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8 abril, 2011 14:57 Imprimir

Anorexia Nerviosa (II parte)

Kaplan, H.; Sadock, B. “Sinopsis de psiquiatría.  Ciencias de la conducta. Psiquiatría clínica” Cáp. 23. Editorial Panamericana.

 

Scary Bones (Cortesía de Ana y Mia)

Trastornos de la conducta alimentaria:

Anorexia Nerviosa:

CIE-10

Describe a la anorexia nerviosa como un trastorno caracterizado por la pérdida deliberada de peso, mantenida por el enfermo. Aunque las causas fundamentales siguen sin conocerse, hay cada vez mayor evidencia de que algunos factores socioculturales y biológicos contribuyen a su presentación, así como mecanismos psicológicos y una personalidad vulnerable.

Criterios diagnósticos de anorexia nerviosa según la CIE-10:

El diagnóstico de Anorexia Nerviosa se ha de realizar de forma estricta, porque es necesario que estén presentes todas las alteraciones siguientes:

A. Pérdida significativa de peso (IMC menor de 17,5) o falta de aumento de peso en los niños/as, que lleva a un peso corporal de al menos un 15% por debajo del peso normal esperado para la edad y la talla correspondiente.

B. La pérdida de peso es autoinducida mediante: 1. La evitación de alimentos “que engordan” y por uno o más de los siguientes síntomas: 2. Vómitos autoprovocados. 3. Purgas intestinales autoprovocadas.  4. Ejercicio excesivo y consumo de fármacos anorexígenos o diuréticos.

C. Distorsión específica de la imagen corporal psicológica, en forma de idea sobrevalorada e intrusa de miedo intenso y persistente a la obesidad, de tal forma que el enfermo se impone un límite de peso corporal.

D. Trastorno endocrino generalizado que afecta al eje hipotálamo-hipófisogonadal, que en las mujeres se manifiesta por amenorrea y en los hombres por una pérdida de interés por la sexualidad y de la potencia sexual.

E. Si el inicio es anterior a la pubertad, se retarda la secuencia de las manifestaciones de la pubertad, o incluso ésta se detiene (cesa el crecimiento: en las mujeres no se desarrollan las mamas y hay amenorrea primaria; en los varones persisten los genitales infantiles). Si se produce una recuperación, la pubertad suele completarse, pero la menarquía es tardía.

Anorexia nerviosa atípica:

Este término ha de utilizarse en aquellos casos en que falta una o más de las características principales de la anorexia nerviosa, como amenorrea o pérdida significativa de peso pero que, por lo demás, presentan un cuadro clínico bastante característico. También pueden incluirse aquí enfermedades que tienen todos los síntomas importantes de la anorexia nerviosa pero en grado leve. Este término no puede utilizarse para trastornos de la conducta alimentaria que se parecen a la anorexia nerviosa pero que son debidos a una etiología somática conocida.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

El diagnostico diferencial de la anorexia nerviosa se complica por la negación de los sintomas, el secretismo que existe alrededor de los rituales alimentarios tan raros, y la resistencia a buscar un tratamiento. Así, puede resultar difícil identificar los mecanismos que el paciente utiliza para perder peso y las rumiaciones acerca de su imagen corporal distorsionada.

El clínico debe asegurarse de que el paciente no padece ninguna enfermedad médica que pueda explicar la pérdida de peso. Tanto la pérdida de peso como el peculiar comportamiento alimentario y el vomito pueden aparecer en otros trastornos mentales. Los trastornos depresivos y la anorexia nerviosa tienen varias características comunes, como el ánimo deprimido, los episodios de llanto, las alteraciones del sueño, las rumiaciones obsesivas y en ocasiones, los pensamientos suicidas. Sin embargo, también tienen características que los distinguen. Generalmente, un paciente con depresión tiene disminución del apetito, mientras que uno con anorexia nerviosa conserva el apetito y pasa hambre. En contraste con la agitación depresiva, la hiperactividad de la anoréxica está perfectamente planeada y tiene una naturaleza ritual. La preocupación por las recetas de cocina, el contenido calórico de los alimentos y la preparación de platos muy elaborados es típica de los pacientes con anorexia y está ausente en los depresivos. Y por último, los pacientes con depresión no tienen un miedo intenso a la obesidad ni tampoco alteraciones de la imagen corporal.

Normalmente la pérdida de peso en los pacientes con trastorno por somatización no es tan grave, ni expresan un miedo tan intenso a volverse gordos. La amenorrea durante tres o más meses consecutivos es poco común en el trastorno por somatización. En raras ocasiones el paciente reúne criterios diagnósticos para ambos trastornos; en ese caso deben hacerse los dos diagnósticos.

En los pacientes esquizofrénicos, el delirio referido a la comida rara vez hace alusión al contenido calórico. Lo más frecuente es que crean que la comida esta envenenada. Los esquizofrénicos tienen hábitos alimentarios extravagantes, pero no cumplen los demás criterios de la anorexia nerviosa.

La anorexia nerviosa debe diferenciarse de la bulimia nerviosa, trastorno en el que se producen atracones, seguidos de depresión del ánimo, pensamientos auto despreciativos y a menudo vómitos autoinducidos, mientras que los pacientes mantienen su peso dentro de la normalidad. Los pacientes con bulimia nerviosa rara vez pierden el 15% de su peso, aunque ambas condiciones a menudo coexisten.

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Curso y Pronóstico:

El curso de la anorexia nerviosa varía enormemente. Un reciente estudio de revisión de los tipos de anorexia nerviosa señalaba que el tipo restrictivo parecía menos proclive a la remisión que el tipo compulsivo/purgativo. Las relaciones sociales a menudo son pobres, y suele observarse depresión. En general, el pronóstico no es bueno.

Los indicadores de pronóstico favorable son: que el paciente sea capaz de reconocer que pasa hambre, una menor negación e inmadurez, y una mayor autoestima.

Entre un 30% y un 50% de los pacientes con anorexia nerviosa presentan sintomas de bulimia nerviosa, que suele comenzar en el año y medio siguiente del inicio de la anorexia nerviosa. A veces, los sintomas bulímicos preceden a la anorexia nerviosa.

Tratamiento:

Se recomienda abordaje terapéutico global, que conlleve la hospitalización cuando sea necesaria, y terapia individual y familiar. Se deben considerar también las terapias del comportamiento, interpersonal y cognoscitiva y, en algunos casos, la medicación.

Hospitalización:

La primera consideración en el tratamiento de la anorexia nerviosa es restaurar el estado nutricional del paciente; la deshidratación, la inanición y los desequilibrios electrolíticos pueden conducir a un grave compromiso de la salud y, en ocasiones, a la muerte. La decisión de hospitalizar a un paciente se basa en su estado médico y en el grado de estructuración que se necesita para asegurar su cooperación. En general, los pacientes con un peso menor del 20% del que les corresponde para su altura, deberían ingresar en un hospital. Y en aquellos con un peso inferior al 30% del esperado requerirían ingreso psiquiátrico de 2 a 6 meses.

Los programas de hospitalización psiquiátrica para estos pacientes suelen combinar terapia conductual, psicoterapia individual, educación y terapia familiar, y, en algunos casos, medicaciones psicótropas.

Poner énfasis sobre los beneficios del tratamiento, como el alivio del insomnio y de los signos y sintomas de depresión, puede ayudar a persuadirles para que ingresen voluntariamente en el hospital. El apoyo y la confianza de los familiares en el equipo médico son esenciales cuando deben seguirse instrucciones muy estrictas.

El manejo de los pacientes con anorexia nerviosa durante la hospitalización debe llevarse a cabo siguiendo estas directrices: ser pesados cada día por la mañana después de vaciar la vejiga; controlar diariamente la ingesta de líquidos y su posterior evacuación; si se producen vómitos, deben hacerse inaccesibles los baños durante las dos horas siguientes a las comidas. No administrar laxantes, si aparece diarrea, hay que sospechar que el paciente este por su cuenta tomando laxantes. Una vez que son dados de alta en el hospital, los clínicos suelen preferir continuar una supervisión ambulatoria de los problemas que se identificaron en cada paciente y sus respectivas familias.

Psicoterapia:

Aunque clásicamente las terapias de orientación dinámica no han sido útiles en los estadios tempranos del tratamiento, especialmente cuando el paciente se encontraba emaciado, las psicoterapias de carácter introspectivo pueden ayudar a algunos pacientes una vez estabilizados.

Como los pacientes ven sus sintomas como el núcleo de su singularidad, los terapeutas deben evitar poner demasiado énfasis en intentar cambiar sus conductas alimentarias. La fase de apertura del proceso psicoterapéutico debe ir encaminada a construir la alianza terapéutica. Los psicoterapeutas deben ser flexibles, persistentes y firmes al enfrentarse a los deseos del paciente a boicotear cualquier esfuerzo por ayudarles.

La terapia familiar se utiliza para examinar las interacciones entre los miembros de la familia y la posible ganancia secundaria del trastorno para el paciente.

 

 

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