SyP Miercoles, 26 de Noviembre
8 abril, 2011 20:51 Imprimir

Bulimia Nerviosa

Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

Ansiedad, El peor Enemigo

Trastornos de la conducta alimentaria:

Bulimia Nerviosa

En el DSM-IV se describe la bulimia nerviosa como un trastorno consistente en atracones de comida (que a menudo se sigue de sentimientos de culpa, depresión y autodesprecio) y métodos compensatorios inapropiados para evitar la ganancia de peso. Los episodios recurrentes de bulimia nerviosa, que son más comunes que la anorexia nerviosa, se acompañan de sentimientos de estar fuera de control. Las conductas compensatorias recurrentes son tales como la purga (autoinducción del vómito, uso repetido de laxantes o diuréticos), ayuno o ejercicio excesivo, para prevenir la ganancia de peso.

Según los criterios diagnósticos para bulimia nerviosa en el DSM-IV, los atracones de comida y los métodos compensatorios deben aparecer al menos dos veces por semana durante tres meses. Además, estas personas se valoran a sí mismas en función, básicamente, de la forma de su cuerpo y su peso. El DSM-IV añade que la bulimia nerviosa no puede diagnosticarse si aparece únicamente durante episodios de anorexia nerviosa. El DSM-IV también enumera varios tipos de bulimia nerviosa. Los pacientes con el tipo purgativo del trastorno se provocan el vómito regularmente y abusan de laxantes y diuréticos. Los pacientes con el tipo no purgativo utilizan otras conductas inapropiadas para evitar el aumento de peso, como el ayuno o el ejercicio, pero no la purga.

Criterios para el diagnóstico de Bulimia Nerviosa (DSM-IV)

A. Presencia de atracones recurrentes. Un atracón se caracteriza por: (1) ingesta de alimento en un corto espacio de tiempo (p. ej., en un período de 2 horas) en cantidad superior a la que la mayoría de las personas ingerirían en un período de tiempo similar y en las mismas circunstancias. (2) sensación de pérdida de control sobre la ingesta del alimento (p. ej., sensación de no poder parar de comer o no poder controlar el tipo o la cantidad de comida que se está ingiriendo).

B. Conductas compensatorias inapropiadas, de manera repetida, con el fin de no ganar peso, como son provocación del vómito; uso excesivo de laxantes, diuréticos, enemas u otros fármacos; ayuno, y ejercicio excesivo.

C. Los atracones y las conductas compensatorias inapropiadas tienen lugar, como promedio, al menos dos veces a la semana durante un período de 3 meses.

D. La autoevaluación está exageradamente influida por el peso y la silueta corporales.

E. La alteración no aparece exclusivamente en el transcurso de la anorexia nerviosa.

Especificar tipo: Tipo purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo se provoca regularmente el vómito o usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso. Tipo no purgativo: durante el episodio de bulimia nerviosa, el individuo emplea otras conductas compensatorias inapropiadas, como el ayuno o el ejercicio intenso, pero no recurre regularmente a provocarse el vómito ni usa laxantes, diuréticos o enemas en exceso.

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Epidemiología:

La prevalencia de la bulimia nerviosa es mayor que la de la anorexia nerviosa. Se ha detectado en el 1 al 3% de las mujeres jóvenes. Como la anorexia nerviosa, la bulimia nerviosa es más frecuente entre mujeres que hombres, pero su inicio, sin embargo, suele ser más tardío en la adolescencia. Aunque la bulimia nerviosa se suele presentar en mujeres con un peso normal, a veces han tenido historia de obesidad.

Etiología:

Factores Biológicos: los niveles plasmáticos de endorfinas están elevados en algunos de los pacientes que vomitan, lo cual sugiere la posibilidad de que la sensación de bienestar experimentada por algunos de ellos tras el vómito pueda estar mediada por este incremento en los niveles de endorfinas.

Factores Sociales: los pacientes con bulimia nerviosa, al igual que aquellos con anorexia nerviosa, tienden a presentar muy buenos rendimientos y a responder a las presiones sociales en torno a la delgadez. Del mismo modo que los pacientes con anorexia, muchos pacientes bulímicos están deprimidos y tienen más familiares con depresión. Las familias de los pacientes con bulimia nerviosa son generalmente más distantes y conflictivas que las de los anoréxicos. Los pacientes bulímicos describen a sus padres como negligentes y rechazantes.

Factores Psicológicos: Los pacientes con bulimia nerviosa, como aquellos con anorexia nerviosa, tienen serias dificultades en su adolescencia, pero los pacientes bulímicos son más extrovertidos, irritables e impulsivos. La dependencia del alcohol, los hurtos en tiendas y la labilidad emocional se asocian a la bulimia nerviosa. Estos pacientes generalmente experimentan su descontrol con la comida de una forma más egodistónica que los anoréxicos, y por ello suelen buscar ayuda antes.

Los pacientes con bulimia nerviosa carecen del control del superyó y de la fuerza del yo que tienen los pacientes con anorexia. Sus dificultades para controlar los impulsos se manifiestan sobre todo por la dependencia de sustancias y las relaciones sexuales autodestructivas, además de los atracones y las purgas que son elementos característicos de este trastorno. Muchos pacientes bulímicos presentan historias de dificultades para separarse de sus cuidadores, como se pone de manifiesto por la ausencia de objetos transicionales durante los primeros años de su infancia. Algunos especialistas han observado que los pacientes con bulimia nerviosa utilizan sus propios cuerpos como objetos transicionales. La lucha por la separación de la figura materna queda representada por la ambivalencia frente a la comida; el alimento pasa a presentar el deseo de fusionarse con el cuidador y el vomito representa inconscientemente el deseo de separación.

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Diagnóstico y manifestaciones clínicas:

Según el DSM-IV, los sintomas característicos de la bulimia nerviosa son episodios recurrentes de atracones de comida; un sentimiento de pérdida de control sobre la comida durante el atracón; autoinducción del vómito, abuso de laxantes o diuréticos, ayuno o excesivo ejercicio para evitar el aumento de peso; y una persistente e indebida autoevaluación influenciada por la silueta corporal y el peso. El atracón precede habitualmente al vomito un año.

El vómito disminuye el dolor abdominal y el sentimiento de estar lleno y permite a los pacientes continuar comiendo sin miedo a ganar peso. La depresión suele seguir al episodio y ha sido llamada angustia post-atracón. Durante los atracones, los pacientes comen alimentos dulces, altos en calorías, y generalmente de textura suave, como dulces y bollería. Algunos prefieren comidas muy voluminosas sin importarles el sabor. Suelen comer rápido y a escondidas y, muchas veces, sin masticar.

La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa tienen un peso dentro de la normalidad, pero algunos pueden estar por encima o por debajo. Estos pacientes se preocupan por su figura corporal y su apariencia, por cómo les ven los demás y por su atractivo sexual. La mayoría se mantienen sexualmente activos, a diferencia de los pacientes anoréxicos que no están interesados en el sexo.

Los pacientes que sufren bulimia nerviosa de tipo purgativo pueden presentar un riesgo elevado de experimentar determinadas complicaciones médicas, por lo que pueden tener una evolución diferente de los que se dan atracones y luego hacen dieta y ejercicio.

La bulimia nerviosa aparece en personas con tasas elevadas de trastornos del ánimo y control de los impulsos. También se observa en aquellos con trastornos relacionados con sustancias y en una variedad de trastornos de personalidad. Los pacientes con bulimia nerviosa tienen además tasas elevadas de ansiedad, trastorno bipolar I, trastorno disociativo e historias de abuso sexual.

Al plantearse el diagnostico de una persona que presenta atracones recurrentes, la primera cuestión es si, de forma regular, compensa estos episodios de sobreingesta con conductas drásticas e inapropiadas. Si la respuesta es no, el diagnostico más probable es de trastorno por atracón, un diagnostico no oficial que está incluido en el apéndice del DSM-IV de diagnósticos que requieren mayor estudio. Si la respuesta es sí, como suele ser el caso, y la autoevaluación esta indebidamente influida por la figura y el peso del cuerpo, el diagnostico es de bulimia nerviosa.

Hambre

CIE-10:

Bulimia Nerviosa:

Para hacer el diagnóstico de  Bulimia Nerviosa han de estar presentes todas las alteraciones que se refieren a continuación, de manera que constituyen pautas diagnósticas estrictas:

A. Preocupación persistente por la comida, juntamente con un deseo intenso o un sentimiento de compulsión por comer, presentando episodios de polifagia durante los cuales consume grandes cantidades de comida en períodos cortos de tiempo.

B. El enfermo intenta contrarrestar la repercusión de los atracones en el peso mediante uno o más de los métodos siguientes: Vómitos autoprovocados, abuso de laxantes, períodos intercalados de ayuno, consumo de fármacos supresores del apetito o anorexígenos, extractos tiroideos o diuréticos. Si la bulimia se presenta en un enfermo diabético, pueden abandonar su tratamiento con insulina.

C. La psicopatología consiste en un miedo morboso a engordar y el enfermo/a se fija de forma estricta un dintel de peso muy inferior al que tenía antes de la enfermedad, o a su peso óptimo o sano. Con frecuencia existen antecedentes previos de anorexia nerviosa con un intervalo entre ambos trastornos de varios meses o años. Este episodio precoz puede manifestarse de forma florida o, por el contrario, adoptar una forma menor o larvada, con moderada pérdida de peso o una fase  transitoria de amenorrea.

Bulimia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que faltan una o más de las características principales de la bulimia nerviosa, pero por lo demás presentan un cuadro clínico bastante típico. Los enfermos con frecuencia tienen un peso normal o incluso superior al normal, pero presentan episodios repetidos de ingesta excesiva seguidos de vómitos o purgas. No son raros los síndromes parciales acompañados de síntomas depresivos (si estos síntomas satisfacen las pautas de un trastorno depresivo se ha de hacer un doble diagnóstico).

Hiperfagia en otras alteraciones psicológicas:

Se ha de codificar de acuerdo con este apartado la ingesta excesiva como  reacción a acontecimientos estresantes y que da lugar a obesidad.

Vómitos en otras alteraciones psicológicas:

Pueden presentarse vómitos repetidos en los trastornos disociativos, en la hipocondría y en el embarazo. Incluye: Vómitos psicógenos, hiperemesis gravídica psicógena.

Otros trastornos de la conducta alimentaria:

Incluye: Disminución psicógena del apetito (hiporexia), pica de origen orgánico en adultos.

Trastornos de la conducta alimentaria sin especificación

Trastornos de la conducta alimentaria en la infancia

Anorexia precoz severa en el lactante, mericismo o rumiación (a partir de 6-8 meses y suele acompañarse de intensa desnutrición). Hiperfagia, coprofagia,  potomanía.

Pica en la infancia

Ingesta  de substancias no nutrientes (tierra, yeso…).

Victimas de la Burla Facil

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

El diagnóstico de bulimia nerviosa no puede hacerse si las conductas de atracón y purga ocurren exclusivamente durante episodios de anorexia nerviosa. En tal caso, se diagnostica de anorexia nerviosa tipo compulsivo/purgativo.

Los clínicos deben asegurarse de que el paciente no tiene ningún trastorno neurológico.

Curso y Pronóstico:

En principio, parece tener un pronóstico mejor que la anorexia nerviosa. La bulimia nerviosa es un trastorno crónico con un curso oscilante.

Tratamiento:

Se basa en varios tipos de intervenciones, como la psicoterapia individual cognoscitiva-conductual, la terapia grupal, la terapia familiar y la farmacoterapia. Debido a la comorbilidad con trastornos del ánimo, trastornos de ansiedad y trastornos de personalidad, el clínico debe tener en cuenta estos diagnósticos adicionales a la hora de planificar el tratamiento.

La mayoría de los pacientes con bulimia nerviosa no complicada no requieren hospitalización. En general, estos pacientes no son tan reservados para sus sintomas como los anoréxicos. Por tanto, el tratamiento ambulatorio no suele ser tan difícil, si bien la psicoterapia es a menudo tormentosa y puede prolongarse mucho en el tiempo.

Psicoterapia:

Algunos estudios recomiendan utilizar la psicoterapia de orientación cognoscitiva-conductual para corregir determinadas conductas que rodean y conducen a los atracones de comida. Algunos programas de ayuda conllevan contratos conductuales y desensibilización de los pensamientos y sentimientos de estos pacientes justo antes de darse el atracón. Muchos pacientes con bulimia nerviosa, sin embargo, tienen psicopatología que excede a los atracones de comida; en estos casos, otros abordajes terapéuticos pueden ser útiles.

El tratamiento psicodinámico de los pacientes con bulimia nerviosa revela una tendencia a focalizarse en los mecanismos de defensa proyectivos e introyectivos. Del mismo modo que la escisión, los pacientes dividen la comida en dos categorías: la que es nutritiva y la que es poco saludable. La comida designada como nutritiva se puede ingerir y retener porque inconscientemente simboliza los objetos internos buenos. Pero la comida “basura” se asocia inconscientemente a los objetos internos malos y es, por eso, expelida mediante el vómito, con la fantasía inconsciente de que toda la destructividad, el odio y la maldad son evacuados. Gracias a esta fantasía de evacuación, los pacientes pueden sentirse temporalmente bien después de vomitar, pero el sentimiento asociado de “dentro todo es bueno” dura poco, ya que se basa en una combinación inestable de escisión y proyección.

 

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