexia nerviosa. A veces, los sintomas bulímicos preceden a la anorexia nerviosa.

Tratamiento:

Se recomienda abordaje terapéutico global, que conlleve la hospitalización cuando sea necesaria, y terapia individual y familiar. Se deben considerar también las terapias del comportamiento, interpersonal y cognoscitiva y, en algunos casos, la medicación.

Hospitalización:

La primera consideración en el tratamiento de la anorexia nerviosa es restaurar el estado nutricional del paciente; la deshidratación, la inanición y los desequilibrios electrolíticos pueden conducir a un grave compromiso de la salud y, en ocasiones, a la muerte. La decisión de hospitalizar a un paciente se basa en su estado médico y en el grado de estructuración que se necesita para asegurar su cooperación. En general, los pacientes con un peso menor del 20% del que les corresponde para su altura, deberían ingresar en un hospital. Y en aquellos con un peso inferior al 30% del esperado requerirían ingreso psiquiátrico de 2 a 6 meses.

Los programas de hospitalización psiquiátrica para estos pacientes suelen combinar terapia conductual, psicoterapia individual, educación y terapia familiar, y, en algunos casos, medicaciones psicótropas.

Poner énfasis sobre los beneficios del tratamiento, como el alivio del insomnio y de los signos y sintomas de depresión, puede ayudar a persuadirles para que ingresen voluntariamente en el hospital. El apoyo y la confianza de los familiares en el equipo médico son esenciales cuando deben seguirse instrucciones muy estrictas.

El manejo de los pacientes con anorexia nerviosa durante la hospitalización debe llevarse a cabo siguiendo estas directrices: ser pesados cada día por la mañana después de vaciar la vejiga; controlar diariamente la ingesta de líquidos y su posterior evacuación; si se producen vómitos, deben hacerse inaccesibles los baños durante las dos horas siguientes a las comidas. No administrar laxantes, si aparece diarrea, hay que sospechar que el paciente este por su cuenta tomando laxantes. Una vez que son dados de alta en el hospital, los clínicos suelen preferir continuar una supervisión ambulatoria de los problemas que se identificaron en cada paciente y sus respectivas familias.

Psicoterapia:

Aunque clásicamente las terapias de orientación dinámica no han sido útiles en los estadios tempranos del tratamiento, especialmente cuando el paciente se encontraba emaciado, las psicoterapias de carácter introspectivo pueden ayudar a algunos pacientes una vez estabilizados.

Como los pacientes ven sus sintomas como el núcleo de su singularidad, los terapeutas deben evitar poner demasiado énfasis en intentar cambiar sus conductas alimentarias. La fase de apertura del proceso psicoterapéutico debe ir encaminada a construir la alianza terapéutica. Los psicoterapeutas deben ser flexibles, persistentes y firmes al enfrentarse a los deseos del paciente a boicotear cualquier esfuerzo por ayudarles.

La terapia familiar se utiliza para examinar las interacciones entre los miembros de la familia y la posible ganancia secundaria del trastorno para el paciente.

 

 

Anorexia Nerviosa (I parte)

8 abril, 2011 14:53 0 comments
Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica”” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

 

El Caso de la Señorita Huesos (Cortesía del Hospital de Día)

Trastornos de la conducta alimentaria:

Anorexia Nerviosa:

Según el DSM-IV la anorexia nerviosa se caracteriza por ser un trastorno en el que la persona se niega a mantener un peso mínimo dentro de la normalidad, tiene miedo intenso a ganar peso, y una significativa malinterpretación de su cuerpo y su forma. El DSM-IV resalta también que el termino anorexia (pérdida de apetito) es erróneo porque la pérdida de apetito rara vez ocurre en los estadios tempranos del trastorno. La anorexia nerviosa se caracteriza por una profunda distorsión de la imagen corporal y una implacable búsqueda de delgadez. Su prevalencia es mucho mayor en mujeres que en hombres y suele tener su inicio en la adolescencia.

Los criterios diagnósticos para la anorexia nerviosa en el DSM-IV consisten en un rechazo a mantener el peso corporal en o por encima de un peso mínimo esperado, o incapacidad en ganar el peso esperado durante el periodo de crecimiento. Los pacientes característicamente temen llegar a ser obsesos, incluso teniendo un peso drásticamente inferior al deseado, lo cual pone de relieve la distorsión de su imagen corporal; se sienten gordos o deformes y con frecuencia niegan su emaciación (enflaquecimiento extremo).

Para cumplir los criterios diagnósticos de anorexia nerviosa, las mujeres posmenárquicas deben tener una ausencia de, al menos, tres ciclos menstruales consecutivos. El DSM-IV divide los episodios de anorexia nerviosa en dos tipos: el tipo restrictivo, en el cual las personas restringen la ingesta pero no se dan atracones ni realizan purgas mediante el vómito o usando laxantes o diuréticos; y el tipo compulsivo/purgativo, durante los cuales se producen atracones o purgas por medio del vómito autoinducido o el uso de laxantes o diuréticos.

Los sintomas bulímicos pueden darse como un trastorno separado (bulimia nerviosa) o como parte de la anorexia nerviosa.

El pronóstico de la anorexia nerviosa es variable y oscila entre la recuperación espontanea y un curso con altibajos hasta la muerte.

Epidemiologia:

La edad más común de inicio de la anorexia nerviosa se sitúa alrededor de los 15 años, pero hasta un 5% de las pacientes anoréxicas tienen su inicio hacia los 20. Es más frecuente en mujeres que en hombres.

Etiología:

En el origen de la anorexia nerviosa están implicados factores biológicos, sociales y psicológicos. Dentro de los factores biológicos; los opioides endógenos pueden contribuir a la negación del hambre en estas pacientes. La inanición da lugar a muchos cambios bioquímicos, algunos de los cuales están también presentes en la depresión, como la hipercortisolemia y la no supresión por dexametasona. Estas anomalías son reversibles con la realimentación. La inanición asimismo produce amenorrea. Dentro de los factores sociales hay alguna evidencia de que estas pacientes tienen relaciones estrechas pero problemáticas con sus padres. Una revisión reciente encontró que familias en las que los hijos presentaban trastornos de la conducta alimentaria, especialmente del tipo compulsivo/purgativo, padecían niveles altos de hostilidad, caos y aislamiento, y niveles bajos de cuidados y empatía. Por último, los factores psicológicos y psicodinámicos relacionan la anorexia nerviosa con una reacción a las demandas que requieren de los adolescentes mayor independencia y aumento de sus relaciones sociales y sexuales. Los pacientes con este trastorno sustituyen con sus preocupaciones, similares a obsesiones, sobre la comida y el aumento de peso, otras que si son habituales de los adolescentes. Estas pacientes suelen perder el sentido de autonomía y de autoconfianza. Muchas sienten que sus cuerpos están, de alguna manera, bajo el control de sus padres.

Los psicoanalistas que tratan a pacientes con anorexia nerviosa están de acuerdo generalmente en que se trata de jóvenes que han sido incapaces de separarse psicológicamente de sus madres. El cuerpo pasa a ser percibido como si estuviera habitado por la introyección de una madre intrusiva y no empática. La inanición puede tener el significado inconsciente de detener el crecimiento de este objeto interno intrusivo y, de ese modo, destruirlo. A menudo se ve implicado un proceso de identificación proyectiva en las interacciones entre el paciente y sus familiares. Muchas pacientes anoréxicas sienten que sus deseos orales son glotonería y, por tanto, inaceptables; por ello son rechazados proyectivamente. Los padres responden ante esta negativa a comer poniéndose frenéticos sobre si el hijo realmente come o no. El paciente puede entonces ver a los padres como los únicos que tienen deseos inaceptables y por tanto rechazarlos: otros pueden ser los voraces y guiados por sus deseos en lugar del paciente.

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Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico:

El inicio de la anorexia nerviosa suele ocurrir entre los 10 y 30 años. Los pacientes fuera de este rango de edad son atípicos y, por tanto, se debería cuestionar su diagnóstico. Después de los 13 años, la frecuencia aumenta rápidamente y llega a ser máxima entre los 17 y 18 años de edad.

Los criterios diagnósticos del DSM-IV para la anorexia nerviosa son:

A. Rechazo a mantener el peso corporal igual o por encima del valor mínimo normal considerando la edad y la talla (p. ej., pérdida de peso que da lugar a un peso inferior al 85 % del esperable, o fracaso en conseguir el aumento de peso normal durante el período de crecimiento, dando como resultado un peso corporal inferior al 85 % del peso esperable).

B. Miedo intenso a ganar peso o a convertirse en obeso, incluso estando por debajo del peso normal.

C. Alteración de la percepción del peso o la silueta corporales, exageración de su importancia en la autoevaluación o negación del peligro que comporta el bajo peso corporal.

D. En las mujeres pospuberales, presencia de amenorrea; por ejemplo, ausencia de al menos tres ciclos menstruales consecutivos. (Se considera que una mujer presenta amenorrea cuando sus menstruaciones aparecen únicamente con tratamientos hormonales, p. ej., con la administración de estrógenos.)

Especificar el tipo: Tipo restrictivo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo no recurre regularmente a atracones o a purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas) Tipo compulsivo/purgativo: durante el episodio de anorexia nerviosa, el individuo recurre regularmente a atracones o purgas (p. ej., provocación del vómito o uso excesivo de laxantes, diuréticos o enemas)

En todos los pacientes está presente un miedo intenso a ganar peso y convertirse en obesos, lo cual sin duda contribuye a su falta de interés, e incluso resistencia a la terapia. La mayoría de las conductas aberrantes dirigidas a perder peso se realizan en secreto. Los pacientes con anorexia nerviosa generalmente rehúsan comer con sus familiares o en lugares públicos. La pérdida de peso se produce mediante la reducción drástica del total de la ingesta, con un descenso desproporcionado de hidratos de carbono y alimentos grasos.

El termino anorexia es inapropiado porque la pérdida de apetito suele ser rara a menos que el trastorno este muy avanzado. Prueba de que los pacientes están constantemente pensando en la comida es su pasión por coleccionar recetas de cocina y preparar comidas muy elaboradas para los demás. Algunos pacientes no pueden mantener continuamente el control sobre la restricción voluntaria de alimentos y entonces comen grandes cantidades de una vez. Estos atracones suelen ocurrir secretamente y a menudo por la noche; frecuentemente se siguen de vómito autoinducido. Los pacientes abusan de laxantes e incluso diuréticos para perder peso, y de ejercicios ritualizados como bicicleta, caminar, jogging y correr.

Los pacientes con este trastorno exhiben un comportamiento peculiar acerca de la comida. Esconden comida por toda la casa y frecuentemente llevan grandes cantidades de dulces en los bolsillos y bolsos. Durante las comidas, intentan deshacerse del alimento poniéndolo en las servilletas o escondiéndolo en los bolsillos. Cortan la carne en pequeños trozos y pasan mucho tiempo reordenándolos en el plato. Si se les confronta con su peculiar comportamiento, a menudo niegan que sea inusual, o bien rehúsan terminantemente hablar sobre ello.

Otro sintomas psiquiátricos que frecuentemente han sido observados en la anorexia nerviosa son las conductas obsesivo-compulsivas, depresión y ansiedad. Los pacientes tienden a ser rígidos y perfeccionistas, y las quejas somáticas, especialmente las epigástricas, son usuales. También es común el robo compulsivo, generalmente de dulces y laxantes, aunque en ocasiones es de ropa y otros artículos.

Se ha descrito frecuentemente un ajuste sexual deficiente en estos pacientes. Muchos adolescentes con anorexia nerviosa tienen un desarrollo sexual y psicosocial retrasado; en los adultos, al inicio del trastorno se presenta a menudo una marcada disminución del interés sexual. Un grupo minoritario de pacientes con anorexia nerviosa tienen una historia previa de promiscuidad, abuso de sustancias o ambas, y durante el trastorno no muestran una disminución del interés sexual.

Los pacientes generalmente consultan cuando su pérdida de peso se hace visible. Como la pérdida de peso es ya grande, aparecen signos físicos como hipotermia, edema dependiente, bradicardia, hipotensión y lanugo. Algunas mujeres con anorexia nerviosa buscan atención médica a causa de la amenorrea, que a menudo aparece antes de que la pérdida de peso sea notable.

El tipo compulsivo-purgativo es común entre los pacientes con anorexia nerviosa y se desarrolla hasta en un 50% de ellos. Comparte características con las personas que padecen bulimia nerviosa sin anorexia. Suelen tener familias en las que algunos miembros son obesos y ellos mismos tienen historia de más sobrepeso antes de la aparición del trastorno que los del tipo restrictivo. También es más probable que estas personas presenten abuso de sustancias, trastorno del control de los impulsos y trastornos de la personalidad. Los pacientes con anorexia nerviosa tipo restrictivo limitan mucho el tipo de alimentos que ingieren, toman las menos calorías posibles y, a menudo, tienen rasgos obsesivo-compulsivos con respecto a la comida y otros aspectos. Ambos tipos se preocupan por el peso y la imagen corporal, y ambos pueden hacer ejercicio durante varias horas cada día y observar conductas alimentarias extrañas. Los dos grupos pueden estar aislados socialmente y presentar sintomas depresivos y disminución del interés sexual. Algunas personas con anorexia nerviosa se purgan sin darse atracones.

En los pacientes con anorexia nerviosa se detecta una elevada comorbilidad con trastornos del estado de ánimo: hasta un 50% de estos presentan depresión mayor o distimia. La tasa de suicidio es mayor en los pacientes anoréxicos del tipo compulsivo/purgativo que en aquellos de tipo restrictivo.

El examen del estado mental suele mostrar un sujeto alerta, con muchos conocimientos sobre nutrición y que está preocupado por la comida y el peso.

El paciente debe ser explorado física y neurológicamente.

 

Epistemología y Clínica

7 abril, 2011 0:22 0 comments
Fiorini, Héctor: “Direcciones teóricas y epistemológicas actuales para la clínica psicoanalítica”, en Estructuras y Abordajes en Psicoterapias Psicoanalíticas, Buenos Aires. Editorial Nueva Visión, 1993.

Muñeco Yoli Bell Original

Conectarse con el universo de las prácticas en salud mental requiere ver con que teorías uno se aproxima a esas prácticas, con que concepción de las relaciones entre teoría y prácticas uno se maneja, y entonces resulta que para manejarse adecuadamente en el terreno de las prácticas es necesario tener claros criterios de orden epistemológico. Sin una epistemología más o menos definida las prácticas clínicas son prácticas a ciegas. Se reducen a un nivel de empiria.

La primera cuestión podría plantearse así: ¿Unidad o diversidad de la experiencia clínica? La experiencia clínica es ¿es una o es muchas? ¿Es una o es múltiple?

Lacan hablo de la castración en términos de la imposibilidad de acceder al uno, la imposibilidad de lograr un uno, una unidad estable en los vínculos, en la relación con el mundo. Todas las formas de omnipotencia aparecen pretendiendo cerrar algún uno.

Hay situaciones clínicas donde se impone un trabajo de continencia, que en ese momento no va a apuntar al insight, aunque si puede apuntar a un insight en un momento siguiente.

Del mismo modo, nosotros no hablamos de diagnóstico, hablamos de niveles del diagnostico. Porque decimos que el diagnostico es plural, que el diagnostico se hace en una trama de múltiples niveles del diagnostico, y esto lo mostramos todo el tiempo en casos clínicos.

Muñeco Yolli Bell Imitación

Del mismo modo, cuando hablamos de focalizar terapias, hablamos en plural, de modalidades de la focalización. No hay una sola manera de focalizar en terapias, hay más de una.

Nosotros planteamos una clínica que, en esa diversidad, avanza con un doble frente de preguntas. Doble frente que es: el de la pregunta sobre la práctica, que es una pregunta sobre la intervención clínica, del porque de su oportunidad y el para qué de sus efectos, pregunta sobre la práctica y una correlativa pregunta sobre la teoría que se podría poner en juego ahí.

Un doble frente porque la teoría con la que trabajamos, y la practica con la que trabajamos, en principio no se unifican, están siempre en interjuegos. Nunca se sintetizan de un modo armónico. De modo que suponer que “con esta teoría perfectamente aplicada en esta práctica enteramente coherente, lograremos efectos claros”, es un ideal. No hay tal clínica.

Necesitamos de esos sistemas de signos que son las teorías: las circunstancias desbordan siempre a esos sistemas de signos. Esto es inherente al procedimiento mismo de las ciencias que es siempre ir iluminando sus límites. El modelo de trabajo científico no es solamente iluminar el centro de una escena, sino aclarar donde están los límites de lo que abarca y de lo que no abarca. En esto radica la vida de las ciencias, en esto radica el pensamiento en cuanto vivo. Si el pensamiento no tiene esa dinámica, ese pensamiento envejece, se queda demasiado quieto, demasiado satisfecho narcisisticamente, porque ha iluminado un centro pero ha perdido conciencia de límite.

Bebote Negro muy raro

Incluye Traje Original

Ahí donde la teoría no da, es probable que tenga que aparecer una práctica que haya que inventar una práctica para movilizar el límite de la teoría. Justamente hoy el tema de la ciencia es como se trabaja en los límites, como se elabora y se crea en los límites.

Es decir, el límite como objeto de estudio actual en la filosofía, es el espacio donde se ponen en marcha dinámicas de creación.

¿Por qué? Porque todas las dinámicas de creación emergen en el choque de elementos heterogéneos. En un mundo homogéneo lentamente la creación se detiene.

Nosotros vamos a hablar de procesos creadores, porque creemos que sin una clara concepción de procesos creadores, procesos creadores en el paciente, procesos creadores en el analista, y procesos creadores en el interjuego de ellos en cada terapia, sin una concepción de procesos creadores hay una clínica estática, hay una clínica detenida.

Investigar la dinámica inconsciente de procesos creadores nos coloca en el centro de una búsqueda actual que es fundamental.

Lo inconsciente no define a un solo sistema, sino que aparece como una cualidad de múltiples sistemas. Uno de los sistemas donde nosotros creemos que hay que poner el énfasis para comprender la clínica, es entender un inconsciente de procesos creadores. Inconsciente de procesos creadores que no anula ni deja de lado a ese inconsciente de la repetición que Freud investigo con suma claridad por ejemplo en las neurosis. Sino que más vale nuestra clínica se presenta como un interjuego complejo, dialéctico, entre inconscientes; un inconsciente de la repetición, un inconsciente creador de diferencias. Allí es donde nos vamos a plantear la clínica.

Una Epistemología de Pensamiento Crítico. El criticismo en filosofía abrió un tercer camino, en esa clásica polaridad de dogmatismos y eclecticismos.

Bebota Pepona Ultrajada. Ultimo Recurso frente a la Angustia

Ferrater Mora, en Modos de hacer filosofía, destaco dos modos de razón, la razón “analítica”, y la razón “integradora”. La razón analítica, de tendencia generalizadora, sistematizante, opera mediante procedimientos lingüísticos-reductivos. La razón integradora de tendencia particularizante, procede mediante construcción de conjuntos y emplea modelos de historización para esos conjuntos. La primera esquematiza ciertos hechos construyendo modelos de objetos en los cuales explica comportamientos que se repiten. Generaliza “razones parciales”, insistentes segmentos de relaciones causales. Opera reducción por dos vias: generalizar semejanzas, y definir cierto hecho o ley como el esencial.

Los trabajos más recientes de Castoriadis insisten en la perspectiva de un modelo heterogéneo de instancias y espacios psíquicos. “Cada instancia del psiquismo arma su propio mundo en oposición al mundo de las otras”. Desarrolla una concepción de pluralidades, conjuntos a pensar según un modelo de “lógica de magmas” que no admiten la reducción a un solo tipo de lógica.

Para Castoriadis el psiquismo aparece con un modo de ser de magma estratificado, descomponible en láminas o niveles, algunos de los cuales responden a un orden relativamente determinable y formalizable en relaciones de sentido, mientras que otras capas y el conjunto de ellas en consecuencia, mantienen desorden creatividad radical, márgenes de lo enigmático imprevisible que resisten a toda formalización. El psiquismo resulta así, por sus potenciales de desorganización y reorganización creadoras, un activo generador de enigmas. Estos modelos resultan esenciales para sostener una clínica abierta en sus fines y en sus intervenciones.

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Tratamiento Psicoterapéutico en Patologías a predomino del “Déficit”

1 abril, 2011 3:58 0 comments
Killingmo, Bjorn: “Una defensa de la afirmación en relación con los estados de afectos no mentalizados”, en Psicosomática: aportes teórico-clínicos en el siglo XXI. Lugar editorial. Buenos Aires, 2005.

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Introducción:

En el presente trabajo, la patología psicosomática no será discutida como tal. Sin embargo, adoptaré la posición que sostiene que los sintomas somáticos se pueden ver desde la perspectiva del afecto no mentalizado, y que en general la así llamada excitación afectiva de los pacientes psicosomáticos no se asocia con una representación significativa del sí mismo experimentada emocionalmente. El paciente no vivencia los afectos como propios. Tampoco puede expresar el afecto en palabras y símbolos. Mi postura es que el concepto de mentalización es útil para tratar lo que Anna Freud designa como patología del desarrollo y a lo cual yo llamare patología del déficit. En relación con esto presentare el concepto de la afirmación. El fin principal del presente trabajo es desarrollar este concepto y defender a las intervenciones afirmativas como un medio técnico, suplementario de las interpretaciones clásicas.

La mentalización deficiente:

La investigación con niños nos ha proporcionado una enorme cantidad de información específica sobre como la relación de los padres con el infante juega un rol decisivo en la formación de patrones emocionales duraderos en el individuo con respecto a si mismo y hacia los otros. El concepto de Stern (1985) de acompasamiento afectivo entre la madre y el hijo puede servir como un ejemplo. El acompasamiento se refiere a una cierta manera de compartir una experiencia afectiva antes del desarrollo de la capacidad de mentalización y de representación simbólica. Las cualidades relativas a la experiencia que se originan en este nivel preverbal constituyen el núcleo central de un patrón afectivo que el individuo puede repetir a traves de toda su vida a fin de sostener un sentimiento de continuidad de la existencia. Las fallas en el acompasamiento serian un ejemplo de aquello a lo que se refiere el concepto de déficit. Debería agregarse que el creciente interés en años recientes en relación con los estados borderline, con los desordenes de personalidad y con las patologías narcisísticas también ha contribuido a poner el concepto de déficit en el temario teórico del psicoanálisis.

El termino déficit da cuenta de fallas en la capacidad de feedback (retroalimentación) emocional del cuidador del infante que provocan incapacidades estructurales en el infante. En principio podemos hablar de tres clases de fallas: 1) la falta de estimulación; 2) la sobre-estimulación; y 3) la estimulación mal orientada. Pine (1992) ha propuesto distinguir entre los términos déficit y defecto. Este autor entiende que el déficit da cuenta de las propiedades del medio mientras que el defecto da cuenta del efecto de esa deficiencia en la personalidad. En la situación clínica, el problema debe abordarse desde dos ángulos. Por un lado el analista tiene que entender la naturaleza especifica de la falla empática de los cuidadores por vía de la transferencia, y por el otro lado, debe entender como esta falla ha afectado la estructura de personalidad del paciente. La literatura cita muchos defectos posibles: la falta de confiabilidad en la constancia del objeto; la baja capacidad para postergar el impulso y por último las fallas tanto en la regulación del sentimiento del sí mismo, como en la modulación del afecto, en la tolerancia a la frustración y en el mantenimiento de una experiencia estable de identidad. En verdad, todos los aspectos de la personalidad pueden, en mayor o en menor medida, verse afectados por una deficiencia emocional temprana.

El concepto de mentalización refiere a la manera como las excitaciones básicas somáticas, motrices o intersubjetivas “sufren una transformación cualitativa que las transforma en contenidos mentales dentro de una matriz humana intersubjetiva y personal”. Es probable que la transformación de los afectos que se experimentan somáticamente en afectos representados mentalmente involucren un número de funciones yoicas específicas. Debido a esa capacidad deficiente de mentalización, el individuo no puede: 1) representar en forma de símbolos y palabras los estados emocionales de forma significativa; 2) experimentar los afectos como propios; ni 3) relacionarse consigo mismo como un agente.

En pacientes que presentan baja capacidad de mentalización, la significación cognitiva del afecto disminuye mientras que la excitación somática aumenta.

En los estados relacionados con déficit, el motivo subyacente es mantener una experiencia de identidad (no determinado por los propios deseos prohibidos). La calidad de la ansiedad es diferente que en el contexto del conflicto, ya que está ligada a la pérdida del propio sí mismo. Por tanto podríamos distinguir entre la ansiedad relacionada con el sentido y la ansiedad relacionada con el ser. Atendiendo a los sutiles matices de la transferencia el analista tiene que oscilar entre dos estrategias terapéuticas, buscar por un lado el significado inconsciente y constituir por el otro el sentido en la experiencia del sí mismo del paciente.

Siempre que un paciente presente impedimentos en su nivel de mentalización, su habilidad para beneficiarse de las intervenciones interpretativas se verá reducida. Aliarse con el analista para buscar el significado subyacente, presupone un nivel de funcionamiento yoico bastante alto. El paciente debe ser capaz de posponer la gratificación inmediata de sus necesidades a favor de una meta anticipada y debe experimentar la búsqueda misma como algo significativo. Sin embargo, el paciente con déficit en lo vivencial no tiene la capacidad suficiente para posponer y tampoco tiene motivación alguna para investigar nada. Carece, también de la habilidad para mentalizar los afectos   a un nivel desde el cual pueda experimentarse a sí mismo como un agente. La necesidad más apremiante del paciente es experimentar la cualidad del ser. Esta necesidad constituye el centro emocional de su relación con el analista en tanto prevalece el impacto del material de déficit. En lugar de revelar el significado, la estrategia del analista debería ser asistir al yo para que este pueda vivenciar el significado mismo. Para este fin, argumentaré que las intervenciones de tipo afirmativo pueden ser útiles.

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La respuesta afirmativa:

Una respuesta afirmativa puede definirse como una comunicación formulada al sujeto que proviene de un objeto o de una representación de objeto y que consigue retirar la duda sobre la validez de la experiencia del sujeto. Afirmar no significa evaluar, alabar o dar crédito a la actuación de la persona o a la imagen de sí mismo que este tenga. Una respuesta afirmativa simplemente expresa y convalida, de un modo empático, la calidad de la experiencia de sí mismo de la persona. A un nivel vivencial, el autentico objetivo de la afirmación es fortalecer el sentimiento del “Yo”.

El acto de afirmar puede analizarse desde cuatro puntos de vista, cada uno de los cuales se centra en un modo especifico de realicen entre el sí mismo y el objeto.

1)    La experiencia de ser visto

2)    La experiencia de ser entendido

3)    La experiencia de ser escuchado

4)    La experiencia de que el otro acuerde con uno

Se supone que cada uno de los cuatro modos contribuye de una manera específica a la experiencia subjetiva del sí mismo del paciente. La respuesta afirmativa del analista funciona como una suerte de retroalimentación emocional proveniente de un objeto o de una representación de objeto que busca fortalecer los puntos débiles en los cimientos del sí mismo del paciente. Teniendo en cuanta la actualización de la transferencia, el analista puede enfatizar un modo sobre otro según como formule su respuesta o según sea la entonación que ponga en su discurso. Sin embargo, la mayoría de las veces, la respuesta afirmativa ocurre en la situación clínica como un fenómeno global en el que todos los modos están involucrados simultáneamente.

Para fundamentar los efectos psicológicos de los modos relacionales antes mencionados, propondré una secuencia meta-lógica que tiene lugar en el paciente que recibe una respuesta afirmativa. Para cada modo, la lógica es la siguiente:

1)    Soy visto: “Él me ve, por tanto debo ser visible, por tanto existo”. Este modo sostiene un sentimiento de ser.

2)    Me entiende: “Él me entiende, por tanto soy alguien que puede ser entendido por otro, por lo tanto estoy relacionado con alguien”. Este modo sostiene un sentimiento de relación.

3)    Me escucha: “Él se molesta en escucharme, por tanto debo ser alguien a quien vale la pena escuchar, por tanto soy algo”. Este modo sostiene un sentimiento de sustancia.

4)    Está de acuerdo conmigo: “Él acuerda conmigo, entonces mi punto de vista no es algo que surge repentinamente, por tanto hay una razón en lo que digo”. Este modo sostiene un sentimiento de justificación.

El impacto a nivel de la experiencia que se busca en los cuatro modos podría amalgamarse en una especie de declaración interna del sí mismo: “Soy alguien con valor propio, que está en relación con otro, y que tiene derecho a serlo”. Esto expresaría una actitud de agencia.

Debiera subrayarse que las cualidades de este tipo de experiencias no están mediatizadas a nivel consciente y tampoco se relación con un proceso de racionalidad cognitiva. Por tanto las “conclusiones” que el paciente extrae de la respuesta afirmativa del analista constituyen una codificación emocional espontanea. El paciente simplemente lo siente.

El concepto de representación del sí mismo se refiere a la organización interna de un contenido ideativo, una mezcla de imágenes, fantasías y creencias sobre uno mismo. Sin embargo, la respuesta afirmativa no apunta al contenido de la representación del sí mismo. Lo que hace es dotar a la representación del sí mismo del paciente de cualidades tales como la existencia, el apego, el valor y la legitimidad, lo cual remite a los grupos constitutivos estructurales y relacionales básicos de la representación del si mismo.  Esto significa que el sí mismo de los pacientes no funcionará como un agente representacional y un centro de referencia estable si estos grupos constitutivos no están adecuadamente bien establecidos. El paciente no captará ni se relacionará significativamente con la interpretación que el analista haga de sus deseos inconscientes simplemente porque el paciente no tiene acceso a la experiencia del “Yo deseo”. En esta situación, el analista se confronta con un déficit estructural que debe abordar antes de prestar atención a los derivados del conflicto entre las instancias.

Para resumir lo dicho hasta ahora: el fin de la intervención afirmativa es doble: 1) Sostener un sentimiento interno de un “Yo estratégico” y 2) Sostener la representación del sí mismo como un centro de referencia y de agencia estable.

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Efecto terapéutico de la afirmación:

Al transmitirle al paciente una cualidad de experiencia como la que implica la frase “puedo entender lo que significa ser como usted”, el analista contribuye a transformar el estado emocional del paciente en algo menos privado. Se vuelve entonces algo que tiene forma, que puede ser compartido con otro y que -eventualmente- puede ser puesto en palabras. Ser entendido rompe el aislamiento y restaura el sentimiento interior de un inclusivo “nosotros”.

Clasificar y decidir sobre las impresiones sensoriales presentes es algo que normalmente sucede automáticamente a un nivel pre-consciente. Estas funciones yoicas forman el basamento estructural para una experiencia del sí mismo confiable. Cuando esto esta deteriorado o menoscabado, lo que está en juego es la identidad misma del paciente, y este necesitara desesperadamente del analista como objeto que pueda remover la duda y restaurar un sentido de confiabilidad en la experiencia del sí mismo. Para poder responder a esta necesidad, el analista debe introducir una secuencia de causa-efecto en su respuesta afirmativa, ofreciendo por tanto al paciente la posibilidad de poder verse a sí mismo en perspectiva. Cuando el paciente puede ver el estado de su sí mismo en un contexto de hechos naturales y razonables este puede parecerle justificado. De este modo es probable que el aspecto vivencial de la duda desaparezca. Resumiendo, el efecto terapéutico inmediato de la afirmación es doble:

1)    Alivia el aislamiento, con lo cual el analista vuelve a ser emocionalmente accesible.

2)    Reduce la duda, restaurando un estado del sí mismo estable como trasfondo referencial.

Estas dos cosas constituyen lo que llamaré las ganancias dinámicas de la afirmación en el proceso terapéutico.

El estado de sentimiento subyacente actúa como la fuerza impulsora más inmediata y hay que traerlo a la superficie. Hay que señalarle ese sentimiento subyacente al paciente delicadamente y se debe tratar de lograr compartir y entender empáticamente lo que ese sentimiento implica.

Probablemente la razón para esta repetición es que el sí mismo internalizado en una edad temprana se sostiene para consolidar un sentimiento interior de continuidad en la experiencia de la existencia.

Lo que vuelve una relación segura no es la benevolencia primaria o la estabilidad, sino los elementos de familiaridad.

Metro Sexual

La voz del analista:

Al hacerle a alguien una pregunta, quien interroga, adopta una parte activa en el diálogo, mientras que a quien debe responder se le asigna un rol pasivo. Al efectuar una pregunta al paciente, el analista puede aparecer fácilmente en la transferencia como una representación de objeto dominante, demandante o arrogante, transmitiendo así a la representación del sí mismo del paciente un sentimiento de dependencia, de debilidad y de imposibilidad de ser agente. En segundo lugar, la pregunta como forma lingüística acota el decurso asociativo. Interrogar no es un medio para transmitir ninguna cualidad afirmativa sino que es una manera de transmitir un cierto tipo de relación y una cierta forma de cognición que bloquea el acceso a los sutiles matices de la experiencia del sí mismo que es lo que realmente está en juego. Lo que necesita (el paciente) es comunicar la cualidad especial de su experiencia a otro y recibir de ese otro una respuesta que le aporte significado a la experiencia de su sí mismo. Aquí la entonación y la calidad del sonido de la voz del analista pasan al primer plano.

Fonagy (1971) ha proporcionado una teoría que abarca la relación que existe entre el sonido del habla y el afecto. El habla se compone de secuencias de fonemas que expresan mensajes  codificados a partir de un código lingüístico. Este código es arbitrario y no implica ningún valor emocional a priori. Sin embargo, el habla esta también codificada sobre la base de un código paralingüístico el cual, a diferencia del código lingüístico, representa maneras universales de expresar las emociones. Por tanto el sonido del habla también representa un mensaje actitudinal independiente. Siguiendo la teoría de Fonagy podemos asumir que el infante, por medio de la entonación, es capaz de comunicarse afectivamente con su medio mucho antes de poder expresar la intencionalidad por medio de fonemas diferenciados. La entonación puede concebirse como un leguaje arcaico constituido por estados relacionados con la experiencia emocional que están asociados a imágenes acústicas y al tono muscular. De esto podemos concluir:

1)    La entonación es una forma de comunicación somática de mensajes afectivos.

2)    La entonación es una forma de comunicación que transmite significado afectivo de un modo directo sin el rodeo que representan los símbolos del lenguaje semántico y el significado culturalmente codificado.

La entonación se revela como la manera más apta para abordar los estados relacionados con la experiencia del afecto no mentalizado. La esencia es que tanto el analista como el paciente compartan su modalidad de comunicación del afecto.

La afirmación y la mentalización están conectadas:

La representación del afecto y la representación del sí mismo se desarrollan a partir de la misma matriz y tienen lugar gradualmente como parte de un proceso de diferenciación del yo que tiene lugar dentro de un campo relacional intersubjetivo.

El analista sirve como modelo para la identificación espontanea del paciente con un nivel de funcionamiento del yo mas diferenciado, lo cual incrementa su capacidad para mentalizar.

Uno de los puntos principales en este tema es que las intervenciones afirmativas no enfocan los contenidos ideativos como sucede con las intervenciones interpretativas de un conflicto. La afirmación se relaciona con cómo trabaja la mente, o sea que se relaciona con las partes constitutivas básicas de la experiencia de afecto y la representación del sí mismo.

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Trastornos Bipolares: Manía, Hipomanía, Ciclotimia, Depresión y Estados Mixtos (II parte)

29 marzo, 2011 14:15 0 comments

Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12 y 19). Editorial Masson. España.

"Somos Libres y Nos amamos"

Trastorno Bipolar I

Corresponde al patrón clásico de la enfermedad, y su rasgo diferencial básico es la presencia de manía. Para la clasificación norteamericana, incluye también los raros casos de manía unipolar, aunque el patrón más frecuente es el de manía seguida de depresión mayor. Los sintomas psicóticos pueden aparecer tanto en la fase maníaca como en la depresiva, pero pueden también estar ausentes. Las principales dificultades en el diagnostico diferencial se producen con la esquizofrenia, probablemente, como destaca Akiskal, por la sobrevaloración de la eventual presencia de sintomas psicóticos bizarros y por no prestar la debida atención al curso previo de la enfermedad.

Trastorno Bipolar II

La mayor benignidad clínica del tipo II se acompañaba con frecuencia, de una mayor malignidad evolutiva, en el sentido de un mayor número de episodios.

Los principales problemas de diagnostico diferencial se plantean, en este caso, con el propio trastorno bipolar tipo I y con los trastornos de personalidad y las depresiones unipolares, por la tendencia a soslayar el diagnostico retrospectivo de hipomanía. En algún caso también pueden plantearse dudas con la esquizofrenia, ya que los pacientes bipolares II también pueden presentar síntomas psicóticos, aunque solo durante la fase depresiva, lo que los hace menos frecuentes que en el trastorno bipolar I. Akiskal y cols. (1995) identificaron una serie de rasgos temperamentales como predictores de viraje hipomaníaco a lo largo de 11 años (es decir, de evolución a trastorno bipolar II): a) labilidad emocional; b) hiperactividad, y c) tendencia a la fantasía.

Ciclotimia:

Se considera una variante menor del trastorno bipolar y frecuentemente evoluciona hacia el tipo II o, con menor frecuencia, hacia el tipo I. Para Akiskal constituye el sustrato temperamental de los trastornos bipolares. La ciclotimia se caracteriza por su curso crónico y la elevada frecuencia de los episodios, hasta el punto de que el DSM-IV considera un criterio de exclusión la ausencia de episodios durante 2 meses.  Los episodios son de intensidad leve, pero su elevada frecuencia y los cambios de conducta que los acompañan acaban comportando complicaciones psicosociales. Muchos pacientes ciclotímicos reciben diagnóstico de trastorno límite de la personalidad. En algunos casos existe comorbilidad con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad del adulto.

Diagnostico Diferencial:

Las fuentes de error más frecuentes en el diagnóstico diferencial entre trastorno bipolar y esquizofrenia son:

  1. Sobrevaloración del cuadro clínico transversal más que el longitudinal.
  2. Atribución de características residuales o defectuales a los pacientes con remisiones incompletas.
  3. Atribución de conductas bizarras al trastorno formal del pensamiento esquizofrénico.
  4. Atribución de la irritabilidad o las actitudes reivindicativas a delirio paranoides.
  5. Confusión de la anhedonía depresiva y la despersonalización con el aplanamiento afectivo esquizofrénico.
  6. Confusión de fuga de ideas con asociaciones laxas.
  7. Sobrevaloración de los síntomas de primer rango de Schneider como patognomónicos de esquizofrenia.

Otras fuentes de error diagnostico son los trastornos afectivos unipolares, los trastornos de personalidad y el enmascaramiento del trastorno bipolar subyacente (ciclotimia y bipolar II) por alcoholismo, trastornos del control de los impulsos y trastornos de la conducta alimentaria.

El diagnostico diferencial con las depresiones mayores unipolares o la distimia se fundamenta en el antecedente de episodios hipomaníacos, que deben “ir a buscarse” durante la anamnesis.

Dificultades en el diagnostico diferencial con los trastornos suaves del espectro bipolar y los trastornos de personalidad clasificados en el cluster B del DSM-IV (antisocial, borderline, histriónico y narcisista).

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Etiopatogenia de la Enfermedad:

El modelo define una etiología genética de la enfermedad cuya expresión clínica (inicio y recaídas) vendría mediatizada por factores ambientales. Según el momento evolutivo de la enfermedad, se producirían modificaciones en el peso relativo de cada variable.

Factores genéticos: Existe una evidencia firme de que los trastornos afectivos son hereditarios en cierta medida.

Factores estacionales: El patrón más característico consiste en un pico de hospitalizaciones por depresión en primavera y otro en otoño. Las fases maniacas parecen concentrarse fundamentalmente en verano. La identificación de un patrón estacional tiene una evidente relevancia a nivel pronóstico y terapéutico, ya que en las épocas de riesgo pueden incrementarse las visitas y las dosis del tratamiento profiláctico, además de ser un predictor de respuesta a la fototerapia. En la actualidad, sin embargo, muchos pacientes ven modificado el curso natural de su trastorno, incluido el patrón estacional, por el uso generalizado de psicofármacos, especialmente antidepresivos.

Factores biológicos: (Fisiopatología de la enfermedad) Alteraciones en la actividad de ciertos sistemas básicos de neurotransmisión del cerebro, modulados por la acción de algunos neuropéptidos. Es importante reseñar que más del 90% de las anomalías biológicas acreditadas en pacientes bipolares corresponden a marcadores de estado, no de rasgo. Es decir, que se trata de disfunciones biológicas que aparecen durante los estados sintomáticos (maníacos, depresivos o mixtos) y desaparecen tras la remisión clínica de los sintomas.

Neurotransmisores:

Dopamina: Existe una clara evidencia de la implicación de la actividad dopaminérgica del SNC en la enfermedad bipolar. El acido homovanílico (HVA), metabolito de la dopamina, se ha encontrado en altas concentraciones en el líquido cefalorraquídeo de pacientes maniacos. El viraje hacia la manía va precedido de un aumento de los niveles de dopamina en orina.

Noradrenalina: Fue el primer neurotransmisor implicado en la fisiopatología de la depresión. Los fármacos que actúan potenciando o inhibiendo su acción modifican el curso de la enfermedad. La implicación de la Noradrenalina en las recaídas parece clara a partir del hecho de que los antidepresivos tricíclicos pueden precipitar episodios maníacos e incluso ciclación rápida por mediación de su efecto inhibidor de la recaptación de Noradrenalina, incluso en paciente no bipolares.

Serotonina: Ambas fases de la enfermedad se caracterizarían por una baja actividad serotoninérgica central. La acción sobre receptores serotoninérgicos de los inhibidores de la recaptación de serotonina y otros antidepresivos podría ser directamente responsable de las hipomanías y manías farmacógenas.

Acetilcolina: Aumento de Acetilcolina asociado a la fase depresiva y descenso asociado a la fase maníaca. Los fármacos anticolinérgicos parecen tener cierto efecto euforizante, no sólo en pacientes afectivos en general, sino en esquizofrénicos, enfermos de Parkinson y consumidores de sustancias psicoactivas.

GABA: Principal neurotransmisor con acción inhibitoria sobre el SNC. El indicio más relevante de su participación en la fisiopatología de la enfermedad bipolar y su curso proviene de los estudios sobre el mecanismo de acción de algunos fármacos que se han demostrado eficaces en el tratamiento y la prevención de recaídas de la enfermedad.

Hormonas: el hipotiroidismo se asocia clínicamente con frecuencia a la depresión; mas raramente, el hipertiroidismo endógeno o exógeno puede asociarse a reacciones maniformes.

Eje Hipotálamo-hipófiso-tiroideo (HHT): El hallazgo más importante respecto al curso de la enfermad ha sido la asociación de hipotiroidismo subclínico a la ciclación rápida.

Eje Hipotálamo-hipófiso-suprarrenal (HHS): La hipercortisolemia es frecuente en la fase depresiva.

Eje hipotálamo-hipófiso-gonadal (HHG): En mujeres con predisposición al trastorno bipolar, el momento de la vida de mayor riesgo de desarrollar una fase maníaca es durante las dos primeras semanas tras un parto. Una posible explicación para la manía posparto es el brusco y acusado descenso de los niveles de estrógenos circulantes tras el alumbramiento. Los estrógenos reducen la respuesta neuronal a la dopamina, y el tratamiento crónico con estradiol provoca un aumento de los receptores dopaminérgicos en el corpus striatum de animales experimentales.

Neuropéptidos: Constituyen una parte sustancial de las sustancias activas del SNC que participan en la regulación de las emociones. Los opiáceos endógenos (endorfinas y encefalinas) han sido implicados, si bien poco consistentemente, en la fisiopatología de la enfermedad, e incluso en la de algunos síntomas concretos.

Iones y anomalías de membrana: Encontraron niveles elevados de calcio intracelular en las plaquetas de varios pacientes maníacos, intermedios en bipolares deprimidos y normales en unipolares y controles. La creciente evidencia de la eficacia de los fármacos bloqueantes de los canales del calcio en el tratamiento de la manía confirma la importancia que tiene este ion en la fisiopatología del trastorno bipolar.

Alteraciones del sueño: actualmente, hay datos fehacientes que demuestran que las alteraciones del sueño desempeñan un importante papel en el fenómeno del “viraje” o cambio de fase y en las recaídas de la enfermedad. Por una parte, existen estudios que señalan cambios en las fases del sueño tanto en la fase depresiva como en la maníaca. Por otra, muchos pacientes deprimidos mejoran rápida e intensamente cuando su sueño es interrumpido durante la noche, aunque a menudo vuelven a deprimirse si se les permite dormir de nuevo, aunque solo sea unas horas. En bipolares, la deprivación de sueño se asocia con frecuencia a cambio de fase hacia la hipomanía.

La hipersomnia propia de la fase depresiva leve o moderada sigue siendo muy característica de la enfermedad bipolar en cualquiera de sus tipos y mucho menos común en la depresión unipolar.

En la prevención de recaídas tiene un extraordinario valor el examen de la cantidad y la calidad del sueño del paciente. El efecto euforizante de la deprivación de sueño podría agravar el insomnio incipiente de una descompensación hipomaníaca y actuar como un círculo vicioso en el que el propio insomnio empeoraría el trastorno y el trastorno incrementaría el insomnio. Por este motivo es de gran trascendencia tratar precozmente el insomnio en los pacientes en remisión.

Factores psicosociales: modulan la experiencia de la enfermedad y sus consecuencias, e intervienen en el pronóstico a largo plazo, pero no tienen un papel etiológico directo.

Personalidad: no parece existir un patrón de personalidad, en el sentido estricto del término, característico de los pacientes bipolares. La impulsividad parece ser independiente de la fase y muy característica de los bipolares, ya descompensados o en remisión. Esto explicaría que los bipolares puntúen más en extroversión, ya que un componente fundamental de esta es la impulsividad.

La importancia de la variable “personalidad” en la enfermedad maníaco-depresiva radica fundamentalmente en su relación con el cumplimiento del tratamiento profiláctico. Los pacientes más dispuestos a aceptar medicación y a reconocer los sintomas prodrómicos de las recaídas recaen menos que los que no son así. Los pacientes con mayor propensión a la ansiedad podrían responder peor al tratamiento con litio.

En general puede decirse que la mayor parte de pacientes bipolares no cumplen criterios para algún trastorno de personalidad, cuya prevalencia en los mismos se situaría sobre el 20% de los casos, con predominio de los clasificables en el cluster B del DSM-IV (antisocial, borderline, histriónico y narcisista).

Sin embargo, estudios sistemáticos dirigidos a discriminar entre ambos trastornos (borderline y bipolar) han demostrado que existe cierta comorbilidad, posiblemente por solapamiento de criterios.

La dicotomía trastorno afectivo = sustrato biológico / personalidad = sustrato psicológico es artificial, puesto que el temperamento del paciente bipolar no es sino una versión abortada de la propia enfermedad. Bajo esta premisa, es posible que puedan describirse rasgos premórbidos o patrones característicos de conducta en pacientes bipolares.

Finalmente, algunos aspectos de la personalidad de los pacientes bipolares parecen ser más bien consecuencias que no causas de la enfermedad, lo que se correspondería con el concepto de secuelas. Entre ellas, destacan una menor fortaleza emocional, mayor introversión y dependencia.

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Curso de la Enfermedad:

Curso episódico con frecuentes remisiones y recaídas, y que la mayor parte de los pacientes van a recaer si no siguen un tratamiento profiláctico adecuado. Carácter crónico recidivante de la enfermedad, hasta un punto en el que ya no es posible esconder a los pacientes con un solo episodio que este solo representa una descompensación de una enfermedad de base (trastorno bipolar), y no la enfermedad en si (manía o depresión).

Tratamiento:

El tratamiento de los trastornos bipolares es fundamentalmente farmacológico. Debe acompañarse de una información exhaustiva acerca de la naturaleza recurrente de la enfermedad y de la importancia del cumplimiento.

Tratamiento de las fases agudas:

Analizaremos, en primer lugar, el tratamiento de las fases maníacas, depresivas y mixtas, distinguiéndolo de las estrategias terapéuticas, mas encaminadas a la profilaxis de las recidivas.

Tratamiento de la manía:

Por lo general, el tratamiento de la manía se realiza en régimen de hospitalización. El tratamiento de elección de la manía aguda es el litio, siempre que no existan contraindicaciones para el mismo o refractariedad previa.

Psicoeducación:

Para obtener un rendimiento máximo del tratamiento farmacológico y mejorar los aspectos psicosociales de la enfermedad, se ha impuesto el abordaje psicoeducativo. Facilita la identificación precoz de sintomas de recaída, afrontamiento de las consecuencias psicosociales de los episodios previos y prevenir las de los futuros, y dotar, en definitiva, a los pacientes y a sus familiares de habilidades en el manejo de la enfermedad, con el objetivo de mejorar su curso.

 

Trastornos Bipolares: Manía, Hipomanía, Depresión y Estados Mixtos (I parte)

29 marzo, 2011 14:06 1 comment
Vallejo Ruiloba, J. y Gastó Ferrer, C.: “Trastornos afectivos: Ansiedad y depresión”. Parte 1: Ansiedad (Cap. 2, 3 y 4). Parte 2: Depresión (cap. 12 y 19). Editorial Masson. España.

¡El asesino esta ahí!

Capitulo XIX: Trastornos Bipolares

Introducción:

Los trastornos bipolares se caracterizan, dentro de los trastornos afectivos en general, por la presencia de sintomatología aparentemente opuesta o inversa a la clásicamente descrita en la depresión. Fue la presencia de estos sintomas tan característicos (hiperactividad, euforia, irritabilidad, aumento de la autoestima, etc.) la que llevo a Leonhard (1957) a proponer su clasificación aparte de los otros trastornos afectivos. Desde entonces un inmenso volumen de datos e investigaciones han validado esta división, especialmente en lo que se refiere a separar este tipo de trastornos de las depresiones clásicamente denominadas neuróticas y reactivas. Un dato fundamental que se debe tener en cuenta es que la presencia de hipomanía o manía no es solo un dato diagnostico capital, sino que comporta un pronóstico caracterizado por un curso recidivante e implica, por consiguiente, la necesidad de realizar un tratamiento profiláctico.

Historia:

Con la aparición del DSM-IV se separo los pacientes que solo presentan formas atenuadas de manía (bipolares II) y la especificación de formas diversas de curso evolutivo (p. ej., ciclación rápida). Respecto a las fronteras nosológicas entre el trastorno bipolar y la esquizofrenia, la aplicación de criterios estandarizados ha ensanchado el concepto de enfermedad maníaco-depresiva y ha estrechado el de esquizofrenia al comprobarse el valor pronóstico superior de los síntomas afectivos respecto a los psicóticos. A pesar de todo, no ha habido mas remedio que aceptar una categoría residual, los trastornos esquizoafectivos, para encuadrar a aquellos pacientes que no eran incluibles en un formato dicotómico. Curiosamente, la clasificación americana si introduce variables de curso en el diagnostico de este tras tono, exigiendo sintomas psicóticos aislados además de un episodio de trastorno del humor psicótico. La clasificación de la OMS, en cambio, mantiene unos criterios transversales en los que sigue dando mayor importancia  las características de la sintomatología psicótica.

Manía:

La sintomatología fundamental se define por un periodo delimitado de tiempo en el que hay un estado de ánimo característico, en el que predomina tanto la euforia como la expansividad y la irritabilidad, con sintomas acompañantes que incluyen autoestima excesiva o grandiosidad (que puede ser delirante), disminución del sueño, verborrea, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de la implicación en actividades placenteras o de alto riesgo con desprecio de éste e inquietud o agitación psicomotriz. Para diferenciarla de la hipomanía, en la manía se considera que la alteración debe ser lo suficientemente grave como para provocar un deterioro en las actividades sociolaborales o para requerir hospitalización en prevención de posibles daños a uno mismo o a los demás. Otros síntomas asociados pueden ser la labilidad emocional, la ansiedad y la disforia. Cuando hay alucinaciones o ideas delirantes, su contenido guarda generalmente relación con el estado de ánimo, pero no siempre. De hecho, cada vez hay mayor cúmulo de evidencias de que síntomas tradicionalmente considerados exclusivos de la esquizofrenia se hallan presentes en pacientes bipolares durante un episodio maníaco grave. En la CIE-10, tales pacientes se clasifican como “esquizoafectivos”. Estos sintomas podrían ser incluso más frecuentes que los denominados “congruentes con el estado de ánimo”.

Hipomanía:

La sintomatología esencial que caracteriza los episodios hipomaníacos consiste en el predominio de un estado de ánimo elevado, expansivo o irritable y sintomas propios de la manía durante un periodo determinado de tiempo, pero en grado tal que la alteración no llega a ser lo suficientemente grave como para provocar un marcado deterioro social o laboral, o para requerir hospitalización. En general, todos los sintomas tienden a ser más leves que en la manía y no aparece sintomatología psicótica. La hipomanía es un síndrome difícil de detectar, especialmente de forma retrospectiva. Muchos pacientes obvian, olvidan o simplemente ignoran su cualidad patológica. Algunos la aprovechan para rendir mas en el trabajo y en sus actividades sociales, pero en muchos casos la desinhibición y los errores de cálculo que conlleva acaban suponiendo un precio muy elevado para el paciente y sus familiares. Las dificultades que comporta su diagnostico son la principal fuente de errores en la identificación del trastorno bipolar II, que se confunde con el trastorno unipolar y con los trastornos de personalidad.

Características que distinguen la hipomanía de la alegría o la felicidad no patológicas: No tiene causa aparente o es desproporcionada a la misma. Es lábil. El afectado se muestras irritable y hostil al ser contrariado. Su intensidad puede llevar a la automedicación con sedantes o alcohol. Tiende a reducir la capacidad de juicio. Esta típicamente precedida o seguida de una depresión inhibida. Es recurrente.

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Depresión:

La fase depresiva del trastorno bipolar presenta algunas características que la distinguen de las depresiones endógenas unipolares, por un lado, y de las reactivas o situacionales por otro. Aunque el núcleo central del síndrome depresivo es común a todas sus formas, existen sutiles diferencias clínicas y epidemiológicas que dan validez a las distinciones bipolar/unipolar y endógeno/reactivo. En general, el paciente deprimido refiere una pérdida del interés o del placer en la realización de tareas que antes consideraba gratificantes, y una magnificación de las dificultades e inconvenientes de tareas sencillas que antes resolvía sin dificultad. El sujeto se siente, en la mayor parte de los casos, aunque no en todos, triste y abatido. Son frecuentes las quejas físicas vagas (cansancio, malestar general), las alteraciones del apetito, del sueño y de la libido, y el pensamiento se torna pesimista y puede impregnarse de ideas de minusvalía y culpa. Son comunes las quejas de dificultad de concentración y pérdida de memoria. En casos graves aparecen ideas de muerte, de suicidio o sintomas psicóticos, que generalmente se relacionan con el contenido depresivo del pensamiento, aunque también pueden ser no congruentes con el estado de ánimo. Otros sintomas asociados pueden ser ideas obsesivas, fobias, hipocondría y crisis de angustia. La fase depresiva de la enfermedad maniaco-depresiva, sin embargo, se acompaña con frecuencia de un predomino de la apatía sobre la tristeza, de la inhibición psicomotriz sobre la ansiedad y de la hipersomnia sobre el insomnio. Menor incidencia de anorexia y pérdida de peso en bipolares.

Estados Mixtos:

Se caracterizan por la aparición simultánea de sintomatología maníaca y depresiva. La forma más común, denominada manía depresiva, consiste en un cuadro caracterizado por hiperactividad e inquietud psicomotriz, insomnio global, taquipsiquia y verborrea, combinadas con pensamiento depresivo, llanto y labilidad emocional e ideas de culpa frecuentemente delirantes, pero existen múltiples combinaciones posibles.

Las clasificaciones modernas tendían a englobar dentro de los estados mixtos tanto las formas clínicas citadas como aquellas que se presentan en forma de alternancia rápida de fases puras, que corresponden a los cicladores rápidos. Con la publicación del DSM-IV dicho error ha sido subsanado y, aunque los estados mixtos son más frecuentes en cicladores rápidos, se ha diferenciado lo que sería un tipo de episodio (transversalmente) de lo que es una especificación de curso (longitudinal).

Con los criterios actuales del DSM-IV, la aparición de un estado mixto comporta necesariamente el diagnóstico de trastorno bipolar tipo I, ya que su gravedad se equipara, como mínimo, a la de la manía. Persiste la duda, sin embargo, de si son posibles formas atenuadas de episodios mixtos.

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Clasificación:

Según el DSM-IV:

Trastornos del Humor

Trastornos Depresivos

Depresión mayor episodio único

Depresión mayor recurrente

Trastorno Distímico

Trastorno depresivo no especificado

Trastornos Bipolares

Trastorno Bipolar I

  • Trastorno Bipolar I episodio único maniaco
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente hipomaniaco
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente maniaco
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente mixto
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente depresivo
  • Trastorno Bipolar I episodio más reciente no especificado

Trastorno Bipolar II

Trastorno Ciclotímico

Trastorno Bipolar no especificado

Otros

Trastornos del humor por enfermedad médica

Trastornos del humor inducidos por sustancias

Trastornos del humor no especificados

 

La inclusión de una serie de especificaciones con valor pronóstico:

a)    “con características catatónicas”, muchas presentaciones catatónicas se asocian con trastornos del estado de ánimo, más que con esquizofrenia.

b)    “con características atípicas” señala una fase depresiva caracterizada por reactividad del estado de ánimo, sintomas vegetativos inversos e hipersensibilidad al rechazo.

c)    “de inicio posparto”, de mejor pronostico pero especial vulnerabilidad para la recurrencia a cada puerperio.

Se han incorporado también especificaciones de curso longitudinal para informar sobre el grado de recuperación interepisódica. La ciclación rápida ha sido también reconocida, dado su peor pronóstico, su mala respuesta al litio y los riesgos del tratamiento antidepresivo en dichos pacientes.

 

 

Mindfulness

Amor y Pornografia Erotica

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Enlightenment

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Psicologia de la vida cotidiana

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Animaciones

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