SyP Sabado, 1 de Noviembre
9 abril, 2011 19:44 Imprimir

Suicidio: Urgencias en Psiquiatría (II parte)

Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 33 (Cáp. De urgencias en 8ª edición.)  Editorial Panamericana.

 

SIN DORMIR

Etiología:

Factores Sociológicos:

Teoría de Durkheim: dividió los suicidios en tres categorías sociales: egoístas, altruistas y anómicos. El suicidio egoísta se aplica a los que no están bien integrados en ningún grupo social. La falta de integración familiar explicaría por qué los solteros son más vulnerables al suicidio que los casados y por que las parejas con hijos constituyen el grupo más protegido. Las comunidades rurales tienen más integración social que las urbanas y, por tanto, menos suicidios.

El suicidio altruista se aplica a los que llegan al suicidio por la excesiva integración en un grupo, siendo el suicidio el resultado de la integración –por ejemplo, el soldado japonés que sacrifica su vida en combate-. El suicidio anómico se aplica a quienes tienen alterada su integración social y no pueden seguir las normas de conducta habituales. La anomia explica por qué un cambio drástico en su situación económica hace que la gente sea más vulnerable de lo que era antes. En la teoría de Durkheim también se considera anomia la inestabilidad social y la desintegración de los valores de la sociedad.

Factores Psicológicos:

Teoría de Freud: el suicidio representa la agresión dirigida hacia dentro, contra un objeto introyectado, cargado libidinalmente de forma ambivalente. Freud dudaba de que pudiera darse un suicidio sin el deseo previo, reprimido, de matar a otra persona.

Teoría de Menninger: concibió el suicidio como un homicidio invertido, causado por la cólera del paciente hacia otra persona. Este asesinato retroflejo se dirige hacia el interior o se usa como una excusa para el castigo. También describió un instinto de muerte auto-dirigido (el concepto de Thanatos de Freud) y tres componentes de hostilidad en el suicidio: el deseo de matar, el deseo de ser matado y el deseo de morir.

Teorías Recientes: los estudiosos del suicidio contemporáneos no están convencidos de que haya una psicodinámica específica o una estructura de personalidad que se asocie al suicidio. Creen que se puede aprender mucho sobre el funcionamiento psicodinámico de los pacientes suicidas a partir de sus fantasías sobre lo que ocurriría y cuales serian las consecuencias si se llegasen a suicidar. Tales fantasías suelen consistir en deseos de venganza, poder, control o castigo; expiación de la culpa, sacrificio, escapar o dormir; salvación, renacimiento, reunión con los muertos o una nueva vida.

Los pacientes deprimidos pueden tratar de suicidarse justo cuando parecía que se estaban recuperando de la depresión. Un intento de suicidio puede causar la desaparición de una depresión de larga duración, especialmente si satisface la necesidad de castigo del paciente. Asimismo, los pacientes suicidas pueden utilizar la preocupación por el suicidio como una vía de rechazo de la depresión intolerable y el sentimiento de desesperanza. De hecho, un estudio realizado por Aaron Beck muestra que la desesperanza es uno de los indicadores más precisos de riesgo suicida a largo plazo.

Factores Fisiológicos:

Los antecedentes familiares de suicidio están presentes con una frecuencia significativamente mayor en quienes han tratado de suicidarse que en los que nunca han hecho un intento.

Factores Neuroquímicos:

Déficit de serotonina. Los pacientes que emplearon métodos más violentos en su tentativa tenían un nivel más bajo en el liquido cefalorraquídeo que quienes lo hicieron de una forma menos violenta.

En algunos estudios con animales y seres humanos se he encontrado una asociación entre un déficit en el sistema serotonérgico central y el escaso control de los impulsos y algunos investigadores han asimilado el suicidio como un tipo de conducta impulsiva.

Autolesiones:

Los estudios muestran que un 4% de los pacientes ingresados en hospitales psiquiátricos se lesionan cortándose; la proporción mujer-hombre es casi de 3 a 1. Se estima que la incidencia de autolesiones en los pacientes psiquiátricos supera más de 50 veces a la de la población general.

Estos pacientes suelen estar en la segunda década de la vida y pueden estar solteros o casados. La mayoría se hace cortes con delicadeza, no bruscamente, generalmente en la intimidad, con una hoja de afeitar, un cuchillo, un cristal roto o un espejo. Las zonas que se hieren con más frecuencia son las muñecas, los brazos, los muslos y las piernas. La mayoría de estos sujetos dice no experimentar dolor y justifica su conducta como resultado de la ira hacia sí mismo o hacia los demás, el alivio de la tensión y el deseo de morir. La gran mayoría de estos pacientes tiene trastornos de personalidad y son significativamente más introvertidos, neuróticos y hostiles que el grupo control. Es frecuente que consuman alcohol en forma excesiva y que hayan realizado intentos de suicidio.

La automutilación se considera una conducta autodestructiva localizada, con manejo deficiente de los impulsos agresivos provocado por el deseo inconsciente de castigarse uno mismo o a un objeto introyectado. Algunos investigadores denominan pseudosuicidas a estos sujetos.

Predicción:

Los factores con más capacidad de predicción en relación con el riesgo de suicidio son:

  1. Edad (45 años o más)
  2. Alcoholismo
  3. Irritación, cólera, violencia
  4. Conducta suicida previa
  5. Varón
  6. Reacio a aceptar ayuda
  7. Mayor duración que lo habitual del episodio depresivo
  8. Ingreso psiquiátrico previo
  9. Perdida reciente o separación
  10. Depresión
  11. Perdida de la salud física
  12. Desempleado o jubilado
  13. Soltero, viudo o divorciado

Los médicos deberían explorar siempre la ideación suicida como parte de la evaluación del estado mental, especialmente si el paciente está deprimido. Se le debería preguntar directamente: ¿Piensa o ha pensando alguna vez en suicidarse?, ¿Quiere morirse? 8 de cada 10 personas que llegan a matarse avisan su intención. El 50% dice abiertamente que quiere morir. El que un paciente confiese un plan de acción es un signo especialmente peligroso, así como cuando ha amenazado con suicidarse y pasa a un estado de tranquilidad y menor inquietud.

Anamnesis, Signos y Síntomas del riesgo de suicidio:

  1. Tentativa previa o fantasías suicidas
  2. Ansiedad, depresión, agotamiento
  3. Disponibilidad de medios de suicidio
  4. Preocupación por el efecto del suicidio en los miembros de la familia
  5. Verbalización de la ideación suicida
  6. Preparación del testamento, resignación después de una depresión agitada
  7. Crisis vital reciente, como duelo o intervención quirúrgica inminente
  8. Historia familiar de suicidio
  9. Pesimismo o desesperanza persistentes

SI AL AMOR, NO A LA GUERRA

Tratamiento:

La mayoría de los suicidios de los pacientes psiquiátricos puede evitarse, como lo indica la evidencia de que la valoración inadecuada o el tratamiento incorrecto se asocian al suicidio.

Determinar si se hospitaliza al paciente con ideación suicida es la decisión clínica más importante. No todos estos pacientes requieren hospitalización; algunos pueden ser tratados ambulatoriamente. La ausencia de un apoyo social solido, los antecedentes de conducta impulsiva y un plan de suicidio estructurado son indicaciones de ingreso. Para decidir si es viable el tratamiento ambulatorio, los médicos deben emplear un abordaje directo, preguntando a los pacientes considerados como suicidas potenciales si acceden a pedir ayuda cuando lleguen a un punto crítico en el que no se sientan capaces de controlar sus impulsos suicidas.  Los pacientes que pueden llegar a este acuerdo con un medico se afirman en la creencia de que tienen fuerza suficiente para controlar tales impulsos y solicitar ayuda.

A cambio de este compromiso del paciente, los médicos deben ofrecer su disponibilidad 24 horas del día. El ingreso hospitalario urgente se indica en el caso de que el paciente con alto riesgo de suicidio no pueda hacer este compromiso y así debe aconsejar al paciente y a su familia. Sin embargo, si el paciente va a ser tratado ambulatoriamente, el terapeuta debería tomar los números de teléfono del domicilio y del trabajo del paciente por su hubiera una emergencia; a veces el paciente corta la comunicación inesperadamente durante una llamada a altas horas de la noche o da únicamente un nombre al contestador. Si el paciente rechaza la hospitalización, la familia debe hacerse responsable de acompañar al paciente las 24 horas del día.

Según Schneidman, el clínico cuenta con varias medidas preventivas para tratar con un posible suicida: disminuir su angustia modificando el entorno estresante del paciente con la colaboración de su cónyuge, jefe o un amigo; crear un apoyo real y ofrecer alternativas al suicidio.

Muchos psiquiatras creen que cualquier paciente que ha realizado un intento de suicidio, independientemente de su gravedad, debería ser hospitalizado. Aunque la mayoría de estos pacientes ingresa voluntariamente, el peligro para uno mismo es una de las escasas indicaciones inequívocas para la hospitalización involuntaria.

Aunque los pacientes considerados suicidas de forma aguda pueden tener un pronóstico  favorable, los suicidas crónicos son difíciles de tratar y agotan a quienes se hacen cargo de ellos. Si el paciente es firme en su propósito, ni la observación constante por enfermeras especiales, ni el aislamiento o la contención mecánica pueden evitar el suicidio.

Los pacientes que se están recuperando tras una depresión con ideación suicida tienen un riesgo especial. Cuando mejora la depresión, los pacientes se encuentran con más energía y pueden ejecutar sus planes de suicidio (suicidio paradójico). A veces, los pacientes deprimidos, con o sin tratamiento, se muestran repentinamente en paz consigo mismos, pues han tomado la decisión secreta de suicidarse. Los médicos deben sospechar de tal cambio clínico, que puede llevar a un intento de suicidio.

Consideraciones éticas y legales: los tribunales no exigen que no haya suicidios, sino la valoración periódica del riesgo de suicidio de los pacientes, la formulación de un plan de tratamiento con un alto nivel de seguridad y que los miembros del equipo lo cumplan.

Otras urgencias psiquiátricas:

Una urgencia psiquiátrica es cualquier alteración en los pensamientos, sentimientos o actos que requiere una intervención terapéutica inmediata. El número de pacientes en urgencias está aumentando por varias razones, como la incidencia creciente de la violencia, la mayor apreciación de los factores orgánicos en la etiopatogenia del trastorno mental y la incidencia de trastornos relacionados con el alcoholismo y el consumo de otras sustancias.

La Lujuria del Bonaerense y su Ceguera

Epidemiologia:

A los servicios de urgencias acuden alrededor de 20% pacientes suicidas y cerca del 10% son violentos. Los diagnósticos más frecuentes son  trastornos afectivos (trastornos depresivos y episodios maniacos), esquizofrenia y alcoholismo. Aproximadamente el 40% de todos los pacientes vistos en urgencias requieren ser hospitalizados.

Entrevista psiquiátrica de urgencia:

Estrategia general en la evaluación de los pacientes:

  1. Auto-protección:
  1. Saber lo más posible sobre los pacientes antes de encontrarse con ellos.
  2. Dejar los procedimientos de sujeción mecánica a quienes saben aplicarlos.
  3. Estar atento al riesgo de violencia inminente.
  4. Comprobar la seguridad del espacio circundante.
  5. Solicitar la presencia de otras personas durante la evaluación si es necesario.
  6. Tener a otras personas en las inmediaciones.
  7. Tratar de establecer una alianza con el paciente.
  8. Evitar autolesiones y suicidio.
  9. Evitar la heteroagresividad. Durante la evaluación comprobar con rapidez el riesgo de violencia del paciente.
  1. Prevenir los daños:
  1. Descartar trastornos cognoscitivos causados por enfermedad medica general.
  2. Descartar psicosis inminente.

El mayor error potencial en un servicio de urgencias psiquiátricas es pasar por alto una enfermedad física como causa de trastorno emocional. Traumatismos craneales, enfermedades medicas, abuso de sustancias (incluido el alcohol), enfermedades cerebrovasculares, trastornos metabólicos y fármacos pueden causar trastornos de conducta.

Violencia y conducta agresiva:

Los mejores factores predictivos de conducta potencialmente violenta son el consumo excesivo de alcohol, los antecedentes de actos violentos con arrestos o actividad delictiva y los abusos en la infancia. Los pacientes violentos suelen asustarse de sus propios impulsos hostiles, y buscan ayuda desesperadamente para prevenir la pérdida de control.

Valoración y predicción de la conducta violenta:

Signos de violencia inminente:

  1. Actos recientes de violencia, incluida la violencia contra propiedades.
  2. Amenazas verbales o físicas.
  3. Llevar armas u objetos que pueden ser usados como tales.
  4. Agitación psicomotriz progresiva.
  5. Intoxicación por alcohol u otras sustancias.
  6. Manifestaciones paranoides en pacientes psicóticos.
  7. Alucinaciones auditivas que conmina a la violencia.
  8. Enfermedades cerebrales, con lesiones globales o frontales.
  9. Excitación catatónica.
  10. Ciertos episodios maniacos.
  11. Ciertos episodios depresivos agitados.
  12. Trastornos de personalidad (rabia, violencia o descontrol de impulsos)

Valoración del riesgo de violencia:

Considerar la ideación violenta, deseo, intención, plan, disponibilidad de medios, desarrollo de plan, deseo de ayuda.

Considerar variables sociodemográficas: sexo (varón), edad (15 – 24), nivel socioeconómico (bajo), soporte social (escaso).

Considerar la historia del paciente: actos antisociales, descontrol de impulsos.

Considerar factores de estrés explícitos (por ejemplo, conflicto marital, pérdida real o simbólica)

 

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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

La ansiedad se diferencia de la depresión, la manía y los trastornos del pensamiento (las demandas más frecuentes) en que muchas enfermedades que pueden causar ansiedad son amenazadoras para la vida. Por ejemplo, en las personas mayores y en quienes han sufrido una perdida, puede interpretarse que tienen ideación depresiva o nihilista cuando, en realidad, la edad o el stress, los ha llevado a una enfermedad que amenaza su vida y se manifiesta con ansiedad y sensación de muerte inminente.

 

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