SyP Sabado, 26 de Julio
7 junio, 2011 14:43 Imprimir

El enfoque Modular-Transformacional

El conflicto y las situaciones traumáticas actuando desde el inconsciente no son condición suficiente para originar los ataques de pánico: se les debe agregar la especificidad de la reacción neurovegetativa y, sobre todo, la codificación que se haga de cuáles son los peligros que la angustia conllevaría.

El tratamiento de las crisis de pánico y el enfoque Modular-Transformacional

Bleichmar, Hugo



Los trastornos de pánico ofrecen un interés que excede la importancia clínica que de por sí presentan pues sirven para examinar los múltiples niveles de articulación existentes entre sectores del inconsciente, entre el inconsciente y la conciencia, y entre lo representacional y lo neurobiológico. Desde esta perspectiva, constituyen un terreno apto para poner a prueba al enfoque “modular-transformacional” en su intento de fundamentar la psicopatología y el tratamiento desde una perspectiva no reduccionista que dé cuenta de la complejidad del funcionamiento psíquico.

Freud fue el primero en hacer una descripción semiológica detallada del ataque de pánico, con sus temores asociados de muerte inminente o de volverse loco, delimitando el sindrome y separándole de la “angustia expectante” (Freud, 1895). Diferenciación que un siglo después se mantiene tal cual, siendo reproducida en el DSM-IV al distinguirse entre el trastorno de pánico y el de ansiedad generalizada, dominada ésta por la expectativa ansiosa de supuestos peligros que el sujeto avizora para sí o los suyos.

En cuanto a la etiología del ataque de pánico, Freud consideró que era de causa biológica -no por una reminiscencia del pasado o por un conflicto neurótico. Pensó -y es aquí donde no tenemos porqué seguirle- que lo que le subyacía era la excitación descargada en el cuerpo por un estancamiento de la libido debido a la insatisfacción de la pulsión sexual. No interesa -resulta insostenible a la luz de los conocimientos actuales- la teoría de la libido estancada como causa de la angustia, o que su origen sea exclusivamente biológico, pero sí es digna de consideración la necesidad de tener también en cuenta la particularidad biológica de los que padecen crisis de pánico. Las investigaciones de los últimos años aportan pruebas demasiado fuertes como para ser ignoradas acerca de los componentes neurofisiológicos que justificarían porqué algunas personas ante conflictos o situaciones traumáticas que en otros no se acompañarían de los trastornos neurovegetativos que forman parte del ataque de pánico, en ellas, las manifestaciones corporales pasan a un primer plano (Coplan & Lydiard, 1998; Davis, 1998; LeDoux, 1998; Wiedemann, Pauli, Dengler, Lutzenberger, Birmaumer, & Buchkremer, 1999; Windmann, 1998). Lo que no es de extrañar si se tiene en cuenta que lo mismo sucede con la repercusión corporal diferente con  que las personas reaccionan ante conflictos o situaciones de estrés: en algunos, estas condiciones se mantienen como tensión puramente mental mientras que en otros sobrevienen crisis de asma, trastornos alérgicos o inmunológicos severos, somatizaciones digestivas, artritis, etc. Es decir, procesos en el cuerpo, que es lo que también sucede en los ataques de pánico.

Por otra parte, así como ante las enfermedades orgánicas la codificación sobre los riesgos que implican, y la respuesta emocional consecuente no es igual para todos los sujetos, frente a las manifestaciones corporales de la angustia habrá quienes reaccionarán con máxima sensación de peligro y otros, en cambio, le otorgarán una significión más benigna. Por tanto, al examinar los trastornos de pánico debemos tener en cuenta:

a) El nivel de los significados y significantes (indicios o señales) que despiertan la angustia. O sea el tipo de representaciones que en cada sujeto es capaz de poner en marcha el circuito de la angustia.

b) El nivel neurobiológico (cerebral/hormonal) y corporal que forma parte de los mismos.

c) La reacción frente a la angustia, es decir, cómo el sujeto se representa cuando siente angustia, cuán peligrosa siente que la angustia es para él, las antipaciones que hace al captar las manifestaciones de la misma..

d) La realimentación entre los circuitos anteriores.

Last Dance

¿Dónde se trabaja habitualmente en psicoanálisis cuando se encara el tratamiento de los trastornos de pánico? En el nivel de disminuir los conflictos intrapsíquicos e interpersonales que lo despiertan. Es decir, básicamente en el nivel de significados y significantes que actúan como  fuentes de la angustia. Nivel terapéutico efectivo pues si se elaboran, dependiendo del caso, la angustia de separación, la agresividad y sus consecuencias, la sexualidad, la culpa, la persecución, el narcismo, la opresión que impone el otro significativo al desarrollo del self y la pérdida del sentimiento de ser agente activo de las propias acciones,  etc., se van disminuyendo las condiciones capaces de poner en funcionamiento los circuitos de la angustia. La experiencia clínica, respaldada por  recientes trabajos de evaluación sobre la efectividad del tratamiento psicoanalítico, muestra que en un análisis razonablemente conducido los trastornos de pánico disminuyen de frecuencia, se amortiguan en sus manifestaciones, o llegan a desaparecer por completo en un buen número de casos (Busch, 1995; Busch, Cooper, Klerman, & et al, 1991; Busch, Shear, Cooper, & et al, 1995; Compton, 1992a; Compton, 1992b; Compton, 1992c; Compton, 1998; Milrod, 1995; Milrod, Busch, Cooper, & Shapiro, 1997; Milrod, Busch, Hollander, Aronson, & Siever, 1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod & Shear, 1991b).

Pero, ¿resulta suficiente ofrecer como explicación del ataque de pánico que la persona que lo presenta muestre la existencia de conflictos o situaciones vitales estresantes? Volvemos a la pregunta ¿por qué alguna gente tiene problemas tanto o  más severos que los que padecen ataques de pánico y, sin embargo, la angustia no toma esa modalidad? El error tan frecuente de encontrar que dos condiciones se hallan presentes -conflicto y/o trauma, por un lado, y trastorno de pánico, por el otro- y creer que su copresencia explica todo hace olvidar  los tan antiguos principios de condiciones necesarias y suficientes. El conflicto y las situaciones traumáticas actuando desde el inconsciente no son condición suficiente para originar los ataques de pánico: se les debe agregar la especificidad de la reacción neurovegetativa y, sobre todo, la codificación que se haga de cuáles son los peligros que la angustia conllevaría.

Angustia señal

Venganza con Ácido Sulfúrico

Una vez desencadenada la primera crisis de pánico, la angustia ya no depende únicamente de las causas que la originaron sino de la evocación de la situación traumática bajo la cual quedó inscrita esa crisis. En “Inhibición, síntoma y angustia” (Freud, 1926)  se sientan las bases para esta diferenciación: el ataque de pánico corresponde a una situación de desequilibrio psicobiológico -en este sentido, resultaría equivalente a la “angustia automática”- y, luego, las manifestaciones corporales o los conflictos o las situaciones inconscientes que estuvieron presentes en su desendenamiento le anticipan al sujeto, cuando vuelven a estar activas en el inconsciente y la conciencia, que el acceso de pánico puede repetirse. Por tanto, se trata de lo que conocemos como “angustia señal”, en que la angustia surge ante un indicador o señal conectados con la situación que originalmente provocó el ataque de pánico.

Por ello, cuando el sujeto entrevea inconscientemente que hay o habrá conflicto interpersonal, o que perciba, también inconscientemente, su propia rabia y hostilidad hacia el otro -lo que hace anticipar una respuesta agresiva ya sea en forma de castigo o de abandono-, o que sienta excitación sexual con los temores que ésta pueda ocasionar,  o que fantasee abandonar por narcisismo a un objeto al cual, simultáneamente, desde la autoconservación siente como protector, o que se represente como insuficiente para enfrentar una tarea o asumir una responsabilidad, cualquiera de estas condiciones, además de despertar angustia, actúa en un nivel semiótico como señal de que podrá sobrevenir un ataque de pánico porque esas condiciones precedieron a la primera crisis de pánico y a las subsiguientes. No es sólo que el conflicto produzca angustia sino que la codificación que se le otorga a la situación conflictiva como capaz de provocar la angustia es la que  contribuye a producirla.

En consecuencia, eclosión de la crisis de pánico por encadenamientos representacionales de alto nivel de simbolización -ej.: sentimientos de culpa persecutoria por fantasías agresivas que hacen temer o la pérdida del objeto dañado o al el abandono vengativo de éste; o deseos sexuales conflictivos, etc.-, es decir, por encadenamiento de significados. En otros casos, la causa se encuentra a un nivel mucho más bajo de simbolización, interviniendo el simple juego del significante, es decir, de indicios o señales: una sensación propioceptiva de malestar en el tórax, vagamente captada, un dolor de cabeza que para la persona evoca una crisis anterior, un rostro o un gesto o un tono de voz del otro que en el inconsciente es vivido como testimonio de que será atacado, un lugar que resulta extraño, etc.

Por tanto, por lo menos dos niveles en que las representaciones inconscientes pueden evocar las unas a las otras:

a) Nivel de los encadenamientos discursivos  y del poder de las “creencias matrices pasionales (Bleichmar, 1986) -ej.: “le agredí… la gente es vengativa y no perdona… él es más fuerte que yo… desea destruirme… no podré escapar…., etc.

b) Encadenamientos de índices o señales, de asociaciones por contigüedad o semejanza -ej.: crisis de pánico sobrevenida en un cierto lugar, o fuera de la casa, o en la oscuridad, o en ausencia de cierta persona, etc.- que cuando vuelven a estar presentes despiertan la señal de que un nuevo episodio está por sobrevenir.

La reacción ante la angustia: codificación

La pregunta es ¿de qué depende la reacción cognitiva-emocional frente a la angustia? Muy frecuentemente, en terapia cognitiva, ante las crisis de pánico se provee una explicación acerca de la angustia frente a la angustia, se le muestra al paciente que, contrariamente a su “falsa creencia” (nivel consciente), la angustia y su componente corporal son reacciones de tipo fisiológico, que no existen riesgos de morir, etc. Incluso, agregando técnicas de exposición conductual, se le hacen vivir experiencias corporales -bajar y subir bruscamente la cabeza, girar hasta marearse, hacer ejercicios para hiperventilar, etc.- que reproducen los síntomas de activación neurovegetativa que acompañan a la angustia, entre ellos el mareo o la sofocación o las parestesias. Técnicas  a las que se han denominado de “exposición interoceptiva” (Barlow & Cerny, 1988; Craske, 1991; Craske & Barlow, 1988; Craske & Barlow, 1993) para equipararlas a las de “exposición” a las situaciones temidas que forman parte esencial de la forma en que el conductismo encara las fobias.

Pero la psicología cognitiva trabaja limitadamente intentando mostrar al paciente que no corre peligro. Trabajo no despreciable -ya volveremos sobre él- pero insuficiente y claramente diferente de lo que dentro de una orientación psicoanalítica nos proponemos encarar: la existencia de una representación básica del self , la de “self en peligro”, representación que no se limita a la reacción frente a la angustia sino requiere del estudio de la diversidad de causas que originan a ésta y que la mantienen activa. Representación a la que el sujeto puede llegar por distintos caminos: ya sea por fijación a situaciones traumáticas en las que se sintió impotente frente a figuras o una realidad externa amenazante, o por conflictos psíquicos que por encadenamiento puramente interno conducen a ese sentimiento de hallarse en peligro, o por el poder de los discursos parentales que transfunden su imaginario, o por identificación con la representación de “self en peligro” que éstos tienen de sí mismos.

Múltiples representaciones del self: su organización modular

Así como hay representaciones del self en el terreno del narcisismo -”cuánto valgo”, “cuán superior/inferior soy al otro”, etc.-, existen representaciones del self en el módulo de la autoconservación -estoy seguro/corro peligro-, particularizas en relación a la capacidad que el sujeto se autoatribuye de controlar el nivel de angustia, de que no se va  a desorganizar o a volver loco. Por eso no se puede hablar de “la” representación del self como si fuera una unidad. Hay gente que tiene bajísima autoestima, que se siente miserable, muy deprimida, pero no cree que se volverá loca ni tampoco que no podrá controlar la angustia, es decir, que esta crecería indefinidamente. Incluso, se puede tener un nivel de angustia insoportable, que oprima el pecho, que haga sentir que apenas se respira pero el sujeto no cree que se volverá loco, ni que se desorganizará psíquicamente, ni que saldrá corriendo ante la mirada desvalorizante de testigos potenciales.

Otros, en cambio, con una sólida autoestima, sintiéndose superior a todos, sin embargo desconfian de su cuerpo y de su mente, y temen los supuestos peligros que la angustia acarrearía.

Resulta entonces cuestionable la idea de “una” representación del self, única, o de la representación narcisista del self como supraordinada, de la cual dependería toda la patología.

Nuevamente nos encontramos ante la necesidad de destacar la organización modular del psiquismo, constituida por subestructuras; en este caso, las de las  representaciones del self. En el caso de los trastornos  de pánico se trata de la perturbación en un sector muy específico de las representaciones del self: el de la autoconservación, particularizada como representación del sujeto de que no tiene control sobre su mente, sobre la angustia, de que su cuerpo escapa a la regulación psicobiológica.

Lo anterior conduce a la conclusión de que debemos examinar una doble cuestión: por un lado, las representaciones sectoriales del self, la no reducción de las unas a las otras, sus génesis específicas. Pero, por el otro, las formas en que se articulan, cómo un trastorno en un sector de las representaciones del self pueden repercutir sobre otro. Las perturbaciones del narcisismo -”yo no valgo… no sirvo”- son capaces de conducir, por encadenamiento discursivo inconsciente, a los siguientes eslabonamientos ” yo no valgo… no sirvo… soy impotente… no superaré tal condición… corro peligro… algo me pasará… me vendrá una angustia insoportable… crecerá indefinidamente… me volveré loco… o me morir; etc”. Es decir, una alteración en el módulo del narcisismo difunde al de la autoconservación, al  de las representaciones del self referidas a la regulación  psíquica, o a la representación que el sujeto tiene de cómo funciona su psiquismo.

O el camino es dable que se recorra en sentido inverso: desde el sentimiento de no poder controlar la angustia, de desregulación neurovegetativa hacia el trastorno narcisista: “no controlo mi cuerpo o mi mente… soy inferior… no valgo nada”. Articulación entre un trastorno en el módulo de la autoconservación – subsector de la regulación psicobiológica- y la vulnerabilidad existente en otro módulo, el del narcisismo.

O una perturbación en el apego -representación imaginaria de ser abandonado, o experiencia de abandono real- genera directamente la angustia; o puederecorrer un circuito indirecto: angustia de separación seguida de reacción agresiva defensiva, lo que produce  sentimiento de estar en conflicto con los otros significativos, lo que lleva al sentimiento de self en peligro que desemboca, por fin, en el trastorno de pánico.

O un trastorno narcisista dar lugar a  agresividad destructiva, luego pérdida imaginaria o real del objeto de la autoconservación, y consiguiente perturbación del sentimiento de seguridad.

Todos estos circuitos, dados solamente a título de ejemplos de algunos encadenamientos posibles entre módulos, se basan en dos propiedades del funcionamiento psíquico: una, la de “difusión” de las perturbaciones entre módulos por los procesos de transformación que se imprimen entre sí. Fenómeno de difusión al que volveremos poco más adelante.

La otra propiedad consiste en que  la representación del self  al mismo tiempo que es múltiple -sectorial, por módulos- tiende a que algunas puedan adoptar una posición dominante en cada momento, no sólo en la conciencia sino, sobre todo, en el inconsciente. Representaciones dominantes -transitoria o de forma más permanente- que son la captación imaginaria del sujeto desde los módulos o sistemas motivacionales (apego, narcisismo, sexualidad, autoconservación, o regulación psicobiológica, etc). Es diferente la representación de sí desde el narcisismo que desde la autoconservación y el sentimiento de cuerpo en peligro, o desde la sexualidad.

Para mayor claridad, cuando hablamos de multiplicidad de representaciones no nos estamos refiriendo  a que el sujeto pueda tener representaciones disociadas dentro de un módulo -ej. en el módulo del narcisismo: grandiosidad consciente y sentimiento de inferioridad inconsciente, o alternancia entre momentos de grandiosidad y de impotencia- sino a un fenómeno propio de la estructura de todo sujeto en que cada sistema motivacional crea e impulsa  representaciones que le son propias, en un interjuego continuo con las representaciones de los otros sistemas.

Múltiplicidad de representaciones del self  que en el  inconsciente están registradas pero no necesariamente activas en todo momento (ver nuestra reelaboración de la “Untergang” freudiana redefinida como “desactivación sectorial del inconsciente”, Bleichmar, 1997).

Paradoja de la existencia, por un lado, de la multiplicidad de representaciones del self  y, por el otro,  de la unidad del self imaginario que ha polarizado el debate entre los que han defendido los “múltiples estados del self” (Bromberg, 1996) y los que defienden la tesis de que basta la conceptualización en términos de una representación unificada del self. Paradoja que resulta de  que el sujeto tiende a representarse bajo un yo unificado y a que, simultáneamente, subsistan en él las representaciones de sí dadas por los diferentes sistemas motivacionales. Tensión dialéctica entre la unidad representacional y la escisión, ambas como estados posibles, que polarizan a los que hacen hincapié en una u otra:  ej., la psicología del yo o la del self que tienden a enfatizar la tendencia sintética del yo o del self (siguiendo el concepto freudiano de “función sintética del yo”) y los que -escuela francesa, por ej.-insisten en la insuperable escisión del sujeto, apoyándose también en Freud.

En realidad el self imaginario -cómo el sujeto se representa- está en un estado de equilibrio inestable entre la tendencia a la unificación en una representación prevalente y la emergencia de las representaciones diversas que corresponden a las creadas y mantenidas desde los múltiples sistemas motivacionales.

Respecto al fenómeno de “difusión”, resulta necesario diferenciarlo del desplazamiento defensivo: no se produce para que la perturbación iniciada en un módulo -el del narcisismo, por ejemplo- permanezca inconsciente y pasen a ocupar un primer plano en la conciencia las vicisitudes y representaciones de otro -el de la autoconservación, con ideas hipocondríacas, por ejemplo. Resulta, en cambio, de los efectos no buscados, las consecuencias, del impacto de un módulo sobre otro, la activación y modificación que le imprime: ej., narcisismo destructivo que produce pérdida del objeto, la que, a su vez, perturba las necesidades del módulo del apego  al generar angustia de separación. Estamos en el orden de la causación y no del reemplazo a los fines del ocultamiento, es decir, de las transformaciones que el funcionamiento de un sistema motivacional va determinando en los otros

Lo que provee una nueva evidencia que el psicoanálisis es, por un lado, una teoría sobre la causación, sobre el encadenamiento de procesos y, por el otro, sobre un sujeto hermenéutico que interpreta dentro de sistemas de significación.

Volviendo a la diferencia entre “difusión/transformación” y desplazamiento defensivo, cuando aparecen fenómenos neurovegetativos corporales ante ciertas representaciones del self en conflicto consigo mismo o con sus personajes significativos, aquéllas no surgen para mantener inconscientes a estas últimas, sino que son efectos que lo imaginario, lo representacional, ha tenido en el nivel biológico. Que después las representaciones que se construyan acerca de ese nivel  biológico perturbado -representaciones del cuerpo o de los peligros que acechan a éste-  sirvan para mantener inconscientes a las representaciones que desencadenaron los efectos biológicos -culpa, persecución, conflictos sexuales, etc-, ya es otra cuestión. Un imaginario puede causar un efecto real, u otro imaginario, y cualquiera de estos eslabones -el primero o el último- r, por ocasionar menor resistencia afectiva, el privilegio de ocupar la atención de la conciencia. Pero resulta indispensable discriminar entre el nivel de la causación y el de la utilización defensiva, entre el fenómeno de “difusión/transformación” y el del desplazamiento defensivo. Especialmente porque los mecanismos de defensa pueden otorgar, en un segundo tiempo, el privilegio de acceso a la conciencia no a lo que fue segundo eslabón en la cadena sino al primero: ej. tensión narcisista de rivalidad con el personaje significativo, fantasías de castigarle con el abandono, luego temor a ser abandonado, es decir, tensión en el nivel del apego con angustias de pérdida, incluso aterrorizantes, y finalmente temor a la crisis de pánico con preocupaciones corporales. Orden de la causación que desde una conceptualización hecha exclusivamente en términos de desplazamiento defensivo -algo es creado para ocultar otra cosa-  haría pensar que lo que sigue es siempre una maniobra de encubrimiento. Sin embargo, si al sujeto le es más angustiante mantener en el primer plano de la conciencia al temor de lo que pudiera pasarle en el cuerpo, entonces las representaciones del conflicto narcisista -primer eslabón- con el personaje significativo llegan a ocupar las quejas del discurso consciente. Piensa y habla de su relación conflictiva, incluso actúa el conflicto peleándose con el personaje significativo, porque ello permite desviar su atención  del terror de  un cuerpo que se le aparece como pasible de descontrolarse en un acceso de pánico

Desde nuestra perspectiva, una de las  ventaja de un modelo modular-transformacional del funcionamiento psíquico es que puede abarcar tanto al fenómeno del desplazamiento defensivo -se construye un imaginario para ocultar a otro- como el de la causación no buscada, o sea, por los efectos que unas representaciones o un nivel operatorio producen en otras representaciones o niveles operatorios. Más aún, permite explicar -volveremos después sobre el tema- cómo el nivel imaginario y el neurobiológico pueden producir modificaciones que van del primero al segundo, o viceversa, sin que haya intencionalidad defensiva.

Génesis del sentimiento de control/descontrol de la angustia

Cocinada por Radiación Electrica

Un niño puede haber tenido experiencias de enorme sufrimiento pero si existió una figura que vino en su auxilio y que contribuyó a que se calmase  lo que queda inscrito es “va a venir alguien y me va a calmar el dolor, el sufrimiento, la angustia”. Es lo que estudiaron Bion  con los conceptos de función continente o de “reverie” (Bion, 1959),  o Kohut con la noción de un objeto del self que provee una experiencia reasegurante en múltiples niveles (Kohut, 1971; Kohut, 1977), o Winnicott (1960) con la función de “sostén” (holding)).

Pero, ¿qué sucede si alguien ha tenido reiteradamente la experiencia de que estaba angustiado y venían y le pegaban, y como lloraba, más le pegaban? ¿Qué es lo que queda inscrito? El sentimiento de que la angustia es peligrosa, que todo irá para peor. La angustia actúa como  índice o señal -insistimos en este punto- de conflicto y persecución. Evidencia adicional de cómo los circuitos de encadenamiento causal pueden ir desde los sentimientos de persecución a la génesis de una crisis de angustia o desde ésta al desarrollo de sentimientos de persecución (“porque tengo angustia, papá/mamá se disgustarán). Lo que alerta ante el hecho de que si encontramos un trastorno de pánico y fantasías inconscientes de persecución no atribuyamos a éstas el ser la causa de aquél. La imaginarización de un fenómeno, lo que se anticipa serán sus consecuencias, o la codificación que se haga no implica que refleje el orden en que ha ocurrido la causación psíquica.

Por otra parte, alguien sí puede haber llegado  a tener el sentimiento de que la figura externa será capaz de calmar la angustia pero no haber sido  internalizada esta función y transformada en  capacidad de autoapaciguamiento. Con lo cual la tranquilidad continurará dependiendo imaginariamente de la presencia del personaje significativo o, en su caso, del terapeuta. Búsqueda de la simbiosis que no hará sino incrementar la angustia de separación, dado que ésta es vivida como quedar librado a las propias fuerzas; es decir, a la impotencia imaginaria.

La anterior es una condición muy diferente que la que presentan aquellos que sienten que su angustia no será calmable ni por él/ella mismo/a ni por ningún personaje externo. Nos encontramos ante los casos más severos, en que la angustia se convierte en desorganizante, no infrecuentemente caracterizada en el tratamiento por crisis de desesperación y agresividad. Son los pacientes que, ante la emergencia de la angustia en sesión, comienzan a gritar, a llorar, a rechazar ayuda, y no por narcisismo o transferencia negativa sino por el terror que les produce el creer profundamente que no habrá nada  ni nadie que pueda protegerles.

Articulación entre el inconsciente, la  conciencia y el nivel neurobiológico

¿Por qué en los trastornos de pánico resultan eficaces -por lo menos en el corto plazo- tres tipos de tratamientos tan diferentes como el psicoanalítico (Milrod, 1995; Milrod, et al.; 1997; Milrod, et al., 1996; Milrod & Shear, 1991a; Milrod & Shear, 1991b), el cognitivo-conductual (Craske & Barlow, 1993)  y el farmacológico (Bakker, van Balkom, Spinhoven, Blaauw, & van Dyck, 1998; Pohl, Wolkow, & Clarcy, 1998), como lo evidencian muchos estudios de evaluación? ¿Es sólo por el efecto placebo, por el reaseguramiento que implica  estar en tratamiento, es por un factor común a cualquier tipo de tratamiento? No parece ser el caso pues la evaluación de distintas modalidades de intervención dentro de los tratamientos cognitivo-conductuales (Craske & Barlow, 1993),  o de los psicofármacos empleados, muestran resultados claramente diferentes (Sheehan, 1999). Más aún, ¿por qué un tratamiento psicoanalítico que no encara directamente el trastorno de pánico conduce, tan frecuentemente, a que éstos desaparezcan?

Creemos que ello es debido  a que actúan en distintos eslabones del circuito de la angustia: el de las fuentes/causas inconscientes de la angustia -el psicoanálisis-, el de la reacción consciente ante la angustia -el tratamiento cognitivo-, y el del nivel neurofisiológico de la angustia -el farmacológico.

Pero si esto es así, ¿por qué no dar prioridad a aquello para lo cual se utiliza habitualmente la expresión  “es la base”, refiriéndose a lo neurofisiológico? Por una razón poderosa, porque decir que lo biológico es la base resulta engañoso: la relación entre lo representación y lo neurofisiológico es de doble vía, pudiendo ser cualquiera de los dos el primer eslabón en el encadenamiento causal. Lo representacional produce modificaciones en el nivel neurofisiológico, incluso permanente. Los trabajos sobre lo que se conoce como “plasticidad neuronal” (modificaciones morfológicas y neuroquímicas de las neuronas, y eléctricas en las sinapsis, que derivan de las experiencias vividas) lo muestran claramente (Edeline, 1999; Joseph, 1999; Kleim, Swain, Czerllanis, Kelly, Pipitone, & Greenough, 1997; Post, Weiss, Li, Smitg, Zhang, Xing, et al., 1998; Wang, 1997).

Por ello, si alguien tiene niveles importantes de conflictos generadores de continua angustia, si su mundo representacional está plagado de figuras amenazantes, si tiene tendencia a la proyección de su agresividad, si establece relaciones objetales paranoides con el mundo, incluido el médico y la medicación que prescriba, en estos casos el psicofármaco será inoperante, tal como lo reconocen las evaluaciones de resultados farmacológicos que muestran su ineficacia  en un porcentaje para nada despreciable (Sheehan, 1999). Incluso, generará reacciones adversas. Igual resultado negativo tendrá la terapia cognitiva que al asignar tareas, proponer hojas para anotar las cogniciones conscientes que luego serán revisadas con el terapeuta,  choca con todos los casos en que la transferencia negativa, el oposicionismo, las malas relaciones de objeto se convierten en el obstáculo no encarado. Y, sobre todo, que deja  intocado el nivel de un inconsciente productor continuo de representaciones angustiantes.

Bidireccionalidad entre el inconsciente y la conciencia

La terapia psicoanalítica actúa en un doble nivel: modifica la conciencia y actúa directamente sobre el inconsciente a través de transformar las relaciones internas de objeto mediante  el vínculo terapéutico. Modificación de la conciencia que tiene a la interpretación como instrumento privilegiado pero, también, a otras modalidades técnicas capaces de actuar sobre aquélla: el señalamiento, la clarificación, la confrontación. Al hacer consciente lo inconsciente se produce una reestructuración de las creencias conscientes. Toda la terapia psicoanalítica tiene como eje el incremento  del saber de la conciencia, el rescatar lo desconocido por ésta. Prueba de que la conciencia no es un epifenómeno sino algo decisivo en la evolución y en el control emocional que diferencia al hombre del animal (Damasio, 1999; Slavin & Kriegman, 1999). Que esté subordinada al inconsciente, que sufra los efectos de fuerzas que desconoce, no está en contradicción con que también influencia al inconsciente. De no ser así, ¿cómo se podrían explicar los resultados de la psicoterapia, de que tenga importancia lo que se dice, de que haya un “más allá de la relación” o del carácter de reaseguramiento del vínculo, que la terapia de apoyo no produzca los mismos efectos que la que modifica mecanismos, resistencias, distorsiones transferenciales mediante la interpretación, es decir, del discurso en forma de palabras con la organización del sistema preconsciente-conciencia?

No deja de ser notable que se use la interpretación como instrumento principal y, simultáneamente, se considere que la conciencia no cuenta para el psicoanálisis, que el inconsciente influencia a ésta pero no sucede algo equivalente a la inversa. No ha habido una profundización de la idea freudiana de que ambos sistemas, el inconsciente y el preconsciente-conciencia, se influencian mutuamente (Freud, 1915). Si se revisan los comparativamente pocos trabajos psicoanalíticos dedicados al tema de la conciencia se comprueba que el interés se ha centrado básicamente en la relación entre conciencia y percepción,  o entre conciencia y atención, siguiendo una de las líneas freudianas, la de la conciencia como órgano de percepción de lo que pasa en el inconsciente, por un lado, y en la realidad exterior por el otro (Aufreiter, 1960; Balint, 1987; Epstein, 1994; Joseph, 1987). Lo que ha quedado relegado, sobre todo con la segunda tópica -pese a los méritos y progresos que significó-, es que la conciencia constituye un sistema y que hay, en los términos de Freud, comercio entre los dos sistemas (Freud, 1915).

Toda la clínica analítica evidencia que la palabra del analista es reestructurante del estado subjetivo, de la posición del sujeto, de la identidad inconsciente desde la cual siente y actúa una vez proferida aquélla. El paciente entra desesperado, sintiéndose abandonado, no querido por cierto personaje significativo actual, y el analista ayuda a la elaboración consciente mediante la interpretación de que esa vivencia es, por ejemplo, producto de la propia ambivalencia, de lo rápido que retira su amor al otro por un detalle que le irrita, de que proyecta esa inestabilidad amorosa en el otro y, entonces, se siente abandonado; o de que transfiere sobre su pareja la inseguridad que tuvo con figuras del pasado que sí eran abandonantes, etc. Y el estado emocional del paciente cambia, la relación con la pareja se reestructura, y no sólo en la conciencia sino que se modifica su actitud profunda frente a aquélla; el cambio deviene en estructural a condición de que sea el producto de una elaboración sistemática, sostenida.

Se podrá decir que el paciente responde a la palabra del analista por el peso que tiene la transferencia. Sin duda,  aunque la transferencia es sólo la condición de posibilidad para que la palabra sea escuchada, para que se le otorgue validez. Pero una vez que esto sucede, el factor que establecerá la diferencia en lo que se promueva en el inconsciente del paciente será el contenido de esa palabra. Doble dimensión, por tanto: cualidad de la transferencia y lo que la palabra de esa figura de la transferencia afirme.

Esta capacidad del discurso consciente para modificar profundamente un estado de ánimo, para iniciar un período en que el funcionamiento emocional pasa a ser otro, no se limita a la palabra del analista. El discurso de los personajes significativos, la palabra de aliento, la declaración de que se quiere al sujeto, la noticia del médico de que el diagnóstico esperado que sumía en la desesperación ha descartado lo temido -todas palabras dirigidas a la conciencia-, o  una noticia del periódico, etc., son capaces de modificar profundamente no sólo el estado de ánimo sino los contenidos de los sueños y las fantasías inconscientes tal como se revelan a la investigación psicoanalítica. Nuevamente, no se puede apelar sólo a la transferencia sino que aquello que se dice se convierte en decisivo, como se comprueba en el caso del médico  sobre el que se ha transferido una representación de saber y poder:generará un estado diferente si dice que la enfermedad no tiene importancia o afirma lo contrario, que es incurable. Palabras dichas a la conciencia y que repercuten en el inconsciente.

Por otra parte, el discurso de los padres, las frases que profieren, son estructurantes del sujeto. La palabra, además de reactivar algo ya constituido en el inconsciente, de desactivar (“Untergang”) otros sectores del mismo, interviene en la misma génesis del inconsciente.

Relación bidireccional entre el inconsciente y la conciencia, con incontables eslabones intermedios en que las representaciones que vienen de la conciencia no se limitan a ser estímulo que moviliza lo existente. Esta concepción corresponde a la de un inconsciente “archivo-depósito”. Pero si el inconsciente es un sistema vivo, en continua producción creativa, abierto, como sostiene Freud (1915), a las influencias de la vida y de la conciencia, entonces las representaciones de la conciencia y, entre ellas, la palabra con su capacidad de evocar y crear desde sensaciones elementales hasta vivencias complejas contribuyen de manera que no podemos desdeñar a esa creatividad inconsciente. De otra manera no se entiende, volvemos a un argumento que nos parece fuerte, porqué una terapia analítica basada en la interpretación produce cambios profundos en la personalidad del paciente.

En el caso de los trastornos de pánico, si la modificación introducida por la intepretación o el señalamiento no accedieran al inconsciente, el paciente seguiría sufriéndolos, creería en la conciencia que no corre peligro, estaría convencido de ello, pero su inconsciente desencadenaría la reacción de miedo.

La conclusión es que la relación entre inconsciente y la conciencia es de doble vía. Esta posición que choca con la tradicional de que el inconsciente es el que influencia a la conciencia y ésta sería simplemente un órgano de percepción distorsionante de aquél permite otorgar coherencia  a la terapia psicoanalítica que utiliza la interpretación, y el señalamiento o la aclaración, como instrumentos de cambio. De otra manera, ¿de qué serviría hablarle al paciente en términos de proceso secundario -como todos los psicoanalistas hacemos-, de ampliar su saber consciente, de resignificar experiencias del pasado, de mostrar qué del pasado se transfiere y repite con las figuras actuales, de aclarar cuáles son los  procesos defensivos y automatismos que movilizan sus conductas, etc., si ello no implicase una modificación en su inconsciente?

Lo cual no significa que todo el inconsciente sea influenciable desde el saber consciente o, incluso, por cualquier otro medio a nuestro alcance. Las limitaciones de cualquier tratamiento lo muestran. Hay sectores que permanecerán inaccesibles no sólo a su desvelamiento sino a la posibilidad de ser modificado. Pero una cuestión es que el inconsciente se constituya por fuera de la conciencia -inconsciente originario- o por represión, o que la estructura psíquica no sea reversible una vez constituida -poder de la compulsión a la repetición-, y otra, muy distinta, sostener una conceptualización de la relación entre el inconsciente y la conciencia como regulada por una direccionalidad  que va sólo del primero a la segunda.

Pero la influencia de la palabra no es absoluta. Así como hay contenidos inconscientes que no alcanzan jamás la conciencia, de igual manera, hay sectores del inconsciente a los que la palabra no llega. Creemos que esto es debido a varias razones: primera, y quizá principal, a que parte del inconsciente no es discursivo, sino que está inscrito como memoria “procedimental” -formas de reaccionar ante la presencia del otro, ante las experiencias de la vida ((Gedo, 1979; Lichtenberg, Lachman, & Fosshage, 1996; Lichtenberg, Lachmann, & Fosshage, 1992; Panksepp, 1999; Stern, 1998)). Razón por la cual la terapia analítica, además de la interpretación actúa directamente sobre el inconsciente a través del vínculo terapéutico -el más allá de la interpretación (Gedo, 1979)- y de los cambios que va produciendo en los vínculos externos, junto a las nuevas experiencias vitales que el tratamiento posibilita al paciente.

A esta altura de nuestra exposición  podría preguntarse válidamente ¿por qué esta insistencia en el papel del discurso consciente y de su influencia sobre el inconsciente?, ¿no hace correr el riesgo de rebajar la importancia del inconsciente y de una recaída en la psicología de la conciencia? Contestemos por separado a ambas cuestiones.

Salvo que se le otorgue un valor a la conciencia que trascienda el de ser mero órgano de percepción y distorsión no se entiende ni se puede conceptualizar la técnica psicoanalítica, la cual queda desprovista de una sólida base teórica, convertida en mero recetario empírico. Pero, a pesar de la fuerza que tiene para nosotros este argumento, no podemos sino detectar su carácter parroquial. Es como si dijéramos “para justificar lo que hacemos los psicoanalistas, entonces tenemos que teorizar sobre la conciencia”. La cuestión es de mucho más envergadura y tiene que ver con un modelo teórico que sea capaz de dar cuenta de la complejidad del psiquismo, de la articulación entre sus diferentes sistemas, entre el inconsciente y la conciencia. Complejidad del inconsciente, tal como expusimos en “Avances en psicoterapia psicoanalítica”, complejidad de la conciencia -organización de la conciencia de acuerdo al proceso primario en los sueños y en ciertas psicosis, diferente de la que sigue las regulaciones del proceso secundario-, y complejidad de los intercambios entre ambos sistemas.

Con respecto a la segunda cuestión: la teorización sobre el inconsciente no corre el riesgo de pasar a segundo plano ya que  la producción psicoanalítica pasada y actual dan prueba de su solidez. Más aún, en la medida en que profundicemos en nuestro conocimiento sobre los diferentes niveles de organización funcional y temática del inconsciente, que superemos el reduccionismo de verlo como homogéneo, su importancia se acrecienta. Lo que mantendrá la jerarquía decisiva de los procesos inconscientes en el panoramora teórico actual no será que sigamos repitiendo los desarrollos del pasado, por más palabras enfáticas que empleemos, sino que seamos capaces de hacerlos avanzar.

Notamos un vacío en la literatura psicoanalítica sobre cómo la conciencia influencia al inconsciente a pesar que Freud, en “Lo Inconsciente”, sentara las bases para superar la teorización de la conciencia como mero órgano receptor o de freno de lo que podría emerger desde el inconsciente. Se ha optado por seguir una línea freudiana superada, la de 1900 en “La interpretación de los sueños”, en que se sostenía la existencia de un sistema “percepción-conciencia” que no daba cuenta de dos hechos: primero, que la percepción no es patrimonio de la conciencia ya que hay percepción inconsciente; segundo, y más importante, que la conciencia no sólo recoge percepciones sino que crea representaciones. El haber unido Freud en toda la primera etapa -desde “El Proyecto” hasta “La interpretación de los sueños” – la conciencia con la atención y la percepción ha incidido para la “represión teórica” de la idea mucho más fecunda del 15 sobre “el comercio entre los dos sistemas”. Es lo que queremos rescatar, como línea a profundizar, con nuestro interés en la “bidireccionalidad” de la relación entre el inconsciente y la conciencia. Lo que conlleva consecuencias para la terapia pues otorga una base para el trabajo sobre el inconsciente y para las intervenciones dirigidas a modificar el saber consciente.

Además, nuestro énfasis en el poder de la interpretación intenta ser un un contrapeso a las tendencias que destacando, con enorme legitimidad, un aspecto descuidado en el psicoanálisis clásico -la influencia terapéutica de la relación- terminan por desentenderse de cualquier uso de la interpretación.

Focos de la acción terapéutica: el sentimiento de self en control

Autopsia de Marilyn Monroe confirma Edema

Fuentes/causas de la angustia, por un lado,  y reacción ante la angustia, por el otro, son dos focos del trabajo terapéutico en los trastornos de pánico. Con respecto a las fuentes de la angustia, nos hemos ocupado de ellas en distintos capítulos de “Avances en Psicoterapia Psicoanalítica” (Bleichmar, 1997), tratando de precisar una técnica que tuviera especificidad para las mismas. Se trata de trabajar los conflictos intrapsíquicos e interpersonales, las situaciones traumáticas, los fenómenos de déficit, los rasgos caracterológicos, es decir, lo que una buena psicoterapia psicoanalítica encara habitualmente. Al disminuir los afluentes de la ansiedad, se reduce el caudal de ésta.

Pero aquí se detiene lo que comparte el tratamiento de los trastornos de pánico con el de otras modalidades de la angustia, siendo indispensable fijar objetivos terapéuticos que le sean específicos y formas de alcanzarlos. Entre ellos, la potenciación del sentimiento de control, de previsibilidad, de hacer sentir al paciente que dispone de recursos para enfrentar a la angustia. Cuando alguien, después de una crisis de pánico, teme su reaparición, pudiendo llegar a la agorafobia, es porque el episodio de pánico hizo tambalear, precisamente, el sentimiento de potencia del self, de seguridad básica, la previsibilidad de lo que va a acontecer. Lo traumático de la crisis de pánico es que la irrupción no esperada de la angustia genera el sentimento de que el propio cuerpo y la mente están fuera de control y, especialmente, de que se carece de recursos para enfrentar esa situación de indefensión/impotencia.

La primera crisis de pánico que conmueve el sentimiento de seguridad guarda cierta similitud, por ejemplo, en las consecuencias que produce, con al primer desengaño amoroso que puede tener una persona cuando es rechazada por su objeto de amor. Después se rehará, pero el sujeto que se sentía querido por sus personajes significativos, de pronto se le conmueve la seguridad en el sector de ser alguien incondicionalmente querible. Y así como hay situaciones traumáticas para el narcisismo, las hay  para el sentimiento de seguridad en cuanto al control del funcionamiento corporal, de la regulación psicobiológica, del control sobre la mente.

Entonces, independientemente de cuál sea el motivo por el que alguien hace crisis de pánico -este es el sector biográfico propio de cada persona que no es reducible a un universal y que exige un trabajo minucioso en su particularidad-, una vez que sobreviene aparece sí algo más cercano a lo universal en el sentido de que lo reencontramos en todos los pacientes: se ha tambaleado el sentimiento de que el cuerpo y el psiquismo funcionan de una manera previsible y segura.

Habitualmente tenemos intranquilidad sobre la realidad exterior pero no sobre nuestro funcionamiento mental, sobre el mantenimiento del control de su funcionamiento, sobre el control de la angustia. Estamos preparados para enfrentar un peligro exterior pero no no para aquello que aparece bruscamente como desregulación interior. Por algo Freud insistió en el sentimiento de peligro frente a lo interior, la pulsión.

Lo propio del carácter traumático de la crisis de pánico es que implica,  precisamente, la pérdida del sentimiento de confianza básico en la mente y el cuerpo en su capacidad de autoregulación. Desde esta perspectiva, el trastorno de pánico funciona como un trastorno de estrés postraumático, en que la primera crisis es la condición traumática, y debe, por tanto, ser abordado  con una técnica que tenga en cuenta esta condición.

Paradojas del setting clásico para el tratamiento de las crisis de angustia

Si hay que potenciar el sentimiento de control, de previsibilidad, de recursos para enfrentar a la angustia, en el momento inicial del tratamiento, el dispositivo analítico clásico en que se acuesta al paciente y se le dice que asocie, en que no sabe claramente qué va a suceder en el momento siguiente, en donde el terapeuta es una figura desconocida cuya reacción no se puede conocer; en donde, además, se le coloca en una situación regresiva de incertidumbre, porque el dispositivo analítico es desconcertante, ¿este marco analítico potencia el sentimiento de control, de previsibilidad, de recursos para enfrentar la angustia? ¿O, por el contrario, incrementa el sentimiento de inseguridad?

Pero si esto es así ¿qué explicación tiene que a pesar de este carácter ansiógeno del setting clásico no deja de ser efectivo en ciertos casos -no en todos- de crisis de pánico? ¿Es sólo por la transferencia?

Creemos que hay otra explicación posible: que con el dispositivo analítico se haga, además de psicoanálisis, conductismo de la más pura raigambre, aquello conocido como “exposición a la angustia”, como “flooding”, en que actúan la extinción y la habituación. Se somete al paciente a una situación de tanta angustia que, cuando llega a un máximo, como lo demuestran los estudios empíricos, después disminuye. Es exactamente lo que fundamenta la técnica de exposición preconizada por la modificación de conducta. En este sentido, no deja de ser una ironía que que lo que se describe como tratamiento psicoanalítico sea, en realidad una terapia de modificación de conducta encubierta mediante el método de exposición.  Pero el problema es que los mismos conductistas han cuestionado la eficacia de la exposición masiva, es decir, al máximo nivel de angustia -ver (Craske & Barlow, 1993), p.20-, y alguna gente, dentro del cognitivismo, como Bandura (1977), consideran que lo decisivo no es la exposición, sino el sentimiento de eficacia.

Si el sentimiento de seguridad básica (Sandler, 1987) es uno de los objetivos del tratamiento en los trastornos de pánico, en la primera fase del tratamiento todo debe estar subordinado a lograrlo, sea conducido el tratamiento en diván o frente a frente. En vez del analista pantalla, silencioso, mero observador -figura siempre amenazante que despierta las fantasías más paranoides-, se requiere de un analista que sea capaz de activar las relaciones objetales de confianza básica. De no lograrse esto, si se dejan que las ansiedades paranoides aumenten,  incluso el interpretarlas es capaz de hacer sentir al paciente que está en falta por tener esas ansiedades que codifica como defecto. Puede iniciarse un círculo vicioso difícil de romper: angustia, crisis de pánico reiteradas, más angustia y ansiedades paranoides, disminución de la confianza en el terapeuta, más angustia, y así de seguido.

Círculo de realimentación que no queda restringido a lo representacional: la angustia activa el sistema neurovegetativo que queda así preparado -”cebado” tal como ocurre con un arma lista para ser disparada- de modo que ante cualquier señal de peligro se dispara con máxima intensidad. Reside ahí, según nuestra opinión, parte de las causas por las cuales los pacientes con crisis de pánico abandonan el tratamiento en los primeros meses, abandono que es racionalizado por el terapeuta bajo los términos de “reacción terapéutica negativa”, “no quiso enfrentarse a sus conflictos”, etc.

Generar un sentimiento de control

Es en base a lo que venimos de argumentar que con este tipo de pacientes consideramos conveniente una progresión del tratamiento en fases, dentro de las cuales un primer momento puede consistir en la exposición clara y detallada de en qué consiste la terapia  ya que al informarse qué es lo que se está haciendo, y adónde se tiende, se incrementa el sentimiento de control. Corre el riesgo de ser iatrogénico un encuadre terapéutico en el que no se explica nada, suponiéndose que el paciente tendrá que ir descubriendo cuáles son las reglas, los instrumentos de cambio, porque hasta que eso suceda la angustia se incrementará, entrándose en los círculos viciosos mencionados más arriba, especialmente la activación reverberante del circuito biológico de la angustia.

Sabemos de la oposición entre psicoanálisis y psicoeducación, y que lo que sigue merecerá reservas por parte de muchos psicoanalistas, pero lo que nos planteamos es un proceso terapéutico que vaya cubriendo objetivos por pasos graduales y que, en nuestra experiencia, no impide  para nada la  exploración de las fantasías profundas del paciente, de sus conflictos inconscientes o de la transferencia negativa.

En lo que constituye el nivel informativo, generalmente formando parte de la entrevista que inicia el tratamiento, se puede decir, por ejemplo, y es sólo una ilustración, totalmente esquemática, que obviamente no la enunciamos completamente, en una tirada, ni siquiera en estos términos exactos ni  en todos los casos -como veremos porqué-, pero que da una idea de cómo se puede intervenir: “Ese sentimiento de culpabilidad que acabamos de ver, o ese sentimiento de rabia que le hace pelearse y después le crea una sensación de angustia, lo iremos trabajando. Pero, al mismo tiempo, es útil saber que el otro nivel que vamos a trabajar es cómo reacciona Ud. ante la angustia, cómo la vive y  siente como algo peligroso,  e iremos examinado cómo llegó Ud. a creer que es  incapaz de tolerar la angustia, que ésta crecerá sin límites…que no tiene control sobre su mente….”.

Enfatizamos, en lo que vamos diciendo al paciente, que trataremos de averiguar porqué ante la angustia cree que se va a morir para ir adentrándole, desde el inicio, en el examen de sus creencias, de sus fantasías, para ir preparando el terreno que despierte su interés por el examen de su imaginario profundo. El problema con cualquier información que provee el terapeuta no es tanto la influencia del imaginario del paciente por parte del del analista sino si la forma de hacerlo impide que lo imaginario sea analizado en su determinación. Aquí resulta importante la diferencia clásica entre intervenciones “para-analíticas”, es decir, las que no son estrictamente analíticas pero que no obstaculizan el análisis, y las “antianalíticas”, las que van encaminando el proceso hacia un apartamiento progresivo de la auto-observación, de la exploración del inconsciente.

En algunos casos, se puede ofrecer al paciente la comprensión que se tiene de la psicopatología de la crisis de pánico, no sólo la universal, sino, de ser posible, algunos apuntes de qué puede haberla desencadenado en su caso. Se le puede decir que él/ella tiene, como todo el mundo, cosas que le angustian, que ya iremos analizando, situaciones interpersonales por ejemplo, que ante esos problemas se alarmó y se produjo de improviso un estado de angustia, que de acuerdo a lo que cuenta -se le vuelve a describir los síntomas que relató porque eso le permite al paciente sentir que se le ha escuchado, fortaleciendo el vínculo terapéutico-, tuvo taquicardia, dificultad respiratoria, sensación de cabeza vacía o liviana, sintió que no tenía fuerza, u hormigueos en los brazos o en las piernas, que tuvo sensación de opresión a nivel del tórax, etc.,  y que esas son reacciones absolutamente fisiológicas de alguien que se alarma, etc.

Queremos remarcar que la información que se provee  al paciente acerca de en qué consiste la crisis de pánico no la consideramos indispensable en todos los casos  ni que sea capaz de eliminar las causas profundas de aquéllas pero forma parte del clima de intercambios iniciales que con algunos pacientes resulta útil, aun sabiendo que la explicación racional es pobre competidora con respecto a las angustias inconscientes cuando éstas no se trabajan.

En caso que hayamos optado por la información más arriba consignada, preguntamos al paciente cómo va recibiendo lo que se le dice no tanto para ver si sigue la argumentación sino para hacerle participar desde el comienzo. Nos parece un error cualquier técnica que pasivise a un paciente con crisis de pánico, sea la técnica psicoanalítica de la regresión o una larga explicación que diga una verdad científica pero que coloque al paciente en una situación pasiva.

Lo que nos conduce al problema de la contención emocional. Se ha hablado mucho en psicoanálisis de ella, pero ¿qué es? ¿Acaso consiste, simplemente  en escuchar cálidamente, dejar hablar al paciente, o esos  son sólo alguno  de los componentes, y un otro componente, indispensable, deriva de transmitirle al paciente que el terapeuta sabe de qué se trata?

Tres niveles de trabajo sobre la angustia en la crisis de pánico

Si, como ya mencionamos, se examina sobre qué sector de los componentes de los trastornos de pánico trabaja cada corriente terapéutica diríamos que el cognitivismo-conductual lo hace básicamente sobre la reacción consciente ante la angustia; los farmacólogos, con los ansiolíticos y antidepresivos, se dirigen al nivel neurobiológico; los psicoanalistas trabajamos habitualmente sobre las fuentes inconscientes de la angustia. Pero, sólo un modelo que contemple la complejidad de factores en juego, nos permitirá no sólo aclarar en cada caso cuáles son las dimensiones relevantes sino establecer principios técnicos del tratamiento, momentos del mismo, y la conveniencia o no de combinar formas de intervención. Así, por ejemplo, en un paciente racionalizador, oposicionista por narcisismo, el momento que hemos denominamos informacional puede estar totalmente contraindicado, requiriendo, en cambio, un análisis, desde el inicio, de la transferencia negativa y la desconfianza. Igualmente, en ciertos paciente borderline con fuertes componentes hipocondríacos, el psicofármaco ve contrarrestado su posible beneficio por la reacción ante los efectos secundarios y fantasías de envenenamiento. En otros pacientes, con desregulación psicobiológica importante y con un marco del tratamiento de pocas sesiones (ej. 1 ó 2 por semanas) el psicofármaco como coadyuvante de la psicoterapia nos parece no sólo justificado sino indispensable en ciertos casos. En este sentido, la experiencia alerta sobre los riesgos de la omnipotencia del terapeuta, casi mágica, que le hace rechazar intervenciones terapéuticas útiles, omnipotencia defensiva impulsada por la angustia que significa reconocer las limitaciones que, obligadamente, sin excepciones,  tiene cualquier escuela de pertenencia.

Dos viñetas clínicas

La Profesora de Piano

(Con la finalidad de mantener el total anonimato de los pacientes se han deformado ciertos elementos, reemplazándolos por otros que, a nuestro entender, son equivalentes y no alteran la comprensión del caso. Cada viñeta, aunque presentada como caso individual, representa lo que se puede encontrar en muchos pacientes con tratornos de pánico, constituyendo, por tanto, subtipos).

Es un paciente, con crisis de pánico y agorafobia (opresión en la garganta y el pecho, dificultad respiratoria, palpitaciones, mareos sensación de cabeza vacía, hormigueos en los brazos, sentimiento de muerte inminente) y que presentaba fuertes fenómenos de erupción del proceso primario -sensaciones, tomadas como reales, de que su cara se deformaba-, de fantasías persecutorias que le hacían sentirse mirado por los demás, los que supuestamente detectarían en su cara o en sus gestos  que no estaba bien, que era anormal. También, momentos de despersonalización. Gran dificultad para decir que no a lo que le pedían o a lo que creeía que tenía que ofrecer a los demás. El padre era un hombre muy perturbado con conductas bizarras, con estallidos agresivos, con reacciones que siempre fueron imprevisible. El  paciente tuvo la experiencia reiterada que si se oponía a los caprichos del padre, éste perdía el control, de modo que en su inconsciente quedó grabado que cualquier confrontación era peligrosa. Además, se identificó con una madre aterrorizada y sometida al padre. En la transferencia conmigo se reactualizaban sus angustias: era sumiso, aceptando cualquier cosa, yo hablaba y él asentía. La idealización que hacía de mí dependía de una doble causa: por un lado, necesidad de creación de una figura omnipotente que le protegiera frente al terror a la desregulación psicobiológica; por el otro, para mantener reprimida la imagen de un analista persecutorio.

Sus ataques de pánico se pudieron entender como desencadenados por angustias persecutorias ante la gente con la cual debía interactuar, reedición imaginaria de un encuentro con un personaje agresivo, su padre. La primera crisis tuvo lugar cuando asumió una responsabilidad importante en el trabajo y debió  lidiar entre las exigencias de sus clientes y las de sus subordinados. La vida le hacía sentirse en peligro porque tendría que decir que no o imponer las decisiones que consideraba necesarias, pero como se veía incapaz de hacerlo, se llenaba de hostilidad, se peleaba dentro de él con infinidad de personajes y luego, por proyección, se sentía amenazado. La rabia se transformaba en síntomas corporales, en activación neurovegetativa. Se “ahogaba” en su propia ira que no reprimía -la captaba conscientemente- sino que lo que suprimía era su exteriorización, lo que afectaba a su narcisismo al representarse como cobarde. Lo cual incrementaba su agresividad, ahora contra sí mismo, por no ser el que le fijaba su ideal del yo, dando paso a continuos ataques de autodenigración.

Fue terapéuticamente eficaz  el poder ubicar estas problemáticas, las experiencias infantiles, sus fantasías conscientes e inconscientes, los mecanismos de defensa, las vicisitudes del vínculo transferencial. Pero se trató de algo más: junto al trabajo interpretativo me propuse un encuadre analítico orientado a la potenciación del sentimiento de potencia y control. Por eso, y dada su tendencia a la despersonalización, no le sugerí que se acostase en el diván y le induje a participar activamente. Por ejemplo, él relataba algo del padre y yo le preguntaba “¿y ese padre, esas reacciones, qué efectos pueden haber tenido en Vd?”. Traté de darle un papel activo, a pesar de  su tendencia a la regresión defensiva para evitar enfrentarme, con la finalidad de hacerle sentir que él sí disponía de recursos y que los podía emplear sin los riesgos que fantaseaba.

Además, “hablamos” -con esto quiero decir que el diálogo analítico no tomó la forma de “el paciente asocia, el analista interpreta” sino de una conversación en que los dos tratábamos de entender qué le pasaba-  largamente de su cuerpo, experienciado hipocondríacamente como débil -mensajes maternos-, y de las sensaciones corporales de la angustia, de cómo éstas lejos de indicar anormalidad eran consecuencia de la alarma en que vivía, de sus conflictos, efectos sobre un cuerpo normal de una mente asustada. Por tanto, nivel de trabajo de reestructuración cognitiva de la codificación que hacía de los síntomas corporales. Esto produjo un cambio importante de actitud: a pesar  que durante un tiempo persistieron los síntomas corporales que se desencadenaban ante diversas situaciones generadoras de angustia, o ante ciertas pesadillas, fue capaz , poco a poco,  de tolerarlos más. Empezó a vivirlos como no tan amenazantes. Indicador de que, aún sin la elaboración plena de los conflictos y condiciones traumáticas que generan angustia -lo que más arriba denominé fuentes de la angustia-, el trabajo con la reacción frente a la angustia, con su resignificación, contribuye a una evolución favorable.

Los cambios promovidos en sus fantasías por las interpretaciones y clarificaciones, junto a una mayor tolerancia a las manifestaciones somáticas de la angustia, fueron posibilitando conductas más asertivas en la realidad, con la disminución de  miedos y rabia, incremento de la confianza en sí mismo y creciente exposición a situaciones previamente temidas, exposición a las que, sin promover yo abiertamente -no las recomendaba-, sí estimulaba cuando él se las planteaba. A medida que fue pudiendo hacer lo que previamente era aterrorizante (discutir o hacer excursiones en coche a sitios alejados, por ejemplo), la representación de sí  como débil e impotente y, sobre todo, en peligro se fue modificando. Tuvo lugar  lo que he llamado “insight en la acción”: incorporación de un conocimiento inconsciente no como resultado de la reestructuración que el discurso verbal produce sino por la captación de una acción en la realidad en la que el sujeto actúa de determinada forma, asumiendo cierta posición en la relación con los otros y el mundo en general. Insigth inconsciente en la acción  que es la forma bajo la cual gran parte de las representaciones inconscientes sobre el self se van constituyendo a lo largo de la estructuración subjetiva de toda persona.

Con todo, se impone aquí la necesidad de evitar una generalización de este caso tipo a todos los  trastornos de pánico. Generalización que hemos encontrado con frecuencia en la literatura cuando se destacan la existencia de condiciones a las que se les atribuye ser  causa universal, privilegiándose, según los autores, ciertas temáticas subyacentes: sexualidad, angustia de separación, represión de la agresividad, timidez en la infancia, o trastorno narcisista con desvalorización, etc.

Para disipar esa tendencia a la propuesta de un prototipo de temática o de estructura de personalidad -por ejemplo, que se produzca en personalidades borderline o psicóticas exclusivamente- baste aportar someramente, sin abundar, el caso de un trastorno de pánico sin agorafobia que, a diferencia del presentado más arriba, se caracterizaba por omnipotencia, enorme confianza en sí mismo, agresividad manifiesta y justificada como respuesta legítima a las conductas supuestamente inapropiadas de los demás, junto a un excelente control de la realidad exterior que le permitieron al paciente llegar a ser alguien muy exitoso en su profesión y socialmente. Las crisis de pánico sobrevinieron después de la muerte de un familiar que se ahogó, y se desencadenaban cada vez que, omnipotentemente, emprendía experiencias de riesgo cuya peligrosidad negaba y que le hacían recaer en la identificación con la persona muerta. Identificación que había sido impulsada por el representarse interminablemente la muerte como causada por su culpa al no haber acompañado al ser querido. Culpa que  durante bastante tiempo ocupó su mente tratando de representarse qué es lo que podría haber experimentado el familiar durante el proceso de morir. Fantasear evocador de una escena en que la comunión con las sentimientos del familiar  le hizo sentirlos como propios, incorporándolos a la representación de sí: él era ahora el que podía morir.

En este paciente lo decisivo fue la elaboración de una situación traumática -la culpa por la muerte del ser querido- pero, con carácter más estructural y de fondo, la superación de  un narcisismo omnipotente que le hacía negar los peligros a los que su grandiosidad le llevaba. Sus notables recursos yoicos, tempranamente desarrollados al asumir responsabilidades de adulto, le permitían siempre salir adelante, pero al borde de lo imposible y de la generación de la intensa angustia que le había acompañado toda la vida. Angustia que se transformó en trastorno de pánico, concretándose en la representación de él muriéndose -crisis de ahogo y pánico-, una vez que el acontecimiento familiar traumático prestó el símbolo mnésico que le dio figuración.

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