SyP Sabado, 28 de Marzo
1 marzo, 2011 21:47 Imprimir

Trastorno Narcisista: Perfil clínico y Psicodinámico

Fiorini, Héctor: “Perfil clínico y Psicodinámico del trastorno narcisista”, en Estructuras y Abordajes en Psicoterapias Psicoanalíticas, Buenos. Aires, Nueva Visión, 1998.

Apuntes del texto:

Saul Recomienda HUGIESS ULTRA (maxima absorción)

Las líneas tradicionales, de una psicopatología de las neurosis, de las psicosis y de las perversiones, han sido enriquecidas con estudios clínicos y psicodinámicos centrados en la indagación de formas de narcisismo patológico. Estas configuraciones han recibido, dada su diversidad, diferentes nombres: trastornos narcisistas de la personalidad, patologías de la identidad, del sí mismo (self), caracteres “como si”, personalidades infantiles, entre otros.

Desde luego, toda referencia a patología del narcisismo nos remitirá a una conceptualización freudiana, psicodinámica, tópica y estructural sobre génesis y organizaciones del narcisismo, espacios y limites yo / no yo, identificaciones, distribuciones de la libido narcisista y objetal, formaciones en un registro imaginario, entre otros aspectos básicos de su problemática.

Las diferentes formas clínicas del trastorno narcisista muestran una serie de rasgos en común, además de otros que son diferenciales. Es a un conjunto de rasgos comunes, a varias formas del narcisismo patológico que nosotros denominaremos “perfil clínico y psicodinámico” del trastorno.

Puestos a caracterizar estos trastornos nos ha dado la impresión de que los mismos tienden a configurar un síndrome, de modo que sus rasgos surgen interrelacionados, remiten unos a otros, tanto en el plano de la descripción clínica como en las hipótesis psicodinámicas que intentan dar cuenta de sus conexiones profundas.

Hablamos de trastorno narcisista cuando una persona presenta:

  1. Una problemática centrada en el sí mismo, una preocupación constante por definir su identidad la estima que esa imagen de si pueda merecer ante los otros significativos y ante sí mismo.
  2. Una constante preocupación puesta en el saldo, que en términos de identidad y estima de si, pueda resultar de toda interaccion con los otros.
  3. Una constante angustia centrada en la ubicación de esos resultados interacciónales con los otros, en términos de responder a un yo-ideal o al absoluto opuesto, el negativo del ideal.
  4. Alteraciones en la percepción y en la configuración de una imagen del propio cuerpo.
  5. Frecuentes temores hipocondriacos.
  6. Reiteración en la demanda de modos primarios de vínculos, caracterizados por una dependencia patológica.
  7. Ansiedades vinculadas con objetos sexuales parciales, pre-genitales, a menudo integrados en fantasías perversas (oralidad, anal retentivo, conductas expulsivas evacuativas) y consecuentes dificultades en el plano de la sexualidad genital adulta.
  8. Pensamiento confusional prevalente, correlativo de las modalidades de vinculo fusional infantil preservadas como predominantes hasta edades adultas.
  9. Estados depresivos frecuentes. Un fondo depresivo constante.
  10. Dificultades para el registro y la comprensión empática de las conductas y los motivos de los otros, lo cual acarrea perturbaciones en la esfera social.

Hacemos la salvedad de que nuestro perfil caracteriza a trastornos narcisistas de las etapas adultas. En la adolescencia muchos de estos rasgos pueden presentarse en relación a las crisis evolutivas y a las dificultades inherentes a configurar y remodelar una identidad, tareas esenciales para esta etapa vital.

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1. Problemática centrada en el sí mismo:

Desde la Antigüedad, el mito de Narciso destaco dos parámetros claves para comprender los fenómenos de orden narcisista: el sujeto dependiendo de imágenes de sí y del amor que esas imágenes merezcan. El trastorno narcisista instaurado en el déficit, pena lejos de aquel yo ideal, meta tan deseable como imposible, maravillosa e inaccesible, lo cual forma parte de su fondo depresivo.

Parámetros en los que quedan comprometidas las representaciones a las que el sujeto apela para identificarse como un “yo”, dotado de alguna consistencia, de cierta constancia, reconocible para si en alguna medida:

  1. Dificultades en la configuración de las imágenes de sí mismo: precariedad, carácter confusional de las mismas. El paciente no logra pensar en sí mismo con alguna aproximación, y lo expresa de modo manifiesto.
  2. Las imágenes de si son afectadas por una gran inestabilidad. Aquellas que precariamente esbozan una configuración son altamente vulnerables, puestas en cuestionamiento por cada confrontación con el juicio de los otros. La inestabilidad es la oscilación entre imágenes antagónicas, extremadamente polarizadas.
  3. Falta de un cierta coherencia entre las diferentes representaciones del sí mismo. La discordancia es extrema en los cuadros borderline, pero afecta a otras formas del narcisismo patológico.
  4. Inestabilidad y conflicto en la valoración de esas imágenes de si, lo que hace a la autoestima. La estima oscila entre juicios de perfección (atribuidos al Yo ideal, cargado de omnipotencia infantil) y juicios de denigración (categorías absolutas de condena por un superyó arcaico cargado del sadismo infantil).

Este conjunto de alteraciones coloca al individuo en constante zozobra, una inseguridad básica, ya que cada confrontación con el mundo lo pone en tela de juicio, no de modo relativo sino radical.

El individuo está expuesto, no tiene un “capital” acumulado de reconocimiento de sí que pueda referirse a una experiencia de lo ya vivido. Todo se apuesta de nuevo en el acontecer por vivir. Vivir es, entonces, riesgo, amenaza, fragilidad.

2. Preocupación por el saldo que en términos de identidad y estima de si pueda resultar de toda interaccion con los otros:

El sujeto del trastorno narcisista, así expuesto, vive lo amenazante de la interaccion, ya que toda conducta propia o ajena tiene el poder de otorgar o de negar una identidad. Dada una falta de referencias identificatorias estables (y esto es lo que merece llamarse con Balint, una “falta básica”), el individuo pasa, de registrar una conducta a establecer o a detectar como establece un otro, el juicio de valor sobre la misma.

El paciente aplica como natural la lógica que va de la conducta a un yo supuesto sustancial. Infiere la imagen de si por la conducta. El pasaje directo de la conducta (particular) a las representaciones de si (dotadas de una cualidad general) lleva a soslayar la consideración de muchas condiciones que hacen a lo singular del acontecer. No se analiza una situación, se cree que todo lo que había que encontrar era que defecto de esencia (el ser del sujeto) explica cada falla en logros esperados.

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3. Angustia centrada en la ubicación de esos resultados interacciónales con los otros, en términos de responder a un yo-ideal o al absoluto opuesto, el negativo del ideal:

Vemos aquí en acción los fenómenos disociativos que Melanie Klein atribuyo al psiquismo temprano. Este código valorativo supone que solo existen aquellos lugares llevados al límite. Niegan la existencia de grados en una escala. Clínicamente esta ausencia deja solo lugar para la euforia o la depresión.

La defensa caracterológica, frente a los riesgos de esa oscilación extrema, es la restricción del yo. Se evita pasar por el riesgo de esas valoraciones inexorables; limitando diversas aéreas de la relación con el mundo (puede ser el trabajo, el sexo, el encuentro de una vocación, la vida social, lo que encierre el peligro de instaurar el temible código valorativo de un área particular que pone en juego las identificaciones del sujeto).

Otra defensa caracterológica consiste en la identificación con lo que Kohut ha denominado “self grandioso” (modalidades maniacas, en unos casos variantes de las personalidades “como si”), identificación que tiende dinámicamente a mantener alejada la experiencia del negativo del ideal.

4. Alteraciones en la percepción y en la configuración de una imagen del propio cuerpo:

Las representaciones de esquema corporal resultan confusas, de límites borrosos. Hay fallas en el registro de partes del cuerpo. Confrontado el individuo a evocar su cuerpo, a dibujarlo o a mirarse en un espejo, surgen distorsiones en el registro de las formas, de los volúmenes, de rasgos propios de ese cuerpo. Se hacen en estos trastornos muy evidentes las diferencias entre “cuerpo real” y “cuerpo imaginario” (Sami-Ali).

5. Frecuentes temores hipocondriacos:

Esas fallas de esquema corporal se acompañan de acentuadas ansiedades hipocondriacas. La fragilidad de las representaciones de si se extiende a una fantasía de fragilidad del “cuerpo real”.

Ante sintomas menores, el paciente es presa de grandes miedos: a morir, a padecer enfermedades graves, miedos invasores, muchas veces sin nombre, angustias sin objeto, experiencias agudas de fragilidad.

A diferencia de una patología psiquiátrica hipocondriaca, aquí se trata de temores mas confusos, erráticos, carentes de precisión, a menudo favorecidos por la presencia de somatizaciones de la ansiedad.

Existe una proyección de la superficie corporal a una especie de espacio exterior al sujeto, rige aun para las sensaciones propioceptivas. Cito a un paciente: “El dolor no está en mi cuerpo, antes bien yo estoy en el dolor”.

El trastorno narcisista presenta una problemática múltiple en sus referencias al cuerpo: déficits de la configuración, déficits de apropiación-interiorización, y toda clase de incertidumbres a partir de estos déficits.

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6. Reiteración en la demanda de modos primarios de vínculos, caracterizados por una dependencia patológica:

El trastorno narcisista mantiene algún equilibrio de su lábil sistema de representaciones mediante vínculos soportativos, fusionales, en condiciones de dependencia patológica, con figuras capaces de cumplir una función parental. Tal función parental queda investida con poderes de sostén y continencia estructurante, poderes en los que es proyectada una ilusión de protección omnipotente (“imago parental idealizada” en terminología de Kohut). Este rol parental del otro parece demandado a cumplir funciones de “espejo”. La función de la mirada del otro, dadora de imagen para el sujeto, fue destacada en los estudios  de Sartre.

El trastorno narcisista es resultado de perturbaciones de esa función de espejo familiar, interferido en la capacidad de interiorizar imágenes de si coherentes y aceptables. El trastorno narcisista, por aquellos déficits, queda fijado al momento de exterioridad, aquel en que el otro, omnipotente en la función de espejo, detenta toda imagen del sujeto. De allí la inexorable dependencia, se va al otro a buscar el sí mismo.

Esta función “espejo”, función dadora de imagen, mantenida en el desarrollo mas allá de las etapas en que es imprescindible como formadora del “yo” del niño, da lugar a intensas ansiedades confusionales (desde el vinculo fusional la identidad de uno queda localizada enteramente en las conductas del otro, depende de todo ese acontecer subjetivo propio del mundo fantasmático del otro) y a ansiedades persecutorias (el otro está dotado de un enorme poder, es temido, pero también desafiado y atacado en el interior del vinculo fusional, las fricciones, las acusaciones mutuas, el constante estar pendiente de las mínimas reacciones del otro, respondiendo a las mismas con máxima sensibilidad, son clínicamente los motivos de consulta mas frecuentes, el tema hilo conductor de muchas sesiones). Ansiedades depresivas también ya sea por amenaza o alejamientos del vínculo fusional soportativo, ya por las imágenes denigradas, condenatorias que resultan de la función de espejo jugada en el interior del conflicto vincular.

Esta relación de dependencia patológica supone un constante borramiento de los límites entre el yo y el no yo. El trastorno narcisista gira en la confusión de esos límites. Gran parte del proceso terapéutico necesariamente pasara por la interpretación, la discriminación y el registro de la necesidad y posibilidad de operar el trazado, en cada experiencia vincular, del límite entre esos espacios yo – no yo.

Freud llamo la atención sobre esa operación típica del narcisismo, consistente en atribuir lo placentero al espacio del yo y evacuar proyectivamente lo displacentero adjudicándolo al espacio no-yo. El mantenimiento de tal economía psíquica supone un trabajo constante, un control sobre el sí mismo y sobre sus objetos que a menudo toma modalidades obsesivas, control siempre amenazado y cuando quebrantado, generador de confusión y persecución.

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7. Ansiedades vinculadas con objetos sexuales parciales, pre-genitales, a menudo integrados en fantasías perversas y consecuentes dificultades en el plano de la sexualidad genital adulta.

El objeto es fijado, queda instalado en un plano de oralidad o analidad, manifestándose en modalidades estables de conducta. En lo oral, el otro de la dependencia patológica está destinado a proveer suministros. Una ansiedad constante en el trastorno narcisista, fuente de conflicto y de agresividad permanentes, es referida a lo que el otro hace faltar, lo frustrante del otro (“No me da…”).

En el nivel anal el objeto es evacuador (“me trae todos sus problemas…”) o bien, en otros momentos, debe ser el otro el contenedor de la expulsión anal: (“al final estalle…”).

Las demandas orales y las fantasías de expulsión anal introducen siempre en el vinculo erótico componentes persecutorios, de frustración, culpa, amenaza de perdida, resentimientos.

La restricción de la experiencia genital es otra modalidad de conducta protectora para la fragilidad del self narcisista. Winnicott ha explicado así la función de esta defensa: “Solo cuando alguien ha logrado constituir un self es que la satisfacción pulsional deja de convertirse en un factor de desintegración o alcanza un significado mas allá de lo estrictamente fisiológico.”

La diferencia con una caracterología asentada en el orden de las neurosis estriba en que las manifestaciones neuróticas son en el trastorno narcisista, proteiformes, diversas, inestables, varían con frecuencia según vicisitudes del acontecer individual y grupal; reflejan, de modo más directo que las neurosis (en las que las formaciones del inconsciente actúan como mediatizadoras) las emergencias de ansiedades propias de cada situación con sus crisis.

La estructura de la conducta es en el trastorno narcisista, de predominio pre-edipico: el conflicto es diádico, la problemática nuclear no es la del falo-castración y sus fantasmas, sino la de la existencia de un sí mismo o su disolución ya en la dependencia fusional, ya en su quiebra. No es el yo perdiendo partes valoradas de si sino que está en juego la pérdida del yo.

La fusión no es un estado estable, sino un estado deseado estático, como un cierto ideal, inestable, siempre amenazado, lo cual supone una constante inversión de esfuerzo para recrearlo en el nivel de ilusión y en las interaccion que permitan darle sustento.

Separarse de las propias percepciones: el sujeto desea no ver, no saber. Facto dinámico de importancia en el mantenimiento de vínculos y pensamientos de tipo confusional. Factor también importante, con función defensiva, que se erige como resistencia activa a avanzar en un saber que resulte de la indagación psicoanalítica.

8. Pensamiento confusional prevalente, correlativo de las modalidades de vinculo fusional infantil preservadas como predominantes hasta edades adultas:

El paciente necesita mantener la ilusión de fusión con el objeto: necesita entonces no discriminar, no hacer nada, relativo a los vínculos primarios, con carácter de separable o sustituible.

Tenemos que considerar en todo su alcance esta dificultad para sostener ya la percepción. En los comienzos de una psicoterapia el paciente habla de ansiedades y de conflictos con seres a los que no percibe. Detenerse en la percepción, registrar su vaguedad, sus fragmentaciones, es una parte esencial a trabajar, ineludible. Toda propuesta interpretativa, que abstrae, relaciona, organiza conjuntos, tiene que considerar las dificultades cognitivo-afectivas que presenta el paciente al cual está destinada.

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9. Depresiones

El fondo depresivo expresa un estado sufriente que pena por la falta de un sí mismo. Depresión que resulta de la experiencia de fragilidad, de vacío, de búsqueda fallida, insistente e infructuosa.

Cada situación de amenaza o de pérdida del vínculo sostenedor primario especular es fuente de reacciones de ansiedad y depresión.

NOTA: (Recordar la hipótesis freudiana de la referencia corporal en la vivencia de aniquilamiento del sí mismo, dado que en la génesis del sí mismo, el yo es primero corporal)

10. Dificultades en el registro empático de sí y de los otros

Empatía supone poder salir de la perspectiva del sí mismo, abandonar momentáneamente su vigilancia, para captar todo desde otra perspectiva. Esto resulta muy difícil. Si preguntamos al paciente por los motivos que otro pudo tener para la conducta que comenta y le ha afectado su primera respuesta es “no sé, ni me interesa”. Este trastorno de la empatía es generador de múltiples dificultades en los vínculos.

El rasgo de carácter no es solo lo aparente, manifiesto, de un latente psicodinamismo. Además es un existente, nudo en red, mensaje inserto en matrices grupales y en cuanto constituido como habito de conducta un existente con el cual el psiquismo tiene a la vez que enfrentarse, tomar posición. Es también creador de condiciones para su abordaje técnico.

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    Las alucinaciones psicomotrices verbales pueden ser verbales sin ser auditivas, sin ser audibles tampoco. A veces el enfermo escucha voces, pero de adentro del cuerpo, no de afuera, en una suerte de “emancipación del lenguaje interior”. Por otra parte, las alucinaciones auditivas pueden serlo pero como en eco de la actividad del pensamiento…. [SEGUIR LEYENDO]

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    Keegan, E.: “Escritos de psicoterapia cognitiva”. Parte III  (Terapia cognitiva de los trastornos mentales). Eudeba, año 2007, Buenos Aires. Resumen:   Abordaje Cognitivo del Trastorno límite de la personalidad: La terapia dialéctica-conductual: Este abordaje fue desarrollado por Marsha Linehan. Se define como una intervención de tipo conductual de última generación, y, en tanto tal, se trata de una intervención multidimensional que enfatiza la utilización de los principios del cambio humano más que la aplicación de un tratamiento estructurado universal. Se … [SEGUIR LEYENDO]